介入治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血預后的影響因素分析

郭百海 周 麗 殷麗娟 梁 鵬 李偉海

酒泉市人民醫院，甘肅 酒泉 735000

導致蛛網膜下腔出血最普遍的原因是顱內動脈瘤[1]，其發生率為(2萬～16萬)/20萬，僅低于高血壓腦出血及腦梗死，且動脈瘤性蛛網膜下腔出血的病死率約為45%[2]，通過治療好轉的病人中也有很高的致殘率[3]。針對其治療主要有血管內介入栓塞術及開顱夾閉術，如病人同時適合這兩種醫療方式，那么應該優先選擇血管內介入栓塞術[4]。另外，根據較多的臨床資料發現，通過介入栓塞術對動脈瘤性蛛網膜下腔出血病人進行治療，能夠得到更好的臨床療效[5]。現階段，對于介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后影響因素的分析及研究比較少，難以對病人的預后進行綜合性的評估，無法給出更合理有效的治療方案[6-7]。本文研究酒泉市人民醫院近3 a收治的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的臨床資料，進一步對影響血管內介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后的有關原因進行分析，進而提出更加合理有效的臨床方案。

1 資料與方法

1．1一般資料選取2015-11-01—2018-11-01酒泉市人民醫院神經內科的96例介入治療顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)通過DSA確診蛛網膜下腔出血的病因是顱內動脈瘤破裂；(3)通過血管內介入行動脈瘤栓塞；(4)病人的臨床資料齊全，且病人同意并且對本項研究有所了解，后期隨訪工作能夠正常進行。排除標準：(1)動靜脈血管畸形患者；(2)血液系統疾病、CVST、合并嚴重的心肺及肝腎系統疾病患者[8]。滿足以上條件患者96例，男45例，女51例；年齡(52.8±15.4)歲。

1．2觀察指標收集患者住院期間的一般狀況如：年齡、性別，術前采用改良Fisher分級和Hunt-Hess分級評估[9]。基礎疾病包括高血壓和(或)糖尿病。并發癥：肺部感染、泌尿系感染、腦梗死、腦積水，有其中之一者記為并發癥。病人DSA檢查動脈瘤的位置(分為前循環和后循環)、數量、形態，是否為寬頸動脈瘤，寬頸動脈瘤標準為瘤頸寬度>4 mm 或瘤體：瘤頸比值<1：2[3，10]，動脈瘤直徑：根據影像結果，將動脈瘤直徑分為3級：<6 mm，6～15 mm，>15 mm[11]。手術時間：≤24 h和>24 h。

1．3治療方法所有手術由同一組術者完成，均在全麻下手術，股動脈穿刺置管，全身肝素化后行顱內動脈瘤栓塞術，術前、術后均給予尼莫地平治療。支架輔助栓塞者術后，患者每日口服硫酸氫氯吡格雷片及阿司匹林腸溶片。硫酸氫氯吡格雷片(賽諾菲制藥有限公司生產)，75 mg/d，1次/d；阿司匹林腸溶片(拜耳醫藥保健有限公司生產)，100 mg/d，1次/d。

1．4隨訪、預后評分及分組于患者出院后的180 d分別利用門診或電話的方式開展隨訪工作，通過改良Rankin評分量表(modified Rankin scale，mRS)對患者的預后進行評分，評分標準：0分為完全無癥狀；1分為有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活；2分為輕度殘疾，不能完成病前所有活動，但不需幫助，能照料自己的日常生活；3分為中度殘疾，需要部分幫助，但能獨立行走；4分為中重度殘疾，不能獨立行走，日常生活需要別人幫助；5分為重度殘疾，臥床，大小便失禁，日常生活完全依賴別人；6分為死亡[12]。預后良好組：mRS評分0～2分(71例)，預后不良組：mRS評分3～6分(25例)。

2 結果

2．12組基本資料比較2組是否為寬頸動脈瘤、性別、動脈瘤位置、基礎疾病比較差異無統計學意義(P>0.05)，2組動脈瘤個數、Hunt-Hess分級、動脈瘤直徑、改良Fisher分級、并發癥、手術時間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2．2介入栓塞治療后預后相關影響因素分析對96例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者介入栓塞治療的預后造成影響的危險因素有Hunt-Hess分級(OR=4.097，P<0.05)、改良Fisher分級(OR=1.520，P<0.05)、動脈瘤個數(OR=0.296，P<0.05)、動脈瘤直徑(OR=5.470，P<0.05)、手術時間(OR=7.934，P<0.05)、并發癥(OR=4.348，P<0.05)(表2)。

表1 2組患者基本資料比較 [n(%)]

