循證公共衛(wèi)生決策中隱性知識管理研究

孫桂珍 陳威莉

[提要] 決策是基于知識才能完成的，所以從知識管理的角度探討循證決策才能獲得本質(zhì)認識。推動循證公共衛(wèi)生決策的更好實施，要探討知識尤其是隱性知識在公共衛(wèi)生決策中的地位和作用機制。本研究通過閱讀分析文獻、采用系統(tǒng)綜合的方法，在吸收前人研究觀點基礎(chǔ)上，提出關(guān)于在循證公共衛(wèi)生決策中如何對隱性知識進行管理的觀點。

關(guān)鍵詞：隱性知識;詢證決策;公共衛(wèi)生

本文為2018年河北省社科基金項目：“圖書館空間建設(shè)理論體系的構(gòu)建”（編號：HB18TQ012）研究成果之一

中圖分類號：C93 文獻標識碼：A

收錄日期：2019年4月10日

一、研究背景

自循證醫(yī)學(xué)誕生以來，包括公共衛(wèi)生在內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生事件的決策正在由傳統(tǒng)的經(jīng)驗決策向循證決策轉(zhuǎn)變，在很大程度上提高了決策的質(zhì)量和水平。隨著循證決策在醫(yī)療衛(wèi)生工作中的應(yīng)用，醫(yī)學(xué)界也發(fā)現(xiàn)循證決策面臨著許多的問題和困難。國內(nèi)外學(xué)者對此進行多角度的分析和研究，試圖從本質(zhì)上找到循證決策實施的影響因素和解決辦法。

循證決策就是依據(jù)證據(jù)進行決策。證據(jù)就是知識，因此知識管理是循證決策系統(tǒng)的基礎(chǔ)。知識可以分為顯性知識和隱性知識兩種，尤其隱性知識在決策中發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。在現(xiàn)代信息社會中，每個人面對的顯性知識環(huán)境是相同的，為什么不同的人作出來的決策質(zhì)量會有很大差異呢？主要因為決策者的隱性知識水平不同所致。所以，要推動循證公共衛(wèi)生決策的更好實施，首先要探討知識尤其是隱性知識在公共衛(wèi)生決策中的地位和作用機制。

由于決策是基于知識才能完成的，所以從知識管理的角度探討循證決策才能獲得本質(zhì)認識。當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)術(shù)界對循證決策與知識管理的關(guān)系已有一定的研究，如Muir Gray認為循證醫(yī)療衛(wèi)生決策需要的知識大部分是顯性知識，但隱性知識在決策中也不可缺少;Tim Thornton認為，隱性知識是循證醫(yī)學(xué)和臨床判斷的整合因素。國內(nèi)在這方面的研究與國外相比有一定的差距，當(dāng)前的相關(guān)研究主要集中在不同人群對循證醫(yī)學(xué)認知和相關(guān)技能的調(diào)查等方面，對影響循證醫(yī)學(xué)實施的因素雖然也有探討，但都不是從隱性知識的角度出發(fā)。

綜合國內(nèi)外的相關(guān)研究成果可以發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前關(guān)于循證公共衛(wèi)生決策與知識管理的研究仍然處于初級階段，研究成果是零散而不系統(tǒng)的，缺乏對隱性知識與公共衛(wèi)生循證決策內(nèi)在機理方面的深入研究，遠遠無法滿足循證公共衛(wèi)生決策開展的需要。本文根據(jù)循證公共衛(wèi)生決策的實際，探討隱性知識的管理問題，以期推動循證公共衛(wèi)生決策的健康發(fā)展。

二、研究方法

本研究通過閱讀分析文獻、采用系統(tǒng)綜合的方法，在吸收前人研究觀點的基礎(chǔ)上，提出作者關(guān)于在循證公共衛(wèi)生決策中如何對隱性知識進行管理的觀點。

首先，閱讀知識管理特別是隱性知識方面的文獻，探討隱性知識的主要內(nèi)容及其在決策中的作用。Michael Polanyi認為，隱性知識是高度個體化而且難于格式化的知識，主要包括技能和認知兩個維度。李華偉等人認為，隱性知識可以分為個體隱性知識、團隊隱性知識和組織隱性知識三個層面。個體層面的隱性知識主要指個體掌握的技能和經(jīng)驗，團隊層面的隱性知識主要指團隊共同擁有的解決問題的方式、工作慣例等，組織層面的隱性知識主要指組織文化等。三個層面的隱性知識存在相互轉(zhuǎn)化的關(guān)系。知識管理理論認為，隱性知識是知識的主體，知識要么是隱性的，要么是植根于隱性的。一般情況下，越是隱性的知識越有價值，因為隱性知識是建立在很多信息的基礎(chǔ)之上，在與大腦的耦合關(guān)聯(lián)之上建立起來的，決定了對顯性知識的獲取與應(yīng)用能力。

