京都胃炎分類在白光胃鏡下直接判斷幽門螺桿菌感染中的應用價值

諶黃威　倫偉健　熊婷　梁曉燕　黃鶴　賈柳萍

【摘要】 目的應用京都胃炎分類，通過肉眼觀察白光胃鏡下的胃黏膜形態，評價其直接判斷幽門螺桿菌感染（ Hp）的應用價值。方法納入同時進行白光胃鏡和13C/14C尿素呼氣試驗的患者584例，采用京都胃炎分類的診斷標準，以普通白光胃鏡直接觀察胃黏膜形態，根據形態特點判斷是否存在Hp感染，并與呼氣試驗對比。結果白光胃鏡下，彌漫性發紅、點狀發紅、黏膜腫脹多見于Hp感染者，而胃體和胃角可見集合細靜脈的規則排列、陳舊性出血斑、胃底腺息肉常見于Hp未感染者。以符合彌漫性發紅、點狀發紅和黏膜腫脹至少三種之一的胃黏膜改變作為胃鏡下判斷Hp感染的標準，與呼氣試驗比較，白光模式的受試者工作特征曲線的曲線下面積為0.783，靈敏度為77.44%，特異度為79.31%，陽性預測值為75.74%，陰性預測值為80.83%，總體符合率為78.46%。結論在白光胃鏡觀察胃黏膜形態時，應用京都胃炎分類，對直接判斷Hp感染具有一定的輔助價值。

【關鍵詞】 京都胃炎分類;白光胃鏡;直接判斷;幽門螺桿菌

幽門螺桿菌（Hp）感染是全球最常見的慢性胃炎病因，幾乎所有的Hp感染都存在慢性胃炎，且由于Hp與胃癌的密切相關性，WHO已將Hp列為一類致癌物[1]。既往胃鏡下判斷Hp感染的研究多集中在圖像增強內鏡方面，如放大內鏡、窄帶成像技術、內鏡智能分光比色技術、聯動成像內鏡（ LCI）、共聚焦內鏡等，但這些方法需要額外增加設備投入和人員專業培訓，臨床上不太可能對每位被檢者都使用這類設備，容易造成漏診，因此需要一種實用性強的、可在普通白光胃鏡下肉眼直接判斷Hp感染的方法[2-6]。目前國內對于白光胃鏡下直接判斷Hp感染已有相關報道，但判斷方法多根據個人經驗和零星的文獻報道，缺乏全面系統、統一規范的診斷標準，結論可靠度不高[7]。《京都胃炎分類》的發布填補了這一空白，該分類規范系統地介紹了Hp感染時白光胃鏡下的胃黏膜表現，但是否適合于我國臨床工作尚未見報道[8]。因此，本研究通過應用京都胃炎分類，分析各種白光胃鏡下的胃黏膜形態改變，旨在評價京都胃炎分類在我國Hp相關性胃炎人群中的診斷價值。

對象與方法

一、研究對象

收集2018年7月至10月于南方醫科大學附屬南海醫院行胃鏡檢查并同時行13C/14C尿素呼氣試驗的患者作為研究對象，排除標準：①檢查前4周內接受PPI、H2受體拮抗劑、抗生素和（或）鉍劑治療者;②嚴重心肺肝腎及其他重癥不適合行胃鏡檢查者;③不能配合胃鏡及呼氣試驗檢查者;④上消化道及臨近部位手術者;⑤胃部惡性腫瘤患者;⑥孕婦及哺乳期婦女[9]。所有病例均簽署胃鏡檢查及參與試驗同意書。

二、研究檢測方法

全部病例由2名經驗豐富（工作超過5年，胃鏡操作例數超過5 000例）的消化內鏡醫師進行內鏡下肉眼觀察，所用內鏡為奧林巴斯290系統及奧林巴斯290胃鏡。所有胃鏡圖片均為作者從本院內鏡系統工作站收集。