表2 介入栓塞治療預后相關影響因素分析

3 討論

對患者預后造成影響的主要因素是顱內動脈瘤是否再出血與aSAH引起的相關并發癥[13]。早期有效治療顱內動脈瘤是防止破裂再出血的有效手段[14]。血管內介入治療可有效栓塞顱內動脈瘤，被越來越多的神經科醫師認定為首選治療方法，相比開顱夾閉術有創傷小、手術時間短、并發癥少等優點。與介入手術的治療時機相比，對動脈瘤術后患者預后質量產生影響的原因也獲得了廣泛關注。目前認為會對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者的預后產生影響因素較多，如動脈瘤位置、高血壓史、動脈瘤個數、糖尿病病史、年齡、性別、Hunt-Hess分級、改良Fisher分級、動脈瘤直徑、是否為寬頸動脈瘤及并發癥等[15-16]。患者治療狀況及預后判斷主要依據SAH的臨床病情分級，現階段一般使用Hunt-Hess分級及改良Fisher分級[17]。臨床研究顯示，隨著Hunt-Hess分級和改良Fisher分級的不斷增加，患者出現腦血管痙攣、動脈瘤再次出血及腦積水風險顯著提高[18-19]，因此Hunt-Hess分級和改良Fisher分級越高患者其預后往往越差[20]。此次研究使用多因素Logistic回歸分析，發現96例患者經介入栓塞治療預后與介入治療手術時機、Hunt-Hess分級、動脈瘤直徑、改良Fisher分級、動脈瘤個數及并發癥有著一定的相關性，Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級、改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級、24 h后介入栓塞治療、動脈瘤越多、動脈瘤直徑越大及并發癥的患者預后較差。

Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級和改良Fisher分級0～Ⅱ級顱內動脈瘤患者入院后主要問題是避免再出血及腦血管痙攣[21]，合理有效的手術治療能夠改變患者的預后[22]。對于Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級患者無論手術與否，預后均較差，再出血風險高[23]。本研究結果與上述觀點相符。

據相關研究資料顯示，通過早期介入治療的Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級aSAH病人，再出血的發生率減少，且給病人的后期治療提供了良好的基礎[24]。經早期動脈瘤栓塞，可顯著減少再出血風險，盡管其神經功能缺損改善不佳，但生存期均得到了延長。因此，盡管病人入院時Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級和改良Fisher分級Ⅲ～Ⅳ級提示預后較差，但仍提倡根據現有技術力量和患者情況，對其進行積極的治療[25]。

TANG等[26-27]認為，動脈瘤體積與aSAH再出血相關，>10 mm的動脈瘤直接影響患者預后。研究得出，不同大小的顱內動脈瘤使用介入栓塞治療都可以獲得良好的治療效果，其中小型的動脈瘤預后較好[28-29]。本研究也表明患者的預后跟動脈瘤的數量及直徑有著一定的相關性。

近年來，顱內動脈瘤性aSAH的手術時機選擇也是業界爭論的熱點[30]。本研究發現，對于動脈瘤性SAH患者不同的手術時機行介入栓塞治療也是影響患者預后的重要因素，其中59例超早期(24 h內)介入栓塞治療患者的預后良好率為73.2%，而37例24 h以上介入栓塞治療患者預后良好率僅為26.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。據相關研究可以看出：24 h內動脈瘤性蛛網膜下腔出血再出血的概率是4.0%～13.6%[31]。我們認為早期手術在邏輯上和技術上可以降低再出血的發生風險，更早的行腰椎穿刺術，置換血性腦脊液，從而能夠及早清除蛛網膜下腔積血，降低腦血管痙攣和腦梗死、腦積水等并發癥的發生率，也可以早期下床活動，促進神經功能恢復[32]。

同時我們研究發現，預后與患者是否合并有肺部感染、泌尿系感染、腦梗死、腦積水的并發癥有關，預后良好組中合并并發癥患者為30.9%，預后不良組中為60%，差異有統計學意義。提示應該關注顱內動脈瘤栓塞術前、術后患者的護理，積極預防和管理上述并發癥[33]。本研究還發現經介入栓塞的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后與性別、病變部位、是否為寬頸頸動脈瘤、是否有基礎疾病(高血壓和糖尿病)這4個因素無明顯相關性，結果與目前研究報道相一致[34-35]。

對使用血管內介入栓塞進行治療的顱內動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后產生影響的危險因素為動脈瘤直徑、Hunt-Hess分級、動脈瘤個數、改良Fisher分級、手術時間及并發癥。Hunt-Hess分級Ⅰ～Ⅲ級、改良Fisher分級0～Ⅱ級、24 h內行介入栓塞、無并發癥及小型單發動脈瘤患者的預后較好。臨床醫師應對各項因素綜合評估，采取積極的預防及治療措施，并早期關注和管理并發癥的發生，降低其致殘率和致死率。本研究不足之處是應該對合并并發癥的患者再進行分層研究，細化探討，另外，樣本量偏少，需擴大樣本進一步研究證實。