術前未預置雙J管一期輸尿管軟鏡碎石治療上尿路結石的療效觀察

楊登科，王俊，胡偉，焦湘，張銳，郭大勇，閆俊領，王文浩，李新偉，張紹輝，高喆，陳云路

（解放軍第990醫院 泌尿外科，河南 駐馬店 463000）

隨著腔道內鏡技術的發展，逆行經尿道輸尿管軟鏡碎石在治療上尿路結石方面取得了良好的效果，因其具有高效、安全、創傷小和恢復快等特點，目前已成為治療直徑2 cm以下的腎結石和硬鏡難以處理的上段輸尿管結石的主要手段之一。輸尿管軟鏡在進鏡過程中需要輸尿管擴張鞘支撐和保護輸尿管。所以，術前一般會預先留置雙J管擴張輸尿管，以利于擴張鞘的插入、輸尿管軟鏡順利的進入和碎石。但是，有些患者在預留雙J管期間會出現尿路刺激征、腰腹部脹痛不適、血尿，甚至泌尿系感染等情況。而輸尿管軟鏡在術前要不要預留雙J管，目前國內外尚沒有統一的標準。有研究[1]報道，術前常規留置雙J管可提高軟鏡鞘置入成功率，但并不能明顯提高碎石成功率。本研究選取296例在本院住院治療的上尿路結石患者作為研究對象，旨在探討術前不預留雙J管一期行輸尿管軟鏡碎石術的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年4月－2017年6月在本院住院治療的上尿路結石患者共296例。其中，男165例，女131例，年齡25～75歲，平均（53.43±10.26）歲，左側結石139例，右側結石157例，腎結石163例，輸尿管上段結石133例。將患者隨機分成兩組，每組148例，觀察組患者術前不預留雙J管，完善檢查無禁忌證者直接一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術。對照組術前局麻下患側置入雙J管，放置一周后行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術。兩組患者均知情同意并簽字，本研究已經我院倫理委員會批準。術前所有患者均行泌尿系彩超、腹部平片、腎盂輸尿管三維成像CT和靜脈尿路造影（intraudio videoenous urography，IVU）等檢查，明確診斷為腎結石或者輸尿管上段結石，同時行血、尿常規、尿細菌培養、凝血功能、肝腎功能和免疫項等實驗室檢查。納入標準：①單顆結石最大直徑＜2 cm；②符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2014版）》[2]中輸尿管軟鏡治療適應證的尿路結石；③合并輕、中度腎積水的上尿路結石患者。排除標準：①符合指南[2]中所列的禁忌證，包括：不能控制的全身出血性疾病或者凝血功能障礙，嚴重心、肺功能不全，未控制的泌尿系感染，嚴重尿道狹窄，嚴重髖關節畸形，截石位困難者；②檢查結果提示輸尿管狹窄、扭曲，有導致輸尿管狹窄的手術病史；③有患側的輸尿管手術史、體外碎石術后排石史、輸尿管狹窄史或者既往留置過輸尿管支架管的情況[3]；④雙側上尿路結石都需要手術處理；⑤孤立腎伴腎功能不全或者移植腎的病例。兩組患者的臨床資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術方法

1.2.1 儀器設備日本Olympus公司的電子輸尿管軟鏡。上海瑞柯恩激光公司65 W鈥激光，200μm直射光纖。Wolf（8.0/9.5F）輸尿管硬鏡。美國波科輸尿管擴張鞘（擴張鞘男性長45 cm，女性長30 cm，直徑F12/14）。0.035英寸COOK鎳鈦合金超滑泥鰍導絲及套石籃。萊凱雙J管（F5、F6、F7）。

表1 兩組患者術前臨床資料比較Table 1 Comparison of the preoperative clinical data between the two groups

