急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者的QT離散度與室性心律失常的關系

姚潤偉　覃占勢　鄧星雷

【摘要】 目的探討在急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者QT離散度（QTd）與室性心律失常的關系。方法人組100例急性出血性腦卒中合并心律失常，且被診斷為腦心綜合征的患者，其中室性心律失常組50例、非室性心律失常組50例。比較2組12導聯同步心電圖測量的QTd及心率校正后的QTd（ QTcd）。結果與非室性心律失常組相比，室性心律失常組的QTd及QTcd均顯著增加（P均<0.05）。結論在急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者中，室性心律失常者的QTd及QTcd明顯增加，QTd和QTcd可作為預測患者發生室性心律失常的參考指標。

【關鍵詞】 急性出血性腦卒中;腦心綜合征;室性心律失常;QT離散度

QT離散度（QTd）定義為在同步記錄的12導聯體表心電圖中，最長的QT間期與最短的QT間期的差值。既往研究表明，包括室性心動過速、心室顫動在內的多種心律失常疾病常伴有QTd的變化，因而QTd具有較為重要的臨床意義[1]。同時，由于QTd計算簡易，數值容易獲得，故許多學者在臨床研究中，將QTd作為研究對象，分析其與特定心律失常、AMI等心血管疾病間的關系[2-3]。然而，臨床實踐發現，并非所有QT間期延長都預示嚴重心律失常，并且QT間期本身常受到多種因素的影響，比如年齡、性別等因素都可以影響QTd的測量值。

另一方面，腦心綜合征是指既往無心臟病史的患者在出現急性腦部疾病之后發生的心臟功能損害。目前關于腦心綜合征的機制研究還不夠充分，其具體機制關聯還未明確。既往有研究對腦心綜合征與QTd的關系進行分析和探討，但其中許多為觀察性研究，存在局限。因此，本研究擬前瞻性觀察急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者的QTd與室性心律失常的關系，為急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者的綜合治療提供依據。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年8月至2018年7月在我院腦外科及ICU收住人院的急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者共100例進行回顧性分析，將研究對象按照是否存在室性心律失常分為非室性心律失常組和室性心律失常組，2組各納入患者50例。

納入標準：①年齡50 - 65歲;②結合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結果，確診為急性出血性腦卒中。

排除標準：①患者存在影響QTd的先天性或后天性疾病;②患者存在可影響QTd的藥物使用史;③患者有器質性心臟疾病史或心律失常病史;④心臟彩超提示嚴重瓣膜病或LVEF≤45%，存在室壁瘤、心內分流等情況;⑤心肌酶≥2倍正常上限。

二、研究方法

使用130/13電腦心電圖儀（型號MAC5500），同步記錄12導聯心電圖。測量各導聯QT間期，T波終點判斷的方法為：①T波下降支最陡峭處的切線與基線的相交點;②當T波下降支較直時，取T波回到基線的那一點;③存在明顯U波時，取T波與U波之間的谷底;④當U波與T波部分融合時，作T波下降支的延長線取延長線與基線的交點;⑤各導聯均測量3個心動周期，之后取其平均值，計算公式為：QTd=QTmax-QTmin。同時，為校正心率對QTd數值的影響，計算心率校正后的QTd（ QTcd）值，即先計算QTc=QT/（ RR） 1/2，QTcd=QTcmax-QTcmin。

三、統計學處理

采用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗;計數資料以例（%）表示，比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

室性心律失常組男33例（ 66%）、女17例（ 34%），年齡（57.5±7.2）歲;非室性心律失常組男28例（56%）、女22例（ 44%），年齡（55.6±7.5）歲。2組患者的年齡、性別比較差異均無統計學意義（P均> 0.05）。

二、室性心律失常組和非室性心律失常組QTd和QTcd比較

與非室性心律失常組相比，室性心律失常組患者的QTd和QTcd均顯著增加（P均<0.05），見表1。

討論

急性出血性腦卒中是一種常見病和多發病，易發于老年人群，一旦發病，其預后往往不佳，致殘率和致死率都較高，因此，急性出血性腦卒中的一、二、三級預防都顯得非常重要。其中，第三級預防對改善患者預后、減輕并發癥有著重要的作用。而對于急性出血性腦卒中合并腦心綜合征的患者，由于嚴重心律失常是腦心綜合征的嚴重并發癥，因此，對嚴重心律失常的預測和診療是此類疾病第三級預防的重要內容，對改善患者預后有重要的臨床意義。

急性出血性腦卒中患者合并腦心綜合征時，常伴有相應的心電圖改變，從患者心電圖報告可以觀察到心室肌的復極過程發生異常，出現ST段和T波的形態改變[4-6]。所以，觀察急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者心電圖的動態變化情況，對于臨床診療過程有較好的參考價值[7]]。QTd與心室肌復極過程相關，因此，QTd可作為監測指標判斷患者疾病的發展情況，預測腦心綜合征的發生，從而利于臨床治療。

截至目前，腦心綜合征的發病機制并不清楚，可能與神經、體液、細胞因子、炎性介質、以及神經肽等多種功能因素有關，如：①腦部損傷導致大腦對心臟的調整功能減弱，導致了心臟損害;②腦部損傷激活了交感一腎上腺髓質系統的興奮性，導致心臟損害;③腎上腺素含量增多，使得心肌自律性增加，導致異位起搏;④血漿內皮素升高，使得心臟發生損傷。嚴重心律失常是造成腦心綜合征患者猝死的重要原因，因此，有必要探討預測嚴重失常的，且容易獲得的觀察指標，而QTd便是這樣一個指標。

本研究結果顯示，急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者中，室性心律失常組患者的QTd顯著高于非室性心律失常組患者。這說明，患者QTd越大，可能越容易發生室性心律失常，并導致嚴重的臨床后果[8-9]。而QTd增加，往往反映各導聯心肌復極狀況不均勻。其中，QT最大值一般出現在病變區域相應導聯，而QT最小值一般存在于非病變區域心肌[1O]。可能的機制為心室肌損傷導致動作電位幅度、間期以及靜息膜電位發生變化，使得心肌復極化延緩，QT值增大。根據臨床實踐經驗，一般認為正常QTd應小于50 ms;而在急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者中，對于發生室性心律失常的預測數值，一般以QTd大于60 ms為標準。對于腦心綜合征患者，及時的臨床干預不僅能縮短腦心綜合征的持續時間，而且能改善患者預后[11-13]。

綜上所述，心電圖檢查對于確定急性出血性腦卒中合并腦心綜合征患者是否發生嚴重心律失常有著較高的臨床價值，而QTd、QTcd可作為預測室性心律失常發生的一種簡便可靠的指標。

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