腦側支循環對急性腦梗死患者機械取栓后的影響

牛艷國

濮陽市安陽地區醫院神經內三科，河南 濮陽 455000

急性腦梗死是指機體腦部供血動脈粥樣硬化或血栓發生而損傷腦組織的一類疾病，具有高致死率和高致殘率等特點，患者臨床表現為惡心、嘔吐、言語不清、半身不遂，甚至昏迷不醒等癥狀[1]。目前，臨床上治療急性腦梗死常采用靜脈溶栓、機械取栓及動脈溶栓等手段，而Solitaire AB支架取栓等機械取栓方式因其高血管再通率、良好臨床療效及較長治療時間窗等優勢而被臨床廣為應用[2]。有研究表明[3]，急性腦梗死的發生、發展過程中會伴隨腦側支循環通路的建立和開放，且良好的側支循環可延緩永久性神經損傷時間，縮小梗死面積和范圍，對手術治療預后有積極的作用。腦側支循環的建立與溶栓治療及預后恢復有一定的功效，但具體何種因素影響側支循環的良好建立尚無定論[4]，因而確定腦側支循環建立的影響因素，對患者溶栓治療、預后恢復有重要的價值和意義。本文探討腦側支循環對急性腦梗死患者 Solitaire AB支架機械取栓后短期預后的影響及其影響因素，旨在為臨床提供依據。

1 資料與方法

1．1一般資料本研究方案經我院倫理委員會審核與批準，回顧性分析2017-03—2019-02濮陽市安陽地區醫院收治的急性腦梗死患者200例，根據全腦血管造影術將患者分成有側支循環組(n=131)和無側支循環組(n=69)。

1．2納入和排除標準納入標準：(1)所有患者經全腦血管造影術確診為急性腦梗死，并耐受和適宜機械取栓手術；(2)凝血檢查顯示無出血現象和趨勢；(3)患者臨床病例資料齊全；(4)發病至入院時間<6 h；(5)患者及其家屬知情同意手術及本研究內容。

排除標準：(1)合并患有其他顱內疾病；(2)合并患有惡性腫瘤；(3)臨時性腦缺血，可自行恢復者；(4)近3個月內有顱內手術者；(5)合并患有嚴重呼吸、循環系統障礙者；(6)不配合者。

1．3SolitaireAB支架機械取栓術所有患者行全身麻醉手術，通過全腦血管造影確定患者罪犯血管，確認血栓位置后將引導管放置于患側動脈處。微導管放入血栓遠處后，再將Solitaire AB支架放至血管閉塞處，血管造影檢查支架是否放置妥當，并停留在血栓內約5 min以捕獲血栓，取栓前應停止導管內液體滴流，同時用注射器抽取多余液體。取支架時，稍微收縮微導管，與Solitaire AB支架一同撤出引導管，并同時用注射器抽吸導管，保證血栓全部抽出體內。若血管堵塞開通效果不佳，可再行取栓，術后應用替羅非班藥物抵制血栓再次形成，鞏固手術效果。

1．4預后指標

1．4．1 神經功能缺損程度：于患者入院后和治療14 d后應用美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS評分)評估患者術后神經功能[5]。判定標準：0～6分：輕度神經損傷；7～15分：中度神經損傷；>15分：重度神經功能損傷。

1．4．2 血清HIF-1α和VEGF：分別于患者入院時采集患者空腹外周血約8 mL，采用Allegray 64R Centrifuge 離心機型號離心機(Beckman Coulter)以2 000 r/min的速度，0 ℃條件下離心15 min，獲得血清，-60 ℃液氮條件下保存，備用。應用酶聯免疫吸附法(ELISA)對血清HIF-1α和VEGF水平測定，本研究使用的試劑盒來自上海仁捷生物科技有限公司。

1．5影響因素分析對可能影響腦側支循環建立的影響因素進行單因素和Logistic分析，包括年齡、性別、糖尿病、肥胖、飲酒、吸煙史、高血壓、冠心病、暫時性缺血發作史、腦血管狹窄程度、狹窄血管數量、循環病變部位、血生化相關指標、血清HIF-1α及VEGF等因素。

2 結果

2．12組患者NIHSS評分比較2組患者在入院時和術后24 h的NIHSS評分差異無統計學意義(P>0.05)，而術后24 h和術后30 d 2組患者NIHSS評分與入院時相比明顯降低(P<0.05)，且側支循環組患者在術后30 d的NIHSS評分與無側支循環組相比明顯降低(P<0.05)。見表1。