1.Hp感染的白光胃鏡下肉眼判斷方法

根據《京都胃炎分類》標準，胃鏡下支持Hp感染的胃黏膜形態改變包括：彌漫性發紅，點狀發紅，黏膜腫脹，皺襞腫大蛇行，白色混濁黏液，雞皮樣，增生性息肉，黃色瘤，萎縮，腸化。胃鏡下不支持Hp感染的胃黏膜形態表現包括：胃體下部和胃角可見集合細靜脈的規則排列（RAC），陳舊性出血斑，胃底腺息肉，多發白色扁平隆起，脊狀發紅，隆起性糜爛[8]。

2.Hp感染的診斷標準

將13C/14C尿素呼氣試驗作為Hp感染的診斷標準，對全部病例進行呼氣試驗檢查，由核醫學科出具檢測報告，儀器和配套材料為13C/14C Hp檢測儀及呼氣卡（廣東深圳市中核海得威生物科技有限公司，型號HCBT-01/安徽養和醫療器械設備有限公司，型號YH04）。試驗結果陽性者判斷為Hp感染，試驗結果陰性者判斷為Hp未感染。

三、統計學處理

使用SPSS 22.0進行統計分析，計量資料采用x±s表示，計數資料采用百分比表示，組間比較采用x2檢驗或Fisher確切概率法，計算所有胃黏膜形態改變的優勢比（OR值），繪制所有胃黏膜形態改變的受試者工作特征曲線（ ROC），并計算曲線下面積（ AUC）、符合率、靈敏度、特異度、陽性預測值（ PPV）、陰性預測值（NPV）。P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、研究對象基本特征

本研究共納入584例研究對象，其中男271例、女313例，年齡（ 49.82±3.59）歲;行13C/14C尿素呼氣試驗，發現266例陽性，Hp感染率為45.55%。

二、白光胃鏡下肉眼觀察直接判斷有無Hp感染

白光胃鏡下Hp感染和未感染的胃黏膜改變特點見圖1、表1。考慮支持Hp感染的胃黏膜改變中，彌漫性發紅、點狀發紅、黏膜腫脹、皺襞腫大蛇行、白色渾濁黏液在Hp感染者與未感染者的胃鏡下表現存在差別，差異均有統計學意義（P均<0.05）;同時，雞皮樣改變、增生性息肉、黃色瘤、萎縮、腸化在Hp感染者與未感染者的胃鏡下表現中未發現有統計學意義（P均>0.05）。所有考慮支持Hp感染的胃黏膜改變的OR值均大于1，其中，以彌漫性發紅、點狀發紅、黏膜腫脹、皺襞腫大蛇行的OR值最高，均大于5。

考慮不支持Hp感染的胃黏膜改變中，RAC清晰可見、陳舊性出血斑、胃底腺息肉在Hp感染者與未感染者的胃鏡下表現存在差別，差異有統計學意義（P均< 0.05）;同時，多發性白色扁平隆起、脊狀發紅、隆起性糜爛在Hp感染者與未感染者的胃鏡下表現中未發現有統計學意義（P均>0.05）。所有考慮不支持Hp感染的胃黏膜改變的OR值均小于1，其中以RAC清晰可見的OR值最低（OR= 0.125，95% CI 0.067 - 0.235）。

三、白光胃鏡下直接判斷有無Hp感染的準確性分析

與13C/14C尿素呼氣試驗比較，支持Hp感染的胃黏膜改變中，AUC和符合率最高的是彌漫性發紅（ 0.769，77.40%）、點狀發紅（0.745，75.34%）和黏膜腫脹（ 0.713，72.26%），且靈敏度、特異度、PPV、NPV均較高。以符合上述至少三種之一的胃黏膜改變作為胃鏡下判斷Hp感染的標準，白光模式判斷Hp感染的AUC為0.783，總符合率為78.46%，靈敏度為77.44%，特異度為79.31%，PPV為75.74%，NPV為80.83%。

在支持Hp感染的胃黏膜改變中，雞皮樣改變的PPV最高（83.33%），但符合率（55.14%）較低，可能與收集的病例數過少有關。在不支持Hp感染的胃黏膜改變中，RAC清晰可見的PPV最低（ 12.12%），符合率也最低（41.61%），同時，胃底腺息肉、陳舊性出血斑的PPV也較低（22.73%、27.13%），見表2。

