溫經通絡補虛法治療腫瘤化療所致外周神經毒性驗案

謝云能 劉靜琳 吳繼萍

【摘要】化療所致周圍神經毒性是化療常見副作用之一，根據中醫基礎理論并結合化療后出現的感覺異常、麻木、疼痛或運動障礙等癥狀，吳繼萍教授提出其病機為經絡運行氣血的功能失常而發本病，總以氣虛、血虛為本，寒凝、血瘀等內生之毒為標。據此確立治以溫經通絡補虛為法，臨證遣方用藥配伍精當，隨癥加減，常常佐以化瘀、養血等法應用于臨床，多獲良效。

【關鍵詞】化療所致外周神經毒性;溫經通絡;補虛法

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】A【文章編號】1007-8517（2019）8-0078-02

化療是臨床治療惡性腫瘤的有效方法之一，但其多系統副作用嚴重影響患者生活質量及康復進程，其中化療所致周圍神經毒性發病率逐年升高[1]。化療所致外周神經毒性[2]即某些抗腫瘤藥致外周神經功能紊亂從而出現的一些癥狀與體征，表現為感覺神經、運動神經及自主神經功能受損，而以感覺神經受損出現的疼痛、麻木感、針刺感、觸覺異常、溫度覺異常等癥狀為主，嚴重者還可出現神經反射減弱、肢體活動障礙，常使患者減少化療藥物劑量甚至停藥，直接影響治療效果。

吳繼萍教授臨證數十年，對本病的診治理論及方法有獨到見解;在傳承和運用中醫藥診療化療所致外周神經毒性積累了豐富臨床經驗，吳教授提出其病機為經絡運行氣血的功能失常而發本病，總的以氣虛、血虛為本，寒凝、血瘀等內生之毒為標;治以溫經通絡補虛為法，采用辨病與辨證相結合的方法，通過靈活加減化裁、個性化治療，取得明顯療效。

1病因病機

化療致外周神經毒性是近代西醫的產物，所以傳統的中醫學沒有“化療致外周神經毒性”的相關記載，但根據化療后出現的感覺異常、麻木、疼痛或運動障礙等癥狀，可歸屬中醫“不仁”、“麻木”、“痹癥”的范疇[3]。《素問·逆調論》曰：“榮氣虛則不仁，衛氣虛則不用，榮衛倶虛，則不仁且不用”。《素問·五臟生成》有“血凝于膚者，為痹……其不痛不仁者，病久入深，榮衛之行澀，經絡時疏，故不痛，皮膚不營，故不仁”。汪機《醫學原理》曰：“有氣虛不能導血榮養筋脈而作麻木，有因為血虛無以榮養筋肉，以致經隧澀而麻木者”。沈金鰲在《雜病源流犀燭》有云：“麻，氣虛是本;木，死血凝滯在內，而且外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動也”。吳繼萍教授基于中醫基礎論述，認為氣血虧虛致外周神經功能障礙而發為本病;加之化療藥物作為一種外來寒毒之邪，易耗傷氣血。久病導致氣血生化無源，加之外來寒毒之邪，虛寒兼夾與氣血相搏，使正氣損傷益甚，精虧血枯。氣虛無以運血，寒邪凝滯，致使血瘀脈絡，不通則痛，表現出疼痛、針刺感;氣虛無以生新血，則使皮毛肌肉四末失于濡養，故而出現了感覺異常、麻木。綜上，吳教授提出其病因為“虛”或“瘀”或“寒”單一或多個因素同時致病，氣虛、血虛為本，寒凝、血瘀為標。

2辨證施治

2.1氣血兩虛《金匱要略》云“血痹陰陽俱微，寸口關上微，遲中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”患者化療結束后出現肌膚麻木、疼痛，手足乏力、面色不榮，舌淡，苔薄白，脈微澀，四診合參后病機為氣血兩虧虛，氣血瘀滯于內，絡脈不通，予黃芪桂枝五物湯[4]益氣養血、通絡活血。主要藥物組成：黃芪30g，桂枝10g，白芍15g，大棗10g，生姜10g，當歸15g，川芎10g，黨參15g，木香10g。組方內黃芪、黨參以補中益氣，桂枝溫通經脈;白芍、當歸養血活血，和黃芪相配伍以補養氣血;生姜溫陽散寒;方中川芎、木香行氣活血，大棗可益氣補中，化生氣血，并且調和諸藥。

2.2陽氣虛衰《素問·厥論》言“陽氣衰于下，則為寒厥……寒厥之為寒，必從五指而上于膝者，陰氣起于五指之里，集于膝下而聚于膝上，故陰氣勝則從五指至膝上寒”。《傷寒論》原文言“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之。”患者化療后出現肢體麻木、疼痛，多從四末開始發展，且畏寒，遇寒時加重，舌淡，脈細微，其病機為陽氣虛衰，下焦陽氣不得溫養四肢所致，予當歸四逆湯加減[4]溫經散寒，養血通脈。主要組方：當歸20g，白芍15g，桂枝10g，細辛3g，小通草10g，生地黃20g，葛根30g，姜黃15g，甘草5g，大棗10g。方中當歸補血活血，桂枝溫經散寒、活血通脈，芍藥助當歸補血養血，細辛溫經通脈，助桂枝散寒止痛，小通草通理血脈，兼制桂枝、細辛之辛熱傷陰，大棗健脾益氣，甘草補中健脾;加以生地、葛根、姜黃加強養血通脈之力。

