福利體制理論視角下我國醫療衛生體制的變遷

趙然

摘 要：借用安德森提出的去商品化概念，延續福利體制理論及后續研究的思路，從去商品化水平的角度考察了我國市場轉型過程中的醫療衛生體制變遷。醫療衛生體制需求面的去商品化水平經歷了由高到低后又回升的變化，供給面的去商品化水平則處于表面高實則越來越低的狀態。福利體制理論為考察醫療體制變遷提供了一個清晰適用的分析模型，保障社會公平、降低市場因素對社會各領域造成的負面影響是現階段的重要任務。

關鍵詞：福利體制;醫療衛生體制;去商品化水平

中圖分類號：C915 ? 文獻標志碼：A ? 文章編號：1002-2589（2019）03-0073-03

隨著二次世界大戰后“福利國家”的興起及隨后幾十年的起伏變遷，福利制度在市場經濟發展過程中的重要作用已經得到了歷史的證明。波蘭尼[1]通過分析英國資本主義勞動力市場的發展過程，指出在市場化進程的每個時期都需要國家的福利保障制度等規制安排來降低或消除市場經濟因素對社會各領域造成的負面影響。市場顯然無法提供能夠替代政府的服務，完全依靠自我調節的市場將會導致社會不平等的不斷擴大以及經濟衰退。從這個意義上講，作為國家規制的福利保障制度其實是在市場轉型過程中保證社會整體的平穩運行，避免社會斷裂的發生[2]。國家需要承擔保護弱勢群體利益、維護社會公平的責任。如果沒有足夠的國家福利保障制度，市場經濟也是無法運作下去的。甚至在安德森[3]看來，福利國家并不只是一系列的社會政策，而是明確地重新定義了國家的概念。

一、福利體制理論

安德森[3]在他的《福利資本主義的三個世界》一書中闡釋了福利體制（welfare regime）理論。在他看來，福利體制指的是國家與市場對資源進行生產與配置的方式。他提出“去商品化”的概念，即脫離勞動力市場的個體能夠維持正常生活水平的程度。具體來說，去商品化水平的高低需要考慮三個方面的因素：一是某項福利的進入“門檻”，二是某項福利的收入替代率，三是某項福利的覆蓋面。由此他通過對養老金、疾病補貼、失業金三種現金福利進行綜合評分，計算了18個發達資本主義國家的去商品化指數，把福利體制分為自由主義福利體制、保守主義福利體制和社會民主主義福利體制三種類型。自由主義福利體制的代表是英國、美國及加拿大，他們對勞動力市場及其所導致的不平等的干預程度最小，其福利保障制度是以社會救助為特征，強調對特定弱勢人群的幫助;保守主義福利體制的代表是德國、法國和意大利，在這些國家，福利和勞動力市場緊密聯系，國家只對社會問題提供有限的解決方案，個人所能獲得的福利取決于其在勞動力市場中的表現;社會民主主義福利體制的代表是丹麥、冰島和瑞典，他們對社會不平等的干預程度最高，福利與公民身份相聯系，而不論個體是否需要或職業狀況如何。

另外，安德森認為福利國家本身就是一種社會分層體系。例如，在自由主義福利體制國家，福利保障主要是由國家福利體制提供給有需求的貧民，而中產階級則通過市場經濟來得到保障，如此形成了貧民與中產階級的二元社會;在保守主義福利體制國家，福利供給是按照職業分類而區分的，在某種意義上維持了現有的地位差異，公務員群體被賦予特權地位，就業者與失業者的分化程度最大;而在社會民主主義福利體制國家，普遍主義的福利保障依照占絕大多數的中產階級來調整社會福利供應，所造成的地位差異是最小的，獲取最大程度的社會整合。福利國家的社會分層邏輯各不相同，不能用簡單的平等程度高或低來衡量，福利體制究竟是縮小了社會不同階層間的差異，還是強化抑或重塑的社會分層結構，都需要將具體的福利政策置于特定的社會背景中考察。

