沖洗負壓封閉引流技術(shù)在1例腹腔廣泛膿腫術(shù)后伴臍部竇道形成患者中的應(yīng)用

彭紅霞　龍均容　楊麗

【摘 要】目的：總結(jié)1例腹腔廣泛膿腫切開排膿術(shù)后伴臍部竇道形成病人的傷口護理。對傷口感染，壞死組織清創(chuàng)，滲液管理，肉芽生長修復的不同時期進行充分評估，根據(jù)濕性愈合理論，運用脂質(zhì)水膠油紗，水膠體透明貼，薄膜敷料應(yīng)用于傷口清創(chuàng)階段，聯(lián)合沖洗及墻式簡易負壓封閉引流技術(shù)，為創(chuàng)面愈合創(chuàng)造良好的生長環(huán)境，促進創(chuàng)面愈合。

【關(guān)鍵詞】負壓引流;臍部竇道;腹腔膿腫

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2019）12-03--01

腹腔膿腫是指腹腔內(nèi)某一間隙或部位因組織壞死液化，被腸曲、內(nèi)臟、腹壁、網(wǎng)膜或腸系膜等包裹，形成局限性膿液積聚。腹腔膿腫按其發(fā)病部位又可分為膈下膿腫、腸間膿腫、盆腔膿腫，引起繼發(fā)性腹膜炎的各種疾病、腹部手術(shù)和外傷均可引起本病[1]。其發(fā)生率為10%，原發(fā)性感染很少見，腹腔膿腫可單發(fā)，亦可多發(fā)，死亡率高，因此為避免膿腫復發(fā)及經(jīng)久不愈，及時正確的傷口處理顯得尤為重要。

1 病例介紹

患者，男，20歲，2年前無明顯誘因出現(xiàn)臍部流膿，量少，伴疼痛，能忍受，無其他部位放射痛，流膿后好轉(zhuǎn)，至當?shù)蒯t(yī)院行切開排膿術(shù)后愈合尚可。2年來臍部反復流膿伴疼痛，至當?shù)蒯t(yī)院行增強CT提示“臍部感染伴腹腔廣泛膿腫，腹腔前腹壁包裹性積液積氣”，予以抗感染治療后癥狀較前好轉(zhuǎn)，為求進一步診治。于10月4日門診以“臍炎”收入院。

10月10日在全麻下行剖腹探查+復雜腸粘連松解+結(jié)腸脾曲穿孔修補術(shù)，術(shù)后診斷：

1、結(jié)腸脾曲穿孔伴皮下竇道形成;

2、臍部處竇道伴感染。術(shù)后給予頭孢美唑鈉抗炎、泮托拉唑抑酸、口服瑞素營養(yǎng)液支持治療。10月12日查血常規(guī)提示：白細胞17.3×109/L↑，血紅蛋白122g/L↓，中性粒細胞百分比90.2%↑，C反應(yīng)蛋白?270.4mg/L↑，抗炎藥由頭孢美唑鈉改為美羅培南。10月14日血常規(guī)提示：血白細胞計數(shù)10.9×109/L，血紅蛋白99g/L，C反應(yīng)蛋白252.5mg/L，查體：腹軟，按壓腹部疼痛，疼痛評分6分，切口處有膿液流出，切口兩端縫線已拆除，探查整個切口皮下完全游離，切口12cm×1.5cmX2cm大小，四周潛行，

3點潛行2.5cm，9點潛行2cm，創(chuàng)面基底100%黃色壞死組織，松軟，大量滲液，異味，創(chuàng)周無紅腫浸漬。

2 護理

2.1 創(chuàng)面床準備

行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)+藥敏試驗，分別于切口上下兩端拆除兩針縫線便于清創(chuàng)，切口內(nèi)行機械+保守銳器清創(chuàng)，逐步清除黃色松軟壞死組織，注意避免剪斷關(guān)腹線，以防切口裂開。觸及基底柔軟有彈性部位懷疑腸管外露，需小心謹慎并加強保護。