2.3氣虛血瘀王清任在《醫林改錯》中明確指出：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，以補陽還五湯治之。患者化療后出現手足刺痛、身倦乏力、少氣懶言，舌質黯淡，脈緩無力。其病機為化療藥作為寒毒之邪進入機體，與脈道運行之氣血相搏，致血液虛少、氣血虧虛，進一步發展而致陰陽受損，使氣血陰陽俱虛，不能推動血液運行，停而為瘀，瘀阻脈絡，不通則痛，予補陽還五湯加減[4]補氣活血通絡。主要組方：黃芪30g，當歸20g，地龍10g，川芎10g，紅花10g，桃仁10g，赤芍15g，川楝子20g，延胡索15g，陳皮10g，法半夏10g，山慈菇10g，重樓10g，白花蛇舌草10g，全蝎10g，甘草5g。組方重用黃芪大補元氣，氣盛則血行;當歸活血通絡，川芎、赤芍、桃仁、紅花助當歸行氣活血祛瘀，與黃芪相配化瘀而不傷正;地龍、全蝎通經活絡;川楝子、延胡索活血止痛;陳皮、法半夏降逆和胃、理氣和中;山慈菇、重樓、白花蛇舌草清熱解毒散結。

3典型病例

患者孔某，男，63歲，2018年4月因咳嗽至外院就診，行胸部CT檢查提示右肺部占位，其為明確診斷，遂轉至云南省腫瘤醫院住院治療，行支氣管纖維鏡病理活檢示（2018-4-28）：結合HE及免疫組化結果，病變支持中-低分化鱗狀細胞癌。取得患者同意予TP方案化療治療，根據患者體表面積具體化療方案為（紫杉醇240mgd1+順鉑40mgd1-d3）化療，并予護胃、止嘔等對癥處理，患者化療3個療程后出現手足刺痛、身倦乏力、少氣懶言，不能耐受下1個療程化療，為改善化療后不良反應，于2018年6月14日至云南省中醫醫院門診就診。現癥見：手足刺痛、身倦乏力，少氣懶言，無咳嗽、咯血，無惡心、嘔吐，無心慌、胸悶等，小便頻，大便可，納眠可。查：雙肺呼吸音稍弱，無啰音;心腹（-）。舌邊尖瘀斑，脈緩無力。既往無特殊病史。根據患者病史、診療經過、相關檢查資料，結合患目前癥狀，西醫診斷：化療后外周神經毒性;中醫診斷為：痹癥氣虛血瘀證。以補氣活血通絡為法，予補陽還五湯加減。組方如下：黃芪30g，當歸20g，地龍10g，川芎10g，紅花10g，桃仁10g，全蝎10g，赤芍15g，川楝子20g，延胡索15g，陳皮10g，法半夏10g，山慈菇10g，重樓10g，蛇舌草10g，甘草5g。顆粒劑7劑，溫開水沖服，3次/日，日1劑。2018年6月21日二診：病史同前，手足刺痛感較前明顯減輕、身倦乏力改善，無咳嗽、咯血，無心慌、胸悶等，小便多，大便可，納眠可。舌質暗紅，脈澀。繼服上方7劑，服法同前。2018年6月28日三診：患者稍感手足麻木，精神體力較前明顯好轉，余無特殊不適，暫不予中藥內服，建議患者與腫瘤醫院行下一程化療治療，囑患者化療間歇期至我科門診口服中藥減毒增效輔助治療，促進康復。

按語：根據患者病史，目前癥狀手足刺痛、身倦乏力，少氣懶言，結合查體，以上診斷成立，故予補陽還五湯加減。患者正氣不足，邪氣踞之，加之化療毒邪進入機體，與脈道運行之氣血相搏，導致血液虛少、氣血虧虛，進一步致陰陽受損，終使氣血陰陽俱虛，不能推動血液運行，停而為瘀，瘀阻脈絡，故以補氣活血通絡為法，以改善化療后周圍神經毒性的癥狀。

4小結

目前對腫瘤的治療，不僅強調對生命周期的延長，更重視患者生活質量的提高。在運用化療藥物對抗腫瘤的同時還要減少其副作用。吳繼萍教授在臨床上以溫經通絡補虛法論治腫瘤化療導致的神經毒性，取得良好療效，保障了惡性腫瘤患者化療方案的順利進行，發揮了中醫藥的減毒增效作用。

參考文獻

[1]解麗，王靜萱，張清媛.化療藥物所致周圍神經病變防治研究的現狀[J].中華腫瘤防治雜志，2013，20（14）：1123-1126.

[2]鄒曉玲，陳盼.謝美，等.化療所致外周神經毒性的中西醫治療進展[J].湖南中醫雜志，2018，34（3）：200.

[3]周仲瑛.中醫內科學[M].北京：中國中醫藥出版社，2007：2.

[4]謝鳴.方劑學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：2.

（收稿日期：2019-01-11編輯：陶希睿）