安德森的分析對象雖然是西方發達資本主義國家，但我國在從計劃經濟體制向市場經濟體制轉變的過程中，福利體制實質上也經歷了一個“去商品化”的過程，同時伴隨著福利供給的下降及城鄉二元體制分割。福利體制理論和去商品化概念對于分析我國市場轉型過程中的醫療衛生體制變遷有很大啟發。

二、醫療衛生體制的去商品化水平

在對福利體制中醫療衛生福利進行分析時，安德森圍繞疾病救濟金的幾個方面構造了一個去商品化指數，包括疾病救濟金的工資替代率、有資格享受救濟金所需的繳費年數、領取救濟金的等候天數及救濟金持續的周數等。在這里，去商品化這一概念強調的是個體脫離勞動力市場后能夠維持正常生活水平的程度。Bambra等[4]認為安德森對概念和指數的構建都過于片面，他針對健康研究重新定義了去商品化水平的概念和指標。他認為，醫療衛生體制的去商品化指的是個體對醫療衛生服務的獲取在多大程度上依賴于其在勞動力市場的地位，以及一個國家的醫療衛生服務供給對市場的依賴程度。因此，在對疾病救濟金的考察之外，他又增加了私有醫療支出占國家GDP的比重、私立醫院床位數占總床位數的比重、醫療衛生服務所覆蓋的人口比重這三方面內容。

從這個意義上講，醫療衛生體制的去商品化主要體現在醫療服務供給與醫療服務獲取這兩個方向上。顯然，要考察醫療衛生體制的去商品化，首先要形成一個分類維度。顧昕[5]對醫療衛生體制的考察提出了一個類型學，與Bambra類似，分類的主要維度就是醫療衛生服務的需求面和供給面。他認為，醫療衛生服務的需求面主要是指人們如何花錢抵御疾病風險，而供給面則指醫療衛生服務提供者的組織類型和制度模式，也就是醫療衛生服務供給。在我國的醫療衛生體制中，需求面主要指向醫療保障制度的覆蓋面、保障水平等，而供給面則涉及醫療服務提供機構的所有制類型、市場化水平等。因此，對我國醫療衛生體制去商品化水平的探討，可以分解為對我國醫療保障制度（需求面）與醫療衛生服務供給（供給面）這兩個方面的考察。

在具體考察醫療衛生體制去商品化水平的變遷之前，先要了解我國醫療衛生事業的總投入水平及趨勢。衛生總費用是一個國家或地區在一定時期內為開展衛生服務活動從全社會籌集的衛生資源的貨幣總額。正如GDP反映了一個國家或地區整體的經濟發展水平，衛生總費用也反映了一個國家或地區的政府、社會和居民個人對衛生保健的重視程度和費用負擔水平，以及衛生籌資模式的主要特征和公平性、合理性，關系著誰為醫療衛生服務付費、付多少費、如何付費等醫療衛生體制的核心問題。同時，衛生總費用一般由政府衛生支出、社會衛生支出、個人衛生支出這三部分構成，其構成比例也能夠粗略反映出一個國家或地區的醫療衛生體制去商品化水平。

我國改革開放以來的衛生總費用呈現出迅猛上漲的態勢，從1978年的110.21億元升至2012年的27 846.84億元，但相比之下，衛生總費用占GDP的比重卻起伏波動，總的變化也不大。事實上，我國衛生總費用的上漲速度低于GDP的年均增長速度，說明經濟發展超過了衛生事業的發展[6]。同時，隨著衛生總費用的升高，個人衛生支出也一路攀高，而個人衛生支出占比到達2001年（為60.0%）這個拐點時，我國醫療衛生體制的去商品化水平達到最低點。隨后這一比例開始逐年下降。個人衛生支出占比的這種變化趨勢反映了我國醫療衛生體制的制度發展和政策變化，后文還將具體論及。

從城鄉差異的角度來看，許多研究顯示我國城市和農村在經濟發展、公共衛生支出及醫療保健方面極不均衡。在城鄉二元衛生體制下，衛生費用的分配嚴重偏向城市，政府的衛生經費越來越多地用于公費醫療，導致城鄉衛生資源分配不平衡，衛生保健水平的差異很大。李文中[7]發現，1998年至2008年間，從衛生資源的配置方面看，城鄉之間的衛生服務提供公平性出現了一定程度的下降，而且還有進一步擴大的趨勢。近年來我國居民人均衛生費用雖然在逐年增長，但是城市居民與農村居民之間的差距呈增大趨勢。同時我國個人衛生支出及其占比在各地區間分布也極不平衡。