1.2.2 手術方式兩組患者均由同一高年資的副主任以上醫師行經尿道輸尿管軟鏡碎石取石術。所有患者術前1 d使用廣譜抗生素，若尿急、尿痛癥狀嚴重或尿白細胞＞150個/HP可于入院時開始使用抗生素，所有患者術前各項檢查指標均正常[4]。觀察組采用靜脈吸入全身麻醉的方式，麻醉成功后，取截石位，經尿道直視下置入輸尿管硬鏡，找到患側輸尿管開口；置入輸尿管導管，在其引導下進鏡至輸尿管上端結石處或者腎盂輸尿管交接部，通過硬鏡進入鎳鈦合金泥鰍導絲，保證導絲頭端到達輸尿管結石部位或者進入腎盂后，退出輸尿管硬鏡；沿導絲置入輸尿管軟鏡通道鞘，退出鞘芯和導絲，然后，在保持鏡體頭端伸直的情況下，沿通道鞘置入輸尿管軟鏡，進入后尋找輸尿管上段或者腎盂、腎臟各盞的結石；將200μm鈥激光光纖置入輸尿管軟鏡的通道內，設置能量，采用蠶食法從結石邊緣依次將結石碎成泥沙樣或者小碎石塊，聯合套石籃將大塊結石取出。檢查所有視野未發現明顯大塊結石殘留后置入導絲，退出輸尿管軟鏡；退軟鏡過程中檢查輸尿管有無黏膜撕脫、撕裂或穿孔等，沿導絲置入F6或F7雙J管及留置F16尿管。若輸尿管硬鏡進鏡時發現輸尿管狹窄或扭曲，以及輸尿管軟鏡鏡鞘進入困難時，不必強行進入，沿導絲置入F6雙J管，1周后行輸尿管軟鏡碎石治療。對照組術前第1周在門診局麻下應用輸尿管硬鏡于患側輸尿管留置F5或F6雙J管，1周后住院行輸尿管軟鏡碎石，手術方法同上所述。術后尿管留置2 d，抗生素應用3 d。術后1個月復查腹部平片或泌尿系彩超，若未見殘石或直徑＜4 mm視為結石清除干凈，對于直徑≥6 mm的殘余結石，可給予體外沖擊波碎石或者再次軟鏡治療。

1.3 觀察指標

觀察患者一次置鞘的成功率、術中結石的碎石效率、退鏡過程中輸尿管損傷及術后并發癥發生情況。觀察術后1個月內的發熱發生率、術后1個月結石排凈率（腹部平片或泌尿系彩超未見結石殘留或者殘留結石直徑＜4 mm）。統計手術時間（開始碎石至碎石結束所用時間）、住院時間、治療費用（對照組包括門診置管的費用）、雙J管留置期間引起的相關并發癥，主要包括：肉眼血尿、膀胱刺激征和腰部脹痛不適等發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后結果比較

觀察組一次置鞘成功率為89.19%（132/148），共有16例不能一次性成功放置軟鏡擴張鞘。其中，13例給予留置雙J管1周，另3例因膀胱壁段輸尿管狹窄給予留置2周，二期均成功置鞘并行輸尿管軟鏡碎石治療。對照組有5例因輸尿管狹窄未一次性成功置入軟鏡鞘，一次置鞘成功率為96.62%（143/148）。兩組軟鏡鞘一次置入成功率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組和對照組平均手術時間分別為（65.62±11.09）和（70.76±12.59）min；住院時間分別為（6.08±1.69）和（6.69±1.72）d，兩組手術時間和住院時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。觀察組總的治療費用是（20 161.02±579.52）元，對照組是（21 340.16±732.64）元，兩組之間比較,差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組術后1個月結石清除率是89.87%（133/148），對照組是93.92%（139/148），兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組并發癥發生情況比較

