甲氨蝶呤聯合米非司酮對60例異位妊娠患者再次妊娠的影響

鐘小燕+黃英+陳君玉+席予凡

摘 要 目的：探討甲氨蝶呤聯合米非司酮對異位妊娠患者再次妊娠的影響。方法：選取異位妊娠患者120例隨機分成觀察組和對照組各60例。觀察組予以甲氨蝶呤聯合米非司酮治療，對照組則單純以甲氨蝶呤治療，隨訪1年。比較兩組患者再次宮內妊娠率、治療總成功率、血HCG值轉陰時間、包塊消失時間、陰道出血時間及不良反應發生情況。結果：觀察組患者的再次宮內妊娠率、治療總成功率和輸卵管通暢率明顯高于對照組（P<0.05）。觀察組血HCG值轉陰時間、包塊消失時間、陰道出血時間均較對照組短（P<0.05）。兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義。結論：甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠患者可顯著提高患者的再次宮內妊娠率，縮短患者療程和恢復時間，提高患者治療成功率。

關鍵詞 甲氨蝶呤 米非司酮 異位妊娠 再次妊娠

中圖分類號：R979.22； R714.22 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）21-0017-03

Effect of methotrexate combined with mifepristone in the treatment of the re-pregnancy of 60 cases of patients with ectopic pregnancy*

ZHONG Xiaoyan**， HUANG Ying， CHEN Junyu， XI Yufan（The First Maternity and Child Care Hospital of Huizhou City， Huizhou 516000， China）

ABSTRACT Objective： To discuss the effect of methotrexate combined with mifepristone in the treatment of the repregnancy of patients with ectopic pregnancy. Methods： One hundred and twenty cases of the patients were randomly divided into an observation group and a control group with 60 cases each. The observation group was treated with methotrexate combined with mifepristone， while the control group with only methotrexate. Both groups were followed-up for 1 year. The re-pregnancy rate， total success rate of treatment， clearance time of blood HCG value， packet- disappeared time， vaginal bleeding time and adverse reactions were compared. Results： The re-pregnancy rate， the total success rate of treatment and the tubal patency rate were significantly higher in the observation group than in the control group （P<0.05）. The clearance time of blood HCG value， packet-disappeared time， vaginal bleeding time were shorter in the observation group than in the control group. The comparison of the incidence of adverse reaction between the two groups showed no statistical significance. Conclusion： Methotrexate combined with mifepristone can significantly increase the re-pregnancy rate and the success rate of treatment and shorten the duration of treatment and recovery.

KEY WORDS methotrexate； mifepristone； ectopic pregnancy； re-pregnancy

受精卵在子宮體腔外著床稱為異位妊娠、宮外孕，其中以輸卵管妊娠多見，占95%左右[1]。原因多為輸卵管管腔或周圍發生炎癥，引起管腔狹窄，阻礙受精卵的正常運行，使受精卵在輸卵管內停留著床發育，最終導致輸卵管妊娠流產或破裂[2]。宮外孕是妊娠最容易導致婦女死亡的主要原因之一， 近年來，隨著醫學的發展，宮外孕的治療除手術外，保守治療也因其創傷小而漸漸受到重視[3-4]。本文通過研究探討甲氨蝶呤聯合米非司酮對異位妊娠患者再次妊娠的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月—2016年1月我院收治的異位妊娠患者120例。所有患者均經我院臨床診斷為異位妊娠，且患者自愿接受保守治療。納入標準：患者同時滿足以下條件：①無藥物治療的禁忌證；②輸卵管妊娠未發生破裂；③妊娠囊直徑≤4 cm；④血b-HCG<2 000 mIU/L。排除標準：①生命體征不穩定；②異位妊娠破裂；③妊娠囊直徑≥4 cm或≥3.5 cm伴胎心搏動；④排除嚴重的腎病及心腦血管疾病患者；⑤有明顯的藥物治療禁忌證或不耐受者；⑥對本研究不同意者。本研究得到本院醫學倫理委員會批準且所有患者均已簽署知情同意書。