（一）我國醫療衛生體制需求面的去商品化水平

我國醫療衛生體制的需求面主要指個體如何抵御疾病和健康風險，而醫療保障制度的去商品化水平則反映了個體在多大程度上能夠脫離市場維持基本健康水平。如果一個國家或地區的醫療保障制度是全民普惠型的，如社會民主主義福利模式，其去商品化水平相對較高，凡是具有公民身份的個體無論其社會經濟地位如何，都可享受到一定的醫療保障;如果一個國家或地區的醫療保障服務有選擇地提供給部分個體，甚至絕大部分醫療保障服務作為自由商品由市場來提供，其去商品化水平相對較低，個體獲取醫療保障、規避疾病風險、維系健康狀況的能力要取決于其社會經濟地位或其他個人因素。

在改革開放之前的計劃經濟時期，我國的醫療保障制度主要由城市公費醫療制度、勞保醫療制度和農村合作醫療制度這三個部分組成。從覆蓋范圍來看，至1970年代末，公費醫療制度大約覆蓋了2300萬人口，約占城市總人口的12%，勞保醫療制度約覆蓋了1.14億人口，約占城市總人口的70%。從保障水平來看，個人只需支付掛號費、出診費、住院膳費，其他治療、醫藥等費用都由醫保提供。因此，這一時期我國城市的醫療衛生體制去商品化程度非常高，雖然在保障待遇方面略有差別，但只要有工作單位就有醫保并且計劃經濟體制下的高就業率也就保證了醫保的高覆蓋率。而在農村，由于各地經濟發展水平不同，合作醫療制度在發展過程中出現了地域性，各地區在合作形式、補償水平等方面都有不同，但總的來說其保障水平相比公費醫療和勞保醫療要低一些，藥費、檢查費等仍需個人負擔。至1976年，全國約有90%的行政村（生產大隊）實行了農村合作醫療制度[8]。這一時期我國農村的醫療衛生體制去商品化程度也比較高，絕大部分農民的基本醫療需求都能夠有所保障。

改革開放之后，為了逐漸適應社會主義市場經濟發展的需求，從20世紀80年代起，國家制定了一系列政策嘗試對醫療保障制度進行改革。在城市，各地開始試行由個人分擔一部分診療費用，并制定自費藥目錄，但此時的城市醫療保障制度并沒有突破性的變革。直至1998年12月，國務院出臺了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，標志著公費醫療和勞保醫療被新的職工基本醫療保險制度所代替，徹底打破了過去全面保障的局面，明確了個人賬戶與社會統籌相結合的制度框架。接著，考慮到城市非從業人員處于醫療保障制度的“真空地帶”，2007年國務院印發《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，決定啟動城鎮居民基本醫療保險試點工作，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。

在農村，隨著家庭聯產承包責任制的推廣，人民公社組織逐漸解體，原先的合作醫療制度失去了生產大隊的經濟支持，農民的醫療衛生支出由原先的集體支付逐漸變為主要由個人支付。全國實行合作醫療的行政村，由1980年的90%猛降至1985年的5%，農村居民中自費醫療占到了81%[8]。基層衛生組織和合作醫療制度一度萎縮，面臨著資金短缺甚至崩潰的困境[9]。20世紀九十年代，國家一直鼓勵地方政府恢復合作醫療制度，但卻沒有明確的政策指示。直到2003年《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》發布，才明確提出了新型農村合作醫療制度的具體實施辦法，強調各級財政在籌資方面的主體作用，試點工作也在全國展開。