2.2 自制沖洗及墻式負壓封閉引流套件

2.2.1 沖洗及墻式負壓引流材料準備：

0.9%生理鹽水500ml1瓶，輸液器1根，墻壁負壓引流表、14號胃管1根、長頭皮針1根、優(yōu)拓2張、康惠爾透明貼兩張、3M大透明膜4張、3M小透明膜4張，紗布5張，膠布。

2.2.2 負壓引流管制作方法

按照切口長度剪裁一次性胃管側(cè)孔，每隔0.5cm剪裁對側(cè)，優(yōu)拓凡士林紗布濕潤后包裹胃管前端;取8號頭皮針，剪掉鋼針部分，優(yōu)拓凡士林紗布濕潤后包裹管道前端，后端連接生理鹽水管道。

2.3 創(chuàng)周保護及放管

創(chuàng)周保護：將康惠爾透明貼剪裁成切口外緣形狀，露出臍部，行無張力粘貼，防止切口周圍被滲液浸漬。放管：優(yōu)拓凡士林紗布平鋪于基底，將包裹好的胃管置入切口6點位置，包裹好的沖洗管置于切口12點位置，兩根管道平行擺放，管道上面放置對折的3張紗布塊，3M大透明膜外固定，0.9%生理鹽水連接沖洗管50滴/分持續(xù)沖洗，吸引管連接墻壁負壓引流表，保持負壓80～100mmHg。

固定管道：各管道均用高舉平臺法及對貼法固定，以防醫(yī)療器械相關(guān)性損傷。

2.4 營養(yǎng)支持治療

該患者已排氣排便，進食量少，BMI指數(shù)18，處于輕度營養(yǎng)不良狀態(tài)，蛋白質(zhì)，維生素，微量元素缺乏影響傷口的愈合，應(yīng)給予患者高蛋白高熱量高維生素的飲食如：五谷類、蛋類、肉類、魚湯、豬皮等保持正氮平衡，促進創(chuàng)面愈合，維生素C及鋅在傷口的愈合中起著很重要的作用可給予適當補充。

2.5 疼痛管理

疼痛作為第六大生命體征，換藥前對患者進行疼痛評分，評分4-6分時，操作前提前給予止痛劑以減輕患者換藥時的疼痛[2]。

此外，換藥過程中，優(yōu)拓凡士林油紗等新型敷料的使用，減輕了敷料與傷口床的粘連，減輕了患者的疼痛。

2.6 健康教育

2.6.1 心理護理：

該患者由于病程長達2年，家庭經(jīng)濟條件差，對于切口不愈合，心理充滿焦慮與恐懼，擔心住院時間的延長及預后。因此，專科護士每次換藥時，應(yīng)耐心的向患者解釋病情，鼓勵患者，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.6.2 解釋操作方法：

解釋傷口愈合需要時間;生理鹽水沖洗傷口可以沖洗掉傷口中的壞死組織、細菌，減少炎癥反應(yīng)，使傷口不利于微生物的生長;墻式負壓吸引的目的是減少傷口內(nèi)的細菌負荷，減輕局部水腫，促進局部血液循環(huán)，促進肉芽生長[3]。

2.6.3 注意事項：

告知負壓吸引過程中，勿自行調(diào)節(jié)壓力，如壓力超過特定值或引流液顏色為血性液時需及時報告醫(yī)務(wù)人員。

2.6.4 飲食指導：

解釋傷口愈合需要營養(yǎng)，建議多吃易消化吸收的魚肉、雞肉，少吃油膩食物，適當下床活動。

3 效果評價

10月15日首次換藥切口12cm×1.5cm×2cm大小，四周潛行，3點潛行2.5cm，9點潛行3cm，創(chuàng)面基底100%黃色壞死組織，滲液大量，嚴重異味，創(chuàng)周無紅腫，換藥當天采取機械加保守銳器清創(chuàng)，0.9%生理鹽水持續(xù)沖洗傷口，墻式負壓封閉引流。