將所有患者隨機分成觀察組和對照組各60例。觀察組：年齡22～36歲，平均年齡（29.54±3.11）歲。對照組60例，年齡21～37歲，平均年齡（29.63±2.96）歲。兩組患者在年齡等基本資料差異比較無統計學意義（P>0.05），一般資料具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者治療期間需絕對臥床靜養。對照組采用肌肉注射甲氨蝶呤（廣東嶺南制藥有限公司，國藥準字H20054692）單次注射劑量按體表面積50 mg/m2計算，治療第4日和第7日測血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin，HCG），觀察組則在對照組的基礎上從第1日開始加服米非司酮片（廣州朗圣藥業有限公司，國藥準字H20113480），25 mg/次，2次/d，兩組第1療程均為7 d。若治療后4～7 d血HCG下降<15%則該患者重復劑量治療，然后每周重復測血清HCG，直至血HCG降至5 IU/L。治療期間，應用B超和血HCG進行嚴密監護，并注意患者的病情變化及藥物毒副反應。若用藥后1 d血HCG下降并連續3次陰性，腹痛緩解或消失，陰道流血減少或停止為顯效。若病情無改善，甚至發生急性腹痛或輸卵管破裂癥狀，則立即進行手術治療。對治療成功的患者提供相應的飲食及康復指導，并提醒患者半年、1年、2年定期復查。

1.3 檢測方法

由同一組護理護士記錄兩組患者的血HCG值轉陰時間、包塊消失時間、陰道出血時間、不良反應發生情況，以及隨訪期間的患者再次妊娠情況。

1.4 評價方法

治療成功標準：①血b-HCG水平降至正常或接近正常；②超聲檢查提示盆腔包塊縮小或消失；③妊娠囊縮小或消失；④陰道出血及腹痛癥狀緩解或消失。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件，計數、計量資料比較分別采用χ2和t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再次妊娠情況比較

120例患者中，有107例有再次生育需求的患者，觀察組54例，對照組53例。比較兩組患者的再次妊娠情況，觀察組宮內妊娠率明顯高于對照組（P<0.05）。兩組患者再次異位妊娠和繼發性不孕比率比較差異無統計學意義（表1）。

2.2 兩組患者血HCG值轉陰時間、包塊消失時間、陰道出血時間比較

與對照組相比，觀察組血HCG值轉陰時間，包塊消失時間，陰道出血時間均較短，差異比較具有統計學意義（表2）。

2.3 兩組患者治療總成功率，不良反應發生率比較

與對照組相比，觀察組患者治療總成功率和輸卵管通暢率較高，差異比較具有統計學意義（P<0.05）。兩組不良反應發生比較差異無統計學意義（表3）。

3 討論

近20年來世界各地宮外孕的發病率不斷升高，美國異位妊娠的發生率增加了6倍，英國增加了4倍[5]。而在我國，由于性觀念的開放、性疾病的傳播以及各種侵入性診療手段的推廣導致不孕不育的發病率不斷上升，約占育齡婦女中的10%[6-7]。雖然隨著診斷手段的進步，各種檢測手段如腹腔鏡等的推廣提高了早期宮外孕的診斷率，相應的治療手段也有了改進，然而其依然無法提高治療成功率的同時保留患者的再生育能力，對有妊娠需求婦女的短期再次妊娠影響較惡劣[8]。