碎石成功后，退出輸尿管軟鏡及擴張鞘，觀察輸尿管有無損傷，發現觀察組有2例發生輸尿管黏膜撕裂，未發現輸尿管穿孔、黏膜撕脫的情況。給予輸尿管黏膜撕裂的患者術后留置雙J管2.5個月，輸尿管鏡復查見輸尿管愈合良好，拔除雙J管后隨訪6.0個月，均未出現輸尿管狹窄。對照組均未出現輸尿管損傷及其他并發癥。對照組患者術前預留置雙J管1周，在留置雙J管期間，出現雙J管相關并發癥21例（肉眼血尿4例，膀胱刺激征10例，腰部酸脹不適7例）。術后兩組患者均留置雙J管1個月，留置期間觀察組出現雙J管相關并發癥42例，發生率為28.38%，對照組出現雙J管相關并發癥33例，發生率為22.30%，兩組患者并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1個月內出現發熱患者觀察組14例，對照組17例，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后半年，兩組患者均未出現膿毒血癥、感染性休克、腎絞痛、輸尿管石街和輸尿管狹窄等并發癥。見表3。

表2 兩組患者術中及術后臨床資料比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative clinical data between the two groups

表3 兩組患者并發癥發生情況比較 例Table 3 Comparison of the complications between the two groups n

3 討論

泌尿系結石是泌尿系統常見的疾病之一，在泌尿外科住院患者中占首位。歐美國家流行病學資料顯示，5.00%～10.00%的患者一生中至少發生一次泌尿系結石，我國泌尿系結石發病率為1.00%～5.00%，南方高達5.00%～10.00%。近些年來，我國泌尿系結石的發病率也有增加的趨勢[2]。隨著患者數量的增加，治療結石的技術也在不斷的改進，輸尿管軟鏡的應用，使得上尿路結石的治療更加微創和高效，是治療2 cm以下腎結石及輸尿管上段結石較理想的選擇。最初輸尿管軟鏡并不用于治療腎結石，主要是上尿路疾病的一種輔助檢查方法[5]。但隨著激光技術在醫學中的應用和推廣，輸尿管軟鏡聯合激光碎石逐漸成為處理上尿路結石的重要手段。

輸尿管軟鏡具有可彎曲的特性，其在碎石前需要置入輸尿管通道鞘，目的是支撐擴張輸尿管，保證輸尿管軟鏡能夠反復順利進入輸尿管及腎盂內，減少對輸尿管壁的損傷，有助于術中灌注液的引流，保證術野的清晰，方便手術的順利進行，以及減少術后并發癥的發生[6]。因此，為了增加進鞘和進鏡成功率，往往術前給予預置雙J管。TRAXER等[7]通過評估軟鏡碎石治療中使用軟鏡鞘的安全性，結果發現輸尿管損傷的占46.50%，其中輸尿管肌層撕裂的發生率達13.30%，而術前預留雙J管可使輸尿管損傷的風險降低7倍。AMBANI等[8]回顧性分析指出，軟鏡碎石術前留置雙J管能夠增加軟鏡置鏡成功率，對合并輸尿管狹窄的患者特別有效。2016年楊煒青等[3]采用隨機對照試驗分析了預留雙J管對軟鏡碎石療效的影響，結果提示，術前預留雙J管1周，可提高一次置鞘成功率，并減少輸尿管損傷等并發癥的發生。但是，關于輸尿管軟鏡碎石術前常規預留雙J管的必要性目前仍是爭議的焦點之一，國內外尚缺乏統一的指南[9]。2016年AUA指南并不推薦術前常規預置雙J管，證據水平為B級，因為術前留置雙J管雖可以提高凈石率，但是并不能抵消它帶來的手術費用增加以及生活質量降低的副作用，雙J管預留期間許多患者還會出現不同程度的并發癥，包括肉眼血尿、膀胱刺激征等，甚至個別患者會出現發熱[6，10]。