10月17日創(chuàng)面滲漏：切口12cm×2.5cm×3cm大小，四周潛行，3點潛行3cm，9點潛行3cm，與腹腔相通，創(chuàng)面基底75%黃色壞死組織，25%紅色組織，滲液大量，異味明顯，創(chuàng)周無紅腫，予行機械+保守銳器清創(chuàng)，因考慮之前負壓過小引起滲漏，建議負壓由之前的80-100mmHg調(diào)至100～150mmHg。細菌培養(yǎng)結(jié)果為嗜水氣單孢菌，繼續(xù)全身抗感染+創(chuàng)面局部處理。

10月19日切口12cm×2.5cm×2cm大小，創(chuàng)面基底50%黃色組織，50%紅色肉芽組織，滲液適中，輕度異味。

10月22日：切口13cmX3cm×3cm大小，四周潛行，12點1cm，4點潛行4cm，9點潛行3cm，與腹腔相通，創(chuàng)面基底25%黃色壞死組織，75%紅色組織，大量滲液，創(chuàng)周無紅腫，處理同前。

10月26日：切口13cmX3cm×1.5cm大小，四周潛行，12點1cm，4點潛行2cm，9點潛行1cm，創(chuàng)面基底100%紅色組織，滲液少，創(chuàng)周無紅腫，處理同前。

4 小結(jié)：

4.1 患者經(jīng)過上述處理12天后，滲液得到充分控制，創(chuàng)面的滲出物及時被清除，保證了創(chuàng)面的清潔。通過負壓吸引，改善了創(chuàng)面的微循環(huán)，刺激了肉芽組織的生長。同時，負壓封閉引流為傷口的愈合創(chuàng)造了一個密閉式的環(huán)境，外用薄膜構(gòu)成了阻止細菌入侵的屏障，預防了常規(guī)換藥和引流可能導致的污染和感染，減少了院內(nèi)交叉感染的機會。另外，通過負壓封閉引流，醫(yī)生無需每日換藥，減輕了頻繁換藥給患者帶來的痛苦，同時也減少了醫(yī)護的工作量。生理鹽水持續(xù)沖洗創(chuàng)面，減輕了創(chuàng)面細菌負荷，保持創(chuàng)面清潔濕潤[4]。

4.2 但是在應(yīng)用負壓封閉治療腹部切口感染時應(yīng)注意以下幾點：

（1）注意無菌操作原則，避免交叉感染。

（2）材料略大于創(chuàng)面，保證創(chuàng)面的密閉性。

（3）負壓合適，不宜過大或過小，負壓大小以材料縮小變硬、患者無明顯疼痛或不適為宜。

（4）動態(tài)觀察傷口引流情況，如引流欠佳要注意更換材料或及時調(diào)整負壓。

（5）加壓包扎：傷口處理過程中要適當使用腹帶加壓包扎，預防切口裂開。

4.3 清創(chuàng)以不引起切口裂開和臟器外露為原則，腹部切口關(guān)腹線不可拆除。

基底填塞時松緊適宜，過緊導致引流不暢，過松使外口縮小，不利于換藥，記錄放置數(shù)目。腸管暴露時，第一需注意保護，保持腸管濕潤，避免局部受壓或易粘連的敷料，以免移除時引起損傷;第二需注意負壓值，以防腸管破裂。全身性治療勿忘記，按醫(yī)囑及細菌培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素，去除易感染因素，做好營養(yǎng)指導。[5]

參考文獻

羅莉蕓，黃尚書：腹腔感染合并腹腔膿腫形成后血小板計數(shù)變化及其臨床意義，中國醫(yī)藥科學2018

呂娟，寧寧，葉霞：傷口治療護士對傷口疼痛認識及管理的調(diào)查分析，中華護理學會第8屆全國造口、傷口、失禁護理學術(shù)交流會議、全國外科護理學術(shù)交流會議、全國神經(jīng)內(nèi)、外科護理學術(shù)交流會議

丁炎明：傷口護理學，人民衛(wèi)生出版社2016.

黎介壽，蔣琪霞：負壓封閉傷口治療理論與實踐2018

張惠芹，黃漫容，鄭美春：傷口造口失禁患者個案護理，中國醫(yī)藥科技出版社2017