2015—2017年陜西省藥品不良反應報告表質量評價*

牛瑞，向玉芳，白軍鋒，趙楠，樊瑞，姚雪林，馮變玲

(1.西安交通大學藥學院藥事管理與臨床藥學系，西安 710061；2.西安交通大學藥品安全與政策研究中心，西安 710061；3.陜西省食品藥品監督檢驗研究院，西安 710065)

自1988年我國試行藥品不良反應(adverse drug reaction，ADR)監測制度至今，ADR監測在保證藥品上市后安全性方面發揮了不可替代的作用[1-2]。目前我國ADR報告收集模式仍然以自發報告為主，僅2017年，國家ADR監測網絡就收到《藥品不良反應/事件報告表》142.9萬份[3]，每百萬人口年均1068份，遠超世界衛生組織(WHO)要求的每百萬人口年均300份。自發報告在檢測藥品新的安全問題方面具有很大的優勢[4]，但也有其公認的局限性和缺陷，其中報告的質量是影響報告系統發揮風險預警、信號挖掘等作用的重要的基礎性因素[5]。因此在保證ADR數據穩步上升的同時，不斷提高報告質量、提高數據可利用性成為我國面臨的一項艱巨而又重要的任務。對ADR報告質量進行評價與分析，提高報告質量刻不容緩。筆者在本文通過對陜西省2015～2017年ADR報告質量進行評價，分析影響ADR報告質量的因素，以期為ADR上報工作的規范化和科學化提供參考依據。

1 數據來源與方法

1.1數據來源 本研究以陜西省藥品不良反應監測中心2015—2017年收集到的ADR/不良事件(adverse event,AE)報告為主要研究對象。以陜西省每年總ADR/AE報告為樣本框，運用統計學公式1計算所需樣本量，再對每年數據進行系統抽樣，抽取最終樣本[6]。

公式1：N=P(1-P)/(e2/Z2+P(1-P)/N)

其中P：樣本變異度，取最大值0.5；e：調查結果的精度值百分比(5%)；N：樣本總量；Z：取值為1.96 (置信范圍95%)。

運用筆者所在課題組前期已構建的質量評分體系，由一位課題組成員依據已有的評價標準和分值，對最終所選樣本報告逐條進行評價、賦分，完成之后，由本課題組另一位成員進行分數復核。統計分析ADR/AE報告65項指標的得分情況。按照五級制分級方法，將ADR/AE報告質量分為以下5個等級(總分1000分)：

優秀：ADR/AE報告質量評價總分≥900分；良好：ADR/AE報告質量評價總分在800～<900分；中等：ADR/AE報告質量評價總分在700～<800分；合格：ADR/AE報告質量評價總分在600～<700分；不合格：ADR/AE報告質量評價總分<600分。

筆者認為，報告質量達到良好和優秀水平，ADR/AE報告可利用性較高。

1.2統計學方法 應用EXCEL工作表格對評價結果進行描述性統計分析。運用SPSS19.0版統計軟件進行卡方檢驗，對不同職業上報人員和不同性質報告對ADR/AE報告項目填寫準確情況的差異性進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1ADR/AE報告 抽樣結果陜西省2015年共收集到ADR/AE報告36 715份，即N=36 715，通過公式1計算得到最終抽取樣本量379。同理，2016和2017年最終抽取樣本量均為380。

2.2ADR/AE報告質量評價結果

2.2.12015—2017年ADR/AE報告質量分級 對1139份ADR/AE報告進行質量評價，平均成績692.6分，達到合格水平。具體來看，其中“優秀”報告占0.00%(n=0)，“良好”報告占1.40%(n=16)，“中等”報告占44.51%(n=507)，“及格”報告占49.60%(n=565)，“不及格”報告占4.48%(n=51)，詳見表1。進一步分析ADR/AE報告質量狀況變化情況，發現2015—2017年，“良好”ADR/AE報告數量較穩定，“中等”ADR/AE報告數量逐年增長，“中等”以下(“及格”和“不及格”)報告數量逐年下降。