截至目前，我國城市居民對應的是城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民醫療保險，農村居民對應的則是新型農村合作醫療保險。雖然從理論上說目前的醫療保障制度已經實現了“全民醫保”，但在實踐中不同制度的保障水平有較大差異，醫保的覆蓋率在這些年間也經歷了起伏變化。2003年之前我國居民自費醫療比例在持續升高，農村居民有近九成都沒有醫療保障，城市居民也有半數不得不自費醫療。事實上，這一時期醫療衛生體制改革的理念是推進市場化，弱化政府責任，醫療衛生的社會公益性相對缺失。到了2003之后，我國現行的醫療保障制度逐步建立并完善起來，尤其是新型農村合作制度的推廣，使得農村居民中自費醫療的比例驟然降至2011年的3.1%，新農合的參合率已經高達98.26%。

另外，從保障水平來看，城鎮職工的醫療保險由企業和政府投入為主、個人投入為輔，而農村合作醫療則是以個人投入為主，政府適當支持。在籌資繳費方式及標準和支付報銷比例方面，城鎮職工醫療保險水平最高，城鎮居民基本醫療保險次之，新型農村合作醫療的水平最低[10]。近年來隨著戶籍政策不斷放松，個體能夠在城市與農村之間自由流動，但農村流動人口游離于城鄉醫療保障體系之外，既不方便享受新型農村合作醫療制度的待遇，也不能納入城市醫療保障體系的范疇，這也成為醫療保障制度的一個新問題。總的來說，以是否就業以及戶籍所在地為標準，我國醫療保障制度針對城市已就業勞動力、城市戶口未就業居民、農村戶口居民三類人群差別對待，其中城鎮職工醫療保障制度的去商品化水平最高，新型農村合作醫療制度的去商品化水平最低。

（二）我國醫療衛生體制供給面的去商品化水平

我國醫療衛生體制的供給面主要是指醫療服務提供者的組織類型和運行模式。籠統來說，醫療衛生體制供給面的去商品化水平取決于醫療服務機構的市場化水平，醫療服務機構的市場化水平高，則醫療衛生體制供給面的去商品化水平低，反之亦然。考察醫療服務機構的市場化水平，通常的指標是看一個國家或地區的民營醫院占比或民營醫院的人員數、床位數占比如何。從這個角度看，我國醫療服務機構的市場化水平雖然在逐年提高，但總體上仍相對較低。改革開放前，我國的醫療衛生服務機構幾乎都歸國家所有，由國家直接向醫療衛生服務機構支付工資，沒有民營醫院或民營醫療保險公司，私人開業的醫療診所也非常少。改革開放以來，國家逐步放寬了私人開業從事醫療衛生服務的限制，但公立醫療衛生服務機構仍然占據壟斷地位。雖然公立醫院數占比和床位數占比都在逐年下降，但是總的來說我國醫院還是以公立為主，尤其是作為醫療資源重要指標的床位數，公立醫院占據了近九成。

然而，這種以公立醫療衛生服務機構為主的模式并不能真正說明我國醫療衛生體制的去商品化水平。顧昕[5]提出，我國的公立醫院雖然仍是公共部門的一部分，但其所有日常事務的控制權已經從官僚等級體系轉移到了醫院的管理者手中。政府對公立醫院實行差額撥款，但允許醫院發展營利性的醫療衛生服務以及把藥品加價出售等。1998年到2011年間，衛生部門所屬的綜合醫院收入來源構成幾乎沒有太大的變化，主要依靠醫療收入和藥品收入，而財政補助收入始終只占很小比重。公立醫療服務機構已經成為以服務換取收入的組織，雖然名義上仍然是“公立”，但實質已經形成了“沒有民營化的市場化格局”[5]。

三、結論

Olafsdottir和Beckfield[11]認為，福利體制理論中的“去商品化”水平反映了在某種體制下個體能夠不依賴勞動力市場而維持正常生活的程度，可以在相關研究中作為福利國家的基本指標進行分析。由此，福利體制理論為考察醫療體制變遷提供了一個清晰適用的分析模型。醫療保障制度一直是現代福利國家的一個重要組成部分，是體現社會公平的一項重要指標和工具。不同的福利體制具有不同模式的福利制度安排，影響了個體的生活機會及應對負面沖擊的能力。福利體制通過影響社會不平等的模式以及對于誰享有福利資格的確認來影響社會整體的健康分布及健康不平等的程度，因而對福利體制的考察不應過于關注類型問題，而要把重點放在不同的福利體制構建原則以及實踐過程。

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