連續性靜脈-靜脈血液濾過機器壓力參數改變特點分析

伍麗嬋，易慧琳，畢賜成

（廣州醫科大學附屬第三醫院，廣東 廣州 510150）

1 對象與方法

1.1 對象

我院2016-08/2017-03住院接收CVVH治療共78例次,年齡35歲-89歲(61±21.2)。研究遵循的程序符合本院人體試驗委員會所制定的倫理學標準，得到該委員會批準，并與血液凈化患者監護人簽署臨床研究知情同意書。

1.2 方法

采用瑞典金寶公司產CRRT血濾機，濾器為AN69，血流量（150～300）mL／min，前稀釋（2000～3000）mL／h。置換液采用port l配方。整個治療過程中根據病情確定是否采用抗凝治療，對近期有活動性出血，APTT超過40s的患者采用無抗凝法。使用肝素抗凝者監測APTT指導肝素用量。根據血氣情況，適當補充碳酸氫鈉，每次治療（12～l6)小時。

1.3 統計學方法

所有數據采用處理 SPSS 13．0軟件包處理，計量資料統計描述采用均數±標準差(±s)表示，兩組比較采用隨機樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 治療前兩組患者的人口統計學資料

提前結束組 順利組男/女 18/15 22/23年齡 64.2±17.7 58.8±21.7病因（n，%）胰腺炎 0（0） 1（2.2）膿毒性休克 15（45.5） 16（35.6）急性腎功能衰竭 10（30.3） 18（40）難治性心力衰竭 7（21.2） 10（22.2）糖尿病酮癥酸中毒 1（3） 0（0）APACHE-II評分 19.3±3.4 18.8±3.3 CVVH治療時間 11.5±2.3 16.1±1.0 PT（s） 16.3±4.6 16±6.7 APTT（s） 54.3±33.8 48.5±22.6 Fbg（g/l） 5.4±10.2 3.8±1.4

2.2 治療開始時患者濾器壓力對比

治療開始時兩組患者主要差異是動脈壓，而靜脈壓、濾器壓及跨膜壓均無差異，提示對于提前結束組治療開始時動脈端引血已經較順利組困難，動脈壓/血流（mmHg.ml/min）比更高也進一步證明了這一點。

壓力（mmHg） 提前結束組 順利組 P值動脈壓 -169.7±42.7 -139.9±39.1 0.002動脈壓/血流（ml/min） 1.02±0.32 0.79±0.22 0.002靜脈壓 144.5±56.1 127.1±36.5 0.102濾器壓 238.3±116.1 232.7±55.5 0.801跨膜壓 130.2±40.4 128.9±31.7 0.897

2.3 治療后患者濾器壓力對比

治療結束后兩組之間不僅動脈壓有差異，而且靜脈壓力及跨膜壓也有明顯差異，提前結束治療組均明顯高于順利組。提示隨著治療時間的延長，因為引血不順暢，靜脈壺及濾器將逐漸出現凝血現象，導致靜脈壓及跨膜壓升高，如果不及時終止治療將最終導致管路堵塞。

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3 討 論

在持續性腎臟替代治療期間，血液和體外循環接觸后內源性及外源性凝血途徑將被激活，導致微血栓形成。體外循環的堵塞不僅導致血紅蛋白及血小板等的丟失，增加了護理工作量，而且將使治療效果下降。

影響濾器壽命的因素較多，患者因素包括更低的體溫（37.80±1.14 vs. 36.36±1.09），血清鈣離子濃度更低（0.80 vs.1.29），酸中毒（7.233 vs. 7.377）[1]。體外循環因素方面，濾器膜面積、濾器壺里面血液和空氣接觸、抗凝藥物的劑量、血流速度等均會影響濾器壽命[2-4]。

血液濾過治療過程中熟練的護理觀察對于治療效果也是很重要的[5]。護士通過觀察體外循環壓力的改變，可以意識到體外循環微血栓的形成，并采取措施盡早解決問題[6]。得益于技術進步，現在的血液濾過機可以持續的提供體外循環不同點的壓力參數。

我們的研究發現，治療開始時兩組患者主要差異是動脈壓，而靜脈壓、濾器壓及跨膜壓均無差異，提示提前結束組在治療開始時動脈端引血已經較順利組困難，動脈壓/血流（mmHg.ml/min）比值更高也進一步證明了這一點。動脈血流引血不暢時血液更容易在靜脈壺凝血，進一步導致濾器凝血。

Holt等人認為[7]，在有抗凝的CVVHDF模式中濾器壓升高大于26mmHg可以準確預測體外循環凝血。Ejaz等認為[1]，壓力參數類型的改變而不是絕對值的改變對于指導臨床應用更有價值，在濾器凝血的早期就可以觀察到跨膜壓的明顯升高，而動脈壓及靜脈壓力的升高是由于雙腔血透管管路不順利所致。在我們的研究中，大部分是由于動脈壓過高開始的，此后開始出現濾器凝血，濾器壓及靜脈壓明顯升高。

我們的研究發現，在治療結束時，提前結束治療組除了動脈壓較順利組更高，跨膜壓也更高，提示濾器的凝血。因此，在觀察到靜脈壓升高時，我們應該密切觀察跨膜壓，及時排除血液透析管路不通暢的因素，如果出現壓力持續升高時，應加大抗凝藥物的劑量，壓力超過限值時應考慮提前終止血液濾過治療，以避免血液成份的丟失。

實時壓力參數被認為是血液濾過時體外循環故障的可靠診斷手段。它們的實用價值在許多研究中也得到了證實。但是實時壓力參數預測濾器凝血的臨床應用價值仍然有限[8]，具體的壓力值及不同壓力參數的組合對于診斷和預測的準確性的影響，以及對準確性影響的前提操作條件，則需要更多的研究來闡明。