2.2.2報告性質與質量分級 對2015—2017年陜西省不同性質ADR/AE報告的質量情況進行統計分析，詳見表2。結果表明，ADR/AE報告質量普遍存在缺陷，無論是一般ADR/AE報告，新的ADR/AE報告，還是嚴重的ADR/AE報告，質量評估分數達到優秀的均為0。其中，新的、嚴重的ADR/AE報告在相應類別中的中等水平報告占比更高，分別達53.47%，50.00%，一般報告占42.38%。

2.2.3報告單位類別與質量分級 對2015—2017年陜西省不同報告單位ADR/AE報告的質量情況進行統計分析，見表3。結果表明，醫療機構上報的ADR/AE報告質量較佳，其中等報告占比更高，達49.44%，經營企業、生產企業分別占34.11%,22.22%。

2.2.4報告人職業與質量分級 對2015—2017年陜西省不同職業上報的ADR/AE報告質量情況進行統計分析，詳見表4。結果表明，護士上報的ADR/AE報告質量較佳，其中等報告占比更高，達58.16%，醫生、藥師分別占比48.20%，38.74%。

2.2.5項目扣分概況統計 對2015—2017年樣本ADR/AE報告中的9大項內容、56條具體項目進行逐條評價賦分，結果見表5。

由表5可見，報告基本信息、ADR分析、報告人信息、報告單位信息、警戒性這5項內容填寫完整規范，質量較高。而患者基本信息、涉及藥品信息、ADR基本信息這3大項中，僅小部分具體項目填寫質量較高，多數項目填寫扣分比例大，整體質量較差。

具體看，在患者基本信息中，扣分報告數目較多的是病歷號/門診號和相關重要信息缺失，占比分別高達40.21%，83.58%；在涉及藥品信息的項目中，懷疑藥品的商品名稱和用藥原因缺失扣分報告數所占比較高，分別達到65.32%，43.72%；在ADR基本信息中，信息缺失最嚴重的為干預ADR時間、ADR終止時間以及ADR體征描述，分別占比高達58.91%，67.08%，30.55%，并且ADR名稱作為ADR報告中的重要一項，其規范性扣分達到39.33%。此外，在所有項目中扣分最多的是報告人郵箱缺失，占比高達91.92%。

根據ADR/AE報告質量評分表中各條目的權重值，將各項目按照所占權重由大到小以及扣分占比由高到低排序，篩選出權重較大且扣分情況嚴重的項目共計12條：ADR體征描述、上報時限、原患疾病、既往ADR/AE、用藥原因、ADR終止時間、家族ADR/AE、懷疑藥品批準文號、干預ADR時間、ADR干預措施、相關重要信息、ADR名稱規范性。結合文獻查閱結果，從報告人職業、報告性質兩個方面對報告完整性影響進行進一步分析。結果見表6，7(僅顯示有差異性的項目)。

表6結果表明，不同人員對ADR的上報時限、ADR干預時間、終止時間以及干預措施這4個項目填寫的質量差異有統計學意義(P<0.01)，護士填寫質量顯著高于醫師、藥師和其他人員；不同上報人員對原患疾病(P=0.01)和用藥原因(P<0.01)的填寫規范性差異有統計學意義，醫師和護士的報告優于藥師和其他人員。