其次，閱讀公共衛(wèi)生決策、循證決策等方面的文獻。楊一風(fēng)等認為，循證公共衛(wèi)生決策涉及到眾多因素，異常復(fù)雜而艱難。國內(nèi)外眾多學(xué)者通過不同研究方法探討影響循證公共衛(wèi)生決策的主要因素，發(fā)現(xiàn)主要包括三個方面：證據(jù)，包括證據(jù)的可得性和可信程度;決策者個人的能力，包括決策者個人的心理素質(zhì)、危機意識、知識結(jié)構(gòu)、對信息掌握和處理的能力、對待風(fēng)險的態(tài)度、對決策方式的偏好等;環(huán)境因素，包括組織內(nèi)部的物質(zhì)、文化環(huán)境和組織的外部的政治、經(jīng)濟、社會文化、技術(shù)、自然環(huán)境等。部分學(xué)者也已經(jīng)認識到了隱性知識在其中的作用，Gray JAM、Sackett DL、Haynes RB等的研究表明，證據(jù)本身不是決策，很多時候研究證據(jù)必須由經(jīng)驗來補充，決策者的技能、態(tài)度對決策質(zhì)量具有重要影響。Muir Gray認為，限制循證醫(yī)學(xué)發(fā)展的首要因素也許不是方法和手段，而是我們的態(tài)度和觀念。不同的決策文化和決策模式的背景下，同樣的研究證據(jù)在不同國家衛(wèi)生決策中所起的作用是不同的，因此需要營造循證公共衛(wèi)生決策的大環(huán)境，尤其是文化環(huán)境，通過集體的方式解決證據(jù)不足的問題是理想的方案?！读~刀》雜志發(fā)表的題為“towards evidence-based public health policy in China”的評論認為，由于背景、立場、思維等不同，導(dǎo)致研究者和政策制定者對許多問題的認識存在較大差異，成為中國推動循證公共衛(wèi)生決策的最大障礙。

綜合已有的研究結(jié)果，盡管學(xué)術(shù)界關(guān)于循證公共衛(wèi)生決策與隱性知識的研究取得一些進展，但當(dāng)前的研究仍然十分不足，主要表現(xiàn)：首先對價值觀、態(tài)度、意識、經(jīng)驗、技能、工作慣例、組織文化、行為偏好等隱性知識本質(zhì)缺乏必要的認識，在研究中沒有將以上因素納入隱性知識的范疇，相關(guān)的對策缺乏理論支撐;其次，沒有認識到隱性知識是循證公共衛(wèi)生決策最基礎(chǔ)和最核心的變量，隱性知識決定著對證據(jù)獲取、制作和應(yīng)用的能力，決定著決策者如何利用資源以及如何處理與其他因素的關(guān)系，從而在根本上決定了循證公共衛(wèi)生決策績效的水平。

三、發(fā)現(xiàn)

根據(jù)以上研究結(jié)果，結(jié)合隱性知識理論，筆者認為，隱性知識在循證公共衛(wèi)生決策中起著基礎(chǔ)和核心的作用，是影響循證公共衛(wèi)生決策績效最根本的決定性的變量。決策者根據(jù)自己的隱性知識利用已有的證據(jù)，或者在沒有證據(jù)時對顯性知識進行甄別和選用制作證據(jù)，再結(jié)合可利用的資源選擇某種解決方案最終做出決策。循證公共衛(wèi)生決策的過程是一個復(fù)雜的信息過濾和傳遞的過程。在這一過程中，隱性知識和顯性知識要經(jīng)過多次轉(zhuǎn)化。對于簡單問題的決策來說，對顯性知識的依賴程度較大。解決的問題越復(fù)雜，對隱性知識依賴的程度越大。在循證決策過程中，隱性知識能否得到充分的表述和傳播，對決策的質(zhì)量會產(chǎn)生重要影響。關(guān)系模型如圖1所示。（圖1）

圖1 基于隱性知識管理的循證公共衛(wèi)生決策系統(tǒng)功能模型

?標題

模型中的隱性知識主要指決策者的循證公共衛(wèi)生決策的能力，包括提出決策的核心問題的能力，區(qū)分不同的證據(jù)及其適用性的能力，檢索所需文獻的能力，評估相關(guān)研究的科學(xué)質(zhì)量的能力，判斷研究結(jié)果在類似人群中的外推性的能力，判斷研究結(jié)果在本地人群中的適用性的能力，依據(jù)證據(jù)的決策付諸實踐的能力。模型中的顯性知識主要指在循證公共衛(wèi)生決策中需要使用的各種信息和知識，主要包括已有的證據(jù)，通過監(jiān)測得到的數(shù)據(jù)，相關(guān)的法律法規(guī)、標準規(guī)范、應(yīng)急預(yù)案和歷史案例以及證據(jù)制作中可供利用的文獻、信息等。