2．22組患者血清HIF-1α和VEGF水平比較側支循環組患者入院時血清HIF-1α和VEGF水平與無側支循環組相比明顯上調(P<0.05)。見表2。

2．32組患者基線資料比較2組患者在年齡、吸煙史、暫時性缺血發作史、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、腦血管狹窄程度、高血壓、狹窄血管數量和循環病變部位等差異有統計學意義(P<0.05)，而在性別、糖尿病、肥胖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、飲酒、甘油三酯、葡萄糖、尿酸、血小板、血漿纖維蛋白原、白細胞和冠心病等差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2．4Logistic回歸分析以基線資料和血清指標單因素分析中差異有統計學意義的11項指標為自變量，以是否建立腦側支循環(賦值：建立=1，不建立=0)為因變量，進行非條件Logistic回歸分析。Logistic回歸分析表明高齡 (OR=1.260，95%CI0.149～10.649)、吸煙史(OR=1.718，95%CI0.081～36.619)、前循環病變(OR=1.259，95%CI0.918～1.726)、同型半胱氨酸(OR=1.024，95%CI1.006～1.043)、高血壓(OR=2.010，95%CI1.161～3.479)、低密度脂蛋白膽固醇(OR=0.722，95%CI0.530～0.984)、HIF-1α(OR=2.664，95%CI0.729～9.733)和VEGF(OR=1.225，95%CI0.371～4.042)等8項指標差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。得到Logistic回歸模型：logit(P)=-4.109+0.231×1+0.541×2 +0.230×3+0.024×4+0.698×5-0.326×6+0.980×7+0.203×8，其中X1代表年齡，X2代表吸煙史，X3代表前循環病變，X4代表同型半胱氨酸，X5代表高血壓，X6代表低密度脂蛋白膽固醇，X7代表HIF-1α和X8代表VEGF。

表1 2組不同時間點NIHSS評分比較分)

注：與入院時相比，*P<0.05

表2 2組患者血清HIF-1α與VEGF水平對比

3 討論

腦側支循環是指機體在腦供血血管堵塞時，血液通過顱內潛在或新生的血管完成機體正常血液運輸和循環的代償作用[6]。側支循環可有效增加顱內血流量，預防腦缺血發生，有效延緩急性腦梗死患者時間窗，顯著提高患者溶栓或取栓治療預后，縮短患者住院時間，優化患者生活質量[7]。腦側支循環建立機制較為復雜[8]，可能與遺傳因素、血管內皮細胞功能及機體代謝功能有緊密聯系。Solitaire AB機械取栓是急性腦梗死治療的常規方法之一，其可有效延長溶栓時間窗，但有研究表明[9]，機械取栓治療預后與腦側支循環建立程度有直接聯系，而目前腦側支循環影響因素尚無定論，因此找尋腦側支循環建立的影響因素，促進腦側支循環，改善急性腦梗死患者預后具有重要臨床意義和價值。

Solitaire AB機械取栓后24 h和30 d 2組患者NIHSS評分與入院時相比明顯降低，且側支循環組患者術后30 d的NIHSS評分與無側支循環組相比明顯降低，說明側支循環有助于短期預后恢復。研究證實，機械取栓治療可有效提高急性腦梗死患者血管再通率，且其預后與側支循環代償功能呈正相關關系[10]。單因素分析顯示，2組年齡、吸煙史、暫時性缺血發作史、低密度脂蛋白膽固醇、同型半胱氨酸、腦血管狹窄程度、高血壓、狹窄血管數量和循環病變部位等差異有統計學意義(P<0.05)，而性別、糖尿病、肥胖、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、飲酒、甘油三酯、葡萄糖、尿酸、血小板、血漿纖維蛋白原、白細胞和冠心病等差異無統計學意義(P>0.05)。進一步對差異有統計學意義的因素進行非條件多因素Logistic回歸分析，發現高齡、吸煙史、前循環病變、同型半胱氨酸、高血壓、低密度脂蛋白膽固醇、HIF-1α和VEGF等8項指標差異具有統計學意義(P<0.05)，說明以上各因素會影響腦側支循環的建立。分析認為，高齡患者機體器官和代謝功能顯著下降，機體應激反應和血管再生功能弱。研究證實，高齡患者神經元興奮反應時間和程度明顯降低，且機體受到急性腦梗死應激反應時，可促進血管合成和發育功能一氧化氮分泌量明顯降低，側支循環建立較為困難[11]。長期吸煙可誘導血紅蛋白和一氧化碳的結合，干擾血管再生和生長的過程。藥理實驗表明[12]，香煙中尼古丁等有毒物質可損害大鼠內皮細胞結構，興奮交感神經系統，收縮血管，導致機體組織器官缺氧，誘導腦組織血管疾病。長期高血壓可不同程度抑制血管內皮細胞功能，影響機體腦側支循環建立[13，19-21]。前循環病變發生時，機體主要通過前后交通動脈和軟腦膜動脈等建立側支循環，且側支循環通路較多，極大發揮代償功能[14，22-23]。高同型半胱氨酸可在分泌氧自由基和過氧化物的基礎上制止或抑制機體抗氧化作用，加重機體急性腦梗死病情，同時損害血管內皮細胞，干擾新生血管合成和側支循環的建立[15，24-25]。低密度脂蛋白膽固醇可促進腦側支循環的建立。本研究中，側支循環組患者入院時血清HIF-1α和VEGF水平與無側支循環組相比明顯上調(P<0.05)。HIF-1α可作用于VEGF，改善機體代謝功能，保護機體神經功能，可修復缺血半暗帶神經元，刺激機體側支循環的建立[16-17，26]。

表3 2組患者基線資料對比

表4 二項分類Logistic回歸分析結果

本次研究對象僅限于來我院治療的200例急性腦梗死患者，在人文環境、家庭教育、醫院環境及治療手段等方面存在的差異可能會使分析結果造成誤差，仍需擴充研究對象樣本驗證實驗結果。

Solitaire AB支架機械取栓可有效修復患者神經功能損傷，改善短期預后。腦側支循環建立影響因素較多，高血壓、高齡、吸煙史和高同型半胱氨酸是急性腦梗死患者側支循環建立的危險因素，低密度脂蛋白膽固醇、前循環病變、血清HIF-1α和VEGF可有效促進腦側支循環建立。