表1 陜西省2015—2017年ADR/AE報告質量分級

表2 陜西省2015—2017年ADR/AE報告性質與質量分級

表3 陜西省2015—2017年ADR/AE報告單位類別與質量分級

表4 陜西省2015—2017年ADR/AE報告人職業與質量分級

表5 陜西省2015—2017年ADR/AE報告中具體項目質量評分結果

Tab.5SpecificprojectqualityofADR/AEreportinShaanxiprovincefrom2015to2017

項目扣分比例/%報告基本信息 ?1編碼0.00 ?1首次/跟蹤報告0.00 ?1報告類型0.00 ?1報告單位類別0.00患者基本信息 ?1出生日期或年齡0.00 ?1性別0.26 ?1就診醫院名稱0.26 ?1姓名2.37 原患疾病7.90 聯系方式9.39 民族10.27 家族ADR/AE13.70 既往ADR/AE14.14 體質量23.62 病歷號/門診號40.21 相關重要信息83.58涉及藥品信息 ?1懷疑藥品-用法(途徑)用量0.00 ?1共用藥品-用法(途徑)用量0.00 ?1共用藥品-用藥起止時間0.00 ?1懷疑藥品-用藥起止時間0.18 ?1共用藥品-生產廠家(批號)0.26 ?1共用藥品-通用名稱0.79 ?1懷疑藥品-生產廠家(批號)1.76 ?1懷疑藥品-通用名稱2.11 共用藥品-批準文號7.29 共用藥品-用藥原因12.03 共用藥品-商品名稱21.77 懷疑藥品-批準文號22.12 懷疑藥品-用藥原因43.72項目扣分比例/% 懷疑藥品-商品名稱65.32 ?1ADR名稱0.00ADR基本信息 ?1ADR發生時間0.00 ?1停藥減藥反應0.00 ?1ADR癥狀描述2.90 相關臨床檢查5.62 ADR/AE干預措施12.12 ADR/AE體征描述30.55 ADR名稱規范性39.33 干預ADR時間58.91 ADR終止時間67.08ADR分析 ?1再次用藥反應0.00 ?1對原患疾病影響0.00 ?1報告人關聯性評價0.00 ?1報告單位關聯性評價0.00報告人信息 ?1報告人職業0.35 ?1報告人聯系電話1.32 報告人郵箱91.92報告單位信息 ?1報告單位名稱0.00 ?1報告日期0.00 ?1報告單位聯系人0.18 ?1報告單位聯系電話3.86 上報時限13.52警戒性 ?1報告性質0.00 ?1對原患疾病的影響0.00 ?1報告結果0.09 ?1關聯性等級1.32

*1項目的扣分比例<5%，填寫質量較高

*1The deduction ratio of project is less than 5%, and the filling quality is high

表7結果表明，不同性質的報告上報時限差異有統計學意義(P<0.001)，其中嚴重的、新的且嚴重的ADR報告填寫質量更差，分別占比41.67%，57.14%；不同性質報告的懷疑藥品批準文號完整性差異有統計學意義(P=0.013)，新的ADR報告完整性較高；ADR名稱規范性信息準確率差異有統計學意義(P=0.046)，一般報告ADR名稱填寫規范性顯著高于其他3類。

3 討論

3.1ADR/AE報告整體質量評價結果分析 據2015—2017年陜西省藥品不良反應報告質量總體評估結果顯示，ADR/AE報告質量達到良好水平以上的報告數量極少，占比1.4%，報告質量多數集中于及格與中等水平，平均692.6分(滿分1000分)，僅達到及格水平，可見ADR/AE報告數據質量較差，亟需改進提升。

在對不同ADR/AE性質的報告質量分析中，新的、嚴重的ADR/AE報告數量在中等水平占比更高，新的、嚴重藥品不良反應報告質量較好，可能由于上報主體對于新的、嚴重ADR/AE報告更重視。在對不同單位上報的ADR/AE報告質量分析中，發現醫療機構上報的ADR/AE報告質量水平較高，可能與醫療機構本身專業性較強有關；生產企業、經營企業的不良反應報告主要來源于患者自訴不良反應記錄或通過電話記錄整理，因此會出現信息不完整、不及時等因素影響質量。在對不同職業人員上報的ADR/AE報告質量分析中，發現護士上報的ADR/AE報告質量較高，因為護士通常是接觸患者的一線衛生專業人員，能夠直接接觸患者進而完整地上報ADR。

3.2ADR/AE報告具體項目質量評價結果分析 在ADR/AE報告表中，填寫質量較高的項目有以下特點，一是均為基本信息，如報告基本信息、報告人信息、報告單位信息等；二是在報告表中有固定選項，上報人員可以直接選擇。專業性不強，易于填寫。

填寫質量較差的項目主要有兩類，一是這些項目需要運用醫藥相關的專業知識進行判斷，而上報人員可能專業知識有所欠缺，或者對某些項目的理解認知有缺失。如對ADR過程描述不完整，ADR過程描述主要包括ADR發生、干預、終止時間、體征描述等內容。但對于干預時間和終止時間兩項重要的時間點，其信息缺失率分別達到58.91%，67.08%，對于ADR體征描述的信息缺失率也達30.55%，說明上報人員只填寫對癥狀的描述，容易忽視體征的進一步記錄；ADR名稱書寫不規范，主要表現為所記錄的ADR有標準名稱卻沒有填寫相應的標準名稱，或者是描述中口語化嚴重，說明報告人對于ADR名稱術語規范性掌握的專業程度不夠；此外在評價過程中還發現，報告人在用藥原因項目中填寫了原患疾病，說明上報人對原患疾病和用藥原因的認知不夠清晰，容易產生混淆。分析發現，由護士和醫生填寫的這類項目的質量優于其他類型上報人員，進一步說明具有一定專業知識更易于填寫此類項目。