決策者的決策能力（隱性知識）既取決于個體的價值觀念、意識、經(jīng)驗、技能和認知模式，也受到團隊的決策方式和慣例的影響，同時還受到組織文化的制約。因此，要提高決策者的循證決策能力，就要應(yīng)用隱性知識建構(gòu)理論去采取適宜的措施。

在組織層面，要大力推行循證決策的文化建設(shè)，通過精神的、制度的建設(shè)措施，使循證決策成為組織成員共同認可的價值觀念和行為方式，提高決策者對循證決策的認識和積極性。在團隊層面，通過集體研究證據(jù)的方式不斷提高團隊成員共同擁有的決策知識和慣例的數(shù)量和質(zhì)量。

在個體層面，首先要通過教育、培訓(xùn)等方式，不斷豐富決策者掌握的原理知識和事實知識等顯性知識的水平，通過決策實踐促進顯性知識的隱性化;不斷提高個人的信息管理能力，提高收集證據(jù)、檢索文獻、評估文獻、管理文獻的能力。其次，資深的決策者總是掌握著更豐富的關(guān)于循證決策經(jīng)驗、技能等隱性知識，可以通過為他們配備助手的方式，培養(yǎng)年輕決策者的決策能力。最后，讓年輕的決策者多參與循證公共衛(wèi)生決策的實踐，既可以把他們掌握的顯性知識內(nèi)化為決策的隱性知識，還可以不斷豐富他們循證決策的閱歷和經(jīng)驗。

四、結(jié)論

當(dāng)前關(guān)于循證公共衛(wèi)生決策與隱性知識內(nèi)在關(guān)系的研究還很不足。知識管理作為一種創(chuàng)新管理模式，為突發(fā)公共衛(wèi)生決策管理提供了新的研究思路與方法，隱性知識更是是決定循證公共衛(wèi)生決策績效的基礎(chǔ)和核心變量，通過隱性知識建構(gòu)的方式提高決策者循證決策的能力應(yīng)成為管理決策新路徑。

主要參考文獻：

[1]Muir Gray，唐金陵.循證醫(yī)學(xué)：循證醫(yī)療衛(wèi)生決策[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004.11.

[2]TimThornton.Tacit knowledge as the unifying factor in evidence based medicineand clinical judgement.Philosophy，Ethics and Humanities in Medicine.2006.17.

[3]Polanyi.Knowledge and Being[M].New York：Routledge，1962.

[4]李華偉，董小美，左美云等.知識管理的理論與實踐[M].北京：華藝出版社，2002.

[5]楊一風(fēng).危機管理在中國公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急反應(yīng)中的應(yīng)用[J].第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2004（3）.

[6]Sandra E.Zwolsman，Nynke van Dijk，EllentePas，MargreetWieringa-de Waard.Barriers to the use of evidence-based medicine：knowledge and skills，attitude，and external factors.Perspectives on Medical Education，2013.2（1）.

[7]Zwolsman，Sandra;te Pas，Ellen;Hooft，Lotty;Waard，MargreetWieringa-de;vanDijk，Nynke.Barriers to GPs' use of evidence-based medicine：a systematic review.British Journal of General Practice，2012.62（600）.

[8]Riemer Manuel.Kelley Susan，Casey Susan，Taylor Haynes，Katherine .Developing Effective Research-Practice Partnerships for Creating a Culture of Evidence-Based Decision Making.Administration & Policy in Mental Health & Mental Health Services Research，2012.39（4）.

[9]Elke U.Weber，Michael W.Morris.Culture and Judgment and Decision Making.Perspectives on Psychological Science，2010.5（4）.

[10]Charles A.Rapp.Barriers to Evidence-Based Practice Implementation：Results of a Qualitative Study.CommunityMent Health J .2010.46.

[11]應(yīng)桂英.影響突發(fā)公共衛(wèi)生事件決策的因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006（17）.

[12]毛靜馥，蘇華.從應(yīng)對SARS看公共衛(wèi)生決策的影響因素[J].中國公共衛(wèi)生管理，2004（2）.

[13]Sackett DL，Rosenberg WMC，Gray JAM，et al.Evidence based medicine：what is and what it isnt.BMJ，1996.

[14]Gray JAM.Evidence-based Healthcare：How to make health policy and management decisions.2nded.Edinburgh：Churchill Livingstone，2001.

[15]Haynes RB，Devereaux PJ，Guyatt GH.Physicians and patients choices in evidence based practice：evidence does not make decisions，people do.BMJ，2002.

[16]Haynes RB，Devereaux PJ，Guyatt GH.Clinical expertise in the era of evidence-based medicine and patient choice.Evidence-Based Medicine，2002.7.