討 論

Hp相關性胃炎是導致消化性潰瘍及其并發癥、胃癌的最重要危險因素，在最新的國際疾病分類-11 β的胃炎部分中，已將Hp胃炎作為一種最重要的胃炎類型單獨列出，足見Hp的重要性[9-10]。目前評估Hp的方法分為侵人性和非侵人性，侵人性方法包括快速尿素酶試驗、胃黏膜病理組織染色和細菌培養等，但侵入性方法需鉗取部分胃黏膜組織，若Hp呈灶性生長，則可能存在漏診。既往有研究通過胃鏡觀察判斷Hp感染狀態，但這些研究一般都需要額外購買放大或染色設備，同時進行專門的人員培訓，醫療成本增加，操作時間延長，在我國這樣人口眾多的Hp感染高發地區，對每位受檢者進行這樣的“高精尖”檢查，顯然是不現實的[3-4，6，11]。

近年來已有研究嘗試通過白光胃鏡肉眼直接觀察判斷Hp感染，國外Kato等[12]開展了一項多中心、前瞻性研究，納入275例患者，發現在普通白光胃鏡下，彌漫性發紅、點狀發紅、黏膜腫脹可作為Hp現癥感染的指標。Cho等[13]通過將白光胃鏡近距離觀察胃黏膜，將胃體黏膜形態分為4種：典型RAC、馬賽克樣、彌漫性充血發紅、伴凹槽的不規則發紅，預測Hp感染的總準確性達到91.6%。Watanabe等[14]發現白光胃鏡下可預測Hp感染的表現有萎縮、皺襞腫大、黏膜腫脹、點狀發紅，Hp未感染的表現有RAC、線條狀發紅、出血斑、胃底腺息肉，Hp除菌后改變的表現有萎縮樣改變、斑狀發紅。汪劍波等[7]選取2 255例胃鏡檢查患者，通過肉眼觀察內鏡下胃黏膜形態判斷有無Hp感染，發現滿足2項及以上內鏡表現判斷Hp感染的準確率達到96.0%。但這類研究相對不多，缺乏系統規范的指導價值。

《京都胃炎分類》作為一種共識意見，提出了統一規范的內鏡描述術語和診斷標準，對內鏡下直接判斷Hp感染具有指導意義。該分類法雖然于2014年在日本發布，但目前僅在日本等少數國家和地區使用，尚未通過國際評價。而由于版權、翻譯等問題，其中文翻譯版直到2018年6月才在中國面世[8]。本研究應用該分類法，重點評估了白光胃鏡下直接判斷Hp感染的價值。結果表明，在中國人群中，彌漫性發紅、點狀發紅、黏膜腫脹可作為Hp感染的主要表現，其與呼氣試驗的符合率、靈敏度、特異度、PPV、NPV均較高，對Hp感染具有良好的診斷價值，總體符合率為78.46%，靈敏度為77.44%，特異度為79.31%，PPV為75.74%，NPV為80.83%;而RAC清晰可見、陳舊性出血斑、胃底腺息肉可作為Hp未感染的主要表現，這些結果均與國內外的研究接近，略低于文獻報道，可能與操作者的經驗有關[7，12]。

由于Hp感染的胃黏膜形態有一定的特點，白光胃鏡下肉眼觀察直接判斷，典型者常可一眼識別。通過對白光胃鏡的精細化操作，可達到接近放大胃鏡、LCI等圖像增強內鏡的效果，這大大增加了被檢者的診斷效率，縮短了檢查時間，降低了檢查費用，同時，若內鏡所見與Hp檢測結果不吻合，應當建議患者復查或選擇其他方法進一步明確診斷，避免漏診和誤診;而且，由于Hp與胃癌密切相關，胃鏡下肉眼識別Hp感染對提高內鏡醫師的“早癌警惕性”具有重大意義[3，5，15]。此外，當前人工智能技術的興起，為白光內鏡的Hp診斷提供了更廣闊的發展空間，有報道其準確率已幾乎達到圖像增強內鏡的水平，這可能是未來的發展方向[16]。

綜上所述，應用京都胃炎分類，可較準確地在白光胃鏡下肉眼直接判斷Hp感染，對于不論大型教學醫院還是基層醫院，都具有十分實用的可操作性，在不增加投入的情況下，發揮普通白光胃鏡的最大效益。

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