本院泌尿外科已開展軟鏡技術數年，隨著技術的成熟，筆者發現，術前有過排石病史的患者可以直接行輸尿管軟鏡碎石術。因此，本研究將術前是否留置雙J管對軟鏡碎石的療效進行了分析和評估。本研究中，觀察組中軟鏡鞘一次性放置成功率為89.19%，對照組放置成功率為96.62%，表明術前預留置雙J管可以提高置鞘成功率，這與相關的研究[3，11]結果一致。但筆者進一步對結石清除率進行分析，發現兩組患者的結石清除率無明顯差異。由此可見，術前留置雙J管能增加軟鏡置鏡成功率，但并不一定增加結石清除率。多個研究[11-12]已表明，腎結石的碎石成功率及清石率與結石的大小、位置和數目等相關，腎下盞的結石清除率明顯低于上中盞結石，差異有統計學意義。目前，關于雙J管預留能否增加術后結石清除率尚存在爭議。有研究[13]表明，預留雙J管對軟鏡碎石的清石率并沒有太大的影響，也有研究[14]表明，預留雙J管可增加清除率。因此，仍需要后續更多相關的研究進一步分析和論證。

術前留置雙J管能否降低手術相關并發癥的發生率，目前也有爭議[6]。在本研究中，僅發現觀察組有2例患者出現了輸尿管黏膜撕裂，術后隨訪6個月未見輸尿管狹窄發生；兩組患者術后均未出現尿膿毒血癥、感染性休克等嚴重并發癥。說明術前雙J管留置與否對手術相關并發癥的出現影響不大。ASSIMOS等[15]一項前瞻性研究指出，術前預置雙J管可以提高無石率及降低術中并發癥，但取出雙J管也會增加手術時間。本研究結果也表明，對照組手術時間略高于觀察組，盡管無統計學差異，仍說明取管會一定程度上增加手術總體時間。另外，筆者在研究中還發現，留置雙J管期間，因管對腎臟黏膜、輸尿管壁和膀胱壁的摩擦刺激，也會引起患者出現不同程度的肉眼血尿、膀胱刺激征和腰部酸脹等并發癥，盡管這些情況不會造成大的影響，但是仍增加了患者的不適。由于預置雙J管需要患者支付一定的費用。所以，在治療費用上對照組明顯高于觀察組，差異有統計學意義。為了減少患者經濟負擔，筆者采用局麻下經輸尿管鏡置入雙J管，大多數患者仍能感受到輸尿管鏡進入泌尿腔隙帶來的疼痛，特別是男性患者，尿道較長，如果患者情緒緊張，術者操作難度及患者疼痛程度必然增加。全麻的情況下雖然無痛苦，但是費用較高，增加了農村患者的經濟負擔。而術前免置雙J管在減少醫療成本、減輕患者經濟負擔和適當減少患者置管帶來的身體不適方面，具有重要的臨床意義，也符合現在所提倡的人文醫療。

隨著輸尿管軟鏡技術的發展，新研發的軟鏡越來越細，特別是電子輸尿管軟鏡具有更細的直徑。所以，只要具備一定的輸尿管軟鏡操作技術，還是可以在術前免留置雙J管的情況下直接置鞘軟鏡碎石。當然，并不是所有的患者均可以直接行軟鏡碎石，術前的準備和對患者的準確評估也顯得很重要。結合筆者經驗，總結了以下幾點：①術前應行腎盂輸尿管三維CT或IVU評估患者的輸尿管情況，如果提示輸尿管有狹窄還是選擇術前置管，這樣可以提高鏡鞘置入成功率；②術前提示有輸尿管狹窄或者直接放置軟鏡鞘失敗的，可以預留雙J管，可以獲得良好的擴張效果，并減少術后帶管引起的不適癥狀，減輕患者的痛苦[16]；③在軟鏡鞘置入過程中，應在導絲引導下進鞘，進鞘困難時不能勉強，以免增加輸尿管的損傷；④剛開展軟鏡的科室盡量選擇單發的非復雜性結石，直徑最好在2 cm以內，有輕度或者無腎積水的患者，以減少手術時間及操作難度，增加碎石成功率；⑤碎石過程中盡量用激光把結石粉末化，有利于術后結石的排出，從而減少殘石率。