傳統的輸卵管切除術不僅產生嚴重創傷，而且術后宮內孕率也不高，而保留輸卵管僅做輸卵管開窗的保守手術同樣無法避免局部創傷，加重粘連，增加不孕癥發病率[9]。因而通過注射或服用藥物采用保守治療早期異位妊娠逐漸受到重視，它不僅可使患者避免手術帶來的痛苦及術后并發癥，同時最大限度保全了患者的生育功能[10]。甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤葉酸類似物，可與二氫葉酸還原酶結合并抑制其作用，抑制四氫葉酸的形成，從而干擾RNA和DNA的合成。它能夠抑制滋養細胞增生，破壞絨毛，從而使胚胎停止發育壞死脫落，最終吸收，對宮外孕再次妊娠無毒副作用，對流產率或胎兒畸形率以及其他腫瘤的發生率也無影響，安全性較好[11]。米非司酮是一種可競爭性與內源性孕酮結合的強抗孕激素，它通過孕酮拮抗效應和作用于前列腺素降低黃體生成素水平，使妊娠黃體發生萎縮造成胚胎生長增殖停滯繼而發生變性壞死[12]。本文通過研究探討甲氨蝶呤聯合米非司酮對異位妊娠患者再次妊娠的影響，效果顯著，二者聯合使用時患者的短期再次宮內妊娠情況和治療的成功率，輸卵管通暢率明顯優于單獨使用甲氨蝶呤的患者，提示甲氨蝶呤聯合米非司酮藥效顯著，保證患者治療成功的同時對輸卵管的傷害較輕，可提高患者的輸卵管通暢率和短期再次宮內妊娠率，提高患者的再生育能力。這與劉云婷等[13]研究甲氨蝶呤聯合米非司酮對婦女的再次宮內妊娠情況無差異的結果稍有不同，這可能與樣本數以及隨訪時間等因素有關系。同時患者血HCG值轉陰時間、包塊消失時間、陰道出血時間均較短，提示甲氨蝶呤聯合米非司酮結束患者異位妊娠起效時間短，能避免了手術創傷，縮短患者恢復的時間，提高治療的效果。通常情況來說，異位妊娠對患者的身體心理均造成嚴重影響，藥物使用過程中會出現不同程度的不良反應。本文中二者聯合使用不良反應的發生率與單獨使用甲氨蝶呤患者的比較差異無統計學意義，實際使用中部分患者出現惡心等不良反應，經對癥處理后均無大礙，提示二者并不會增加患者的不良反應，安全性能佳。

綜上所述，甲氨蝶呤聯合米非司酮治療異位妊娠患者可顯著提高患者的再次宮內妊娠率，縮短患者療程和恢復時間，提高患者治療成功率，治療效果顯著。

參考文獻

[1] Berry J， Davey M， Hon MS， et al. A 5-year experience of the changing management of ectopic pregnancy[J]. J Obstet Gynaecol， 2016， 36（5）： 631-634.

[2] Weiss A， Beck-Fruchter R， Golan J， et al. Ectopic pregnancy risk factors for ART patients undergoing the GnRH antagonist protocol： a retrospective study[J]. Reprod Biol Endocrinol， 2016， 14： 12.doi： 10.1186/s12958-016-0146-0.

[3] 楊紅英， 曾凡清， 吳南順， 等. 米非司酮聯合甲氨蝶呤治療宮外孕54例[J]. 中國藥業， 2013， 22（5）： 91-92.

[4] 爾曉璐， 杜潔. 米非司酮聯合甲氨蝶呤保守治療宮外孕的臨床研究[J]. 河北醫學， 2014， 20（2）： 313-315.

[5] 高迎巧. 中西藥物保守治療異位妊娠的研究進展[J]. 求醫問藥（下半月刊）， 2013， 11（10）： 337-338.

[6] 劉瑾， 方光光， 余志英， 等. 休克型異位妊娠術式選擇的影響因素探討[J]. 中國內鏡雜志， 2014， 20（7）： 692-695.

[7] 李秀玲. 輸卵管妊娠發病的影響因素研究[J]. 中國婦幼保健， 2016， 31（3）： 562-564.

[8] 林炳欽， 張澤玫， 鐘紅珠， 等. 經陰道超聲結合腹部加壓法診斷極早期宮外孕的臨床價值[J]. 中國超聲醫學雜志， 2013， 29（5）： 443-445.

[9] 邱淑琴. 經陰道彩色超聲觀察甲氨蝶呤聯合米非司酮治療宮外孕60例[J]. 中國藥業， 2013， 22（9）： 77-78.

[10] 丁芳. 宮外孕中醫湯劑加減治療62例宮外孕的臨床療效觀察[J]. 內蒙古中醫藥， 2015， 34（12）： 7-8.

[11] 褚樹枝， 燕紀林. 米非司酮聯合甲氨蝶呤治療不同血b-HCG濃度宮外孕的臨床研究[J]. 中國臨床醫生， 2013， 41（11）： 55-57.

[12] 崔莉娜， 楊麗萍. 聯合運用米非司酮與甲氨蝶呤治療宮外孕效果分析[J]. 中國實用醫藥， 2013， 8（32）： 177-178.

[13] 劉云婷， 褚樹枝. 甲氨蝶呤聯合米非司酮治療早期異位妊娠的有效性及其對生育力的影響[J]. 海南醫學， 2015， 26（3）： 430-431.