表6 不同職業上報人員對ADR/AE報告項目填寫準確情況的差異性比較

表7 不同性質ADR/AE報告項目填寫準確情況的差異性比較

第二類質量較差的項目，通常內容較簡單，但上報人對其不夠重視因而不填或填寫不具體造成。如既往史、家族ADR/AE史、相關重要信息等作為ADR報告中有關患者信息的重要項目，其報告信息缺失是較普遍的問題，其中相關重要信息的缺失率達到80%。主要表現為信息缺失和信息不具體，如過敏史，沒有具體填寫因何過敏，既往(家族)ADR/AE的信息中，只填寫有，沒有具體信息；再如上報人郵箱漏填，扣分比例最高，藥品的商品名稱和批準文號等漏填扣分比例也較高。探究分析發現，此類項目質量情況與報告人職業和ADR性質無明顯關聯，表明這是普遍存在的問題，可能是報告人對此項信息不夠重視。

此外，ADR上報時限的扣分比例達到13.52%，且發現一般ADR報告時限準確率顯著高于新的、嚴重的ADR報告。而我國《藥品不良反應報告和監測管理辦法》中規定，新的、嚴重的藥品不良反應應于發現或者獲知之日起15 d內報告，死亡病例須立即報告，其他藥品不良反應30 d內報告[7]。可能由于一般報告上報時限較長，因而其準確率較高，而新的、嚴重ADR并不能按要求及時上報。

4 建議

4.1提高上報主體對ADR上報重要性的認知 要提高ADR報告的質量，首先要提高報告的源頭即上報主體對ADR上報重要性的認知。相關部門應在各上報主體中開展多形式的ADR危害性和ADR上報重要性的相關宣傳。尤其是生產企業作為藥品質量安全第一責任人，在ADR監測工作中的主體地位應大力加強，應盡快提高生產經營企業的ADR上報質量。首先可在法律法規層面進一步明確細化生產企業的監測工作要求，同時監管部門要加強對企業履責情況的監督檢查。其次，企業自身按照要求配備專業監測人員，設置監測機構，對收集到的ADR報告本企業相關工作人員應定期進行質量審核。同時向群眾宣傳藥品不良反應的相關知識與信息，提高他們的ADR識別能力與自我保護意識，自覺上報藥品不良反應。

4.2提高上報人員的專業水平 上報人員與報告質量的關系密切相關，因此應定期對各級ADR上報人員進行專業培訓，內容可包括如何發現和上報ADR及報表各項信息的具體含義。并且可以結合平時審核工作中工作人員遇到的實際問題進行針對性講解，如對本研究中扣分比例較高的項目進行重點講解，強調各項目規范填寫的重要性，保證上報人員認真對待ADR報告填報。

4.3設置嚴格的ADR報告審查評估制度 各上報主體聘請有專業知識的人員負責審查評估收集到的ADR報告。對上報人提交的ADR報告進行嚴格審查，判斷其真實性、完整性和準確性。如果發現有缺項或內容不規范不詳細則及時與上報人員溝通完善，以保證上報信息有效性。設置相應的獎懲制度，對上報質量高的工作人員給予一定獎勵。

4.4改善ADR報告在線提交功能 目前，我國ADR報告上報主要采取網絡直報的方式。可對電子報表填寫頁面進行改善，如在完整性項目填寫中，設置必須填寫、否則無法提交的功能，這樣可以在一定程度上減少漏報情況；對于填寫中出現的邏輯錯誤，如出生日期晚于ADR發生日期、體質量值異常等，信息錄入后系統自動提示，待錄入者對錯誤信息修改完成后方可提交；對規范性項目的填寫，可以在系統內錄入相應數據庫信息，錄入者在填寫時可以得到相應的提示，根據提示進行選擇，從而在一定程度上減少信息規范性錯誤。