銀川市第一人民醫院心電醫聯體建設經驗及效果評估

余新艷　石萱　趙瑞琴

隨著國家三級醫療分診政策的穩步推進，及互聯網技術的快速發展和廣泛應用，在過去的幾年中，全國各地的區域醫聯體建設開展的如火如荼，而以遠程心電網絡建設為依托的心電醫聯體建設，無論開展的時間、數量、規范化建設上，更是走在了各類醫聯體建設的前沿。銀川市第一人民醫院搶抓歷史機遇，充分利用互聯網優勢，按照讓“信息高速跑，醫生減量跑，患者不用跑”思路，從2013年依托心電遠程診斷平臺試點進行心電醫醫聯體建設，經過幾年的運營，2017年正式獲批成立了寧夏電生理遠程診斷中心，2018年獲批成立寧夏遠程心電培訓基地，在促進優質資源共享，有效推動分級診療建設，在改善就醫體驗、重構就醫方式、提高醫療服務效率、降低醫療費用等方面起到了積極作用，在規范化建設、管理上積累了一定經驗。

建設目的

WHO7-72#技術報告書建議：心電檢查技術是除了最低保健層次機構外都應具備的。但在我國普遍存在基層醫療機構“買得起設備請不到讀圖醫生”的難題，95%以上的鄉鎮衛生院、社區醫院沒心電圖診斷能力、大部分基層醫院即使有設備心電圖診斷能力比較薄弱，大量高、精、尖端專家集中在大醫院。我們不能強迫技術好的醫生去基礎醫療單位工作，也不能只靠給基礎醫療單位配置好的設備就能解決問題，畢竟人才與設備的匹配才能實現資源的有效利用，如何使患者在區域內的不同級別醫療機構，享受同質化的心電檢查與治療，是目前醫改的重點之一。

2013年，銀川市衛生和健康委員會為解決銀川市基層醫療機構缺乏心電圖診斷醫師，而使用心電圖進行心臟的常規檢查，是國家免費的基本公共衛生服務的項目之一的矛盾，以銀川市第一人民醫院為依托，通過互聯網，聯合轄區內基層醫療機構組成立了銀川市基層衛生機構遠程診斷中心，進行區域化心電醫聯體專科建設，將銀川市基層醫療機構的心電圖檢查與診斷實施同質化的管理，使患者付基層醫療價格享受三甲醫院的診斷服務，在一定程度上解決看病難，看病貴的難題。

一、發展歷程

銀川市心電醫聯體建設是以政府為主導的建設項目、論在設備采購、部署、平臺建設上，銀川市衛生和健康委員會的作用都舉足輕重。

（一 ）覆蓋范圍及業務范圍。

2013年5月1日，由銀川市衛生和健康委員會采購、部署、組織、協調，在銀川市第一人民醫院成立了銀川市基層衛生機構遠程心電診斷中心。當時承擔了銀川市43家基層醫療衛生機構的常規心電圖診斷工作。2014年7月，銀川市衛生健康委員會又給40家基層衛生機構配置了常規12導心電圖機，2017年5月，拓展了遠程業務范圍，擴大了服務半徑，逐步開展了24小時動態心電圖，24小時動態血壓、心臟實施監護預警、可穿戴設備等遠程診斷業務，服務半徑也拓展至全區，甚至省外，截止2019年6月。共連接各級醫療機構281家，其中銀川市的各級醫療機構251家，銀川市外28家，外省2家;村衛生室66家，社區衛生服務中心/站123家，鄉鎮衛生院41家，綜合醫院24家，私人醫院4家、120急救13個站點、各類醫務室10家。

（二 ）平臺建設。

2013年5月至2018年6月，平臺硬件、軟件、網絡由多家企業組成;2018年6月后，銀川市衛健委統一部署，由專門企業對所有醫聯體單位的常規心電品牌進行整合，統一了操作、診斷流程，增加調度功能及可視化監管平臺;2018年12月，平臺進行第一次大規模升級，從院內服務器遷入云平臺，實現了從本地架構到云架構的飛躍，從而實現對云端大數據的充分利用;2019年5月第二次升級，引入AI技術，實現危急值預警，及采集端不符合質控要求數據預警，完善流程管理;2019年7月升級，再次升級，完善了診斷端功能，提升了診斷中心診斷體驗。

二、建設經驗

我國各地依托心電遠程診斷平臺進行心電醫聯體建設的地區很多，銀川市心電醫聯體建設與其他地區心電醫聯體建設的區別在于，它不僅僅只一個遠程心電診斷平臺，還是一個集科研、教學、培訓于一體的平臺，通過制定及輸出相關制度流程，進而實現心血管相關疾病患者的會診、轉診、調度、綠色通道全流程服務，最終實現患者就近檢查、權威診斷、專科干預的閉環服務及管理。

（一 ）科研課題。

2018年與中國中醫科學院望京醫院，成都信匯聚源科技有限公司、聯合21家基層醫聯體單位共同申報成功了自治區科技廳惠民課題 《基于心電散點圖和遠程監測方法的心律失常篩查示范方案的建立》，項目編號2018CMG03015。利用可穿戴設備、及互聯網技術，結合心電散點圖，探索對心律失常患者篩查及管理的方案，截止209年6月30日，已按課題要求完成數據采集及分析工作，共診斷患者463例，數據2207條。目前陽性率：按患者人數統計為99.1%，按數據條數統計為95.4%。

（二 ）教學培訓。

醫學人才培養醫聯體不可推卸的責任和義務。因此從2017年起，診斷中心重點對醫聯體單位進行了多種形式的教學培訓。1.教學。利用遠程技術，向上與全國心電醫聯體聯盟的遠程教學平臺對接，向下連接醫聯體單位，每兩周開展一次遠程教學工作，將中國心電學會、全國心電醫聯體聯盟專家的精彩教學內容傳遞給醫聯體內的廣大心電工作者，使他們在單位，甚至家中就能學習，并能跟專家直接溝通，請教工作中遇到的疑難心電圖，疑難病例。2.培訓。培訓是銀川市心電醫聯體建設重要組成部分，已形成常態化。通過規范化的培訓，實現數據采集、上傳、病史詢問、提供、報告書寫、解釋規范統一、達到操作、診斷的同質化服務，不但便于平臺后期數據處理，為心電大數據積累利用打下基礎，并通過規范的制度流程培訓，實現平臺不通類型患者的流程管理，最終使患者受益。培訓形式有：下基層培訓：診斷中心集中培訓、學術會議培訓等。

（三 ）制定輸出制度流程。

隨著銀川市心電醫聯體建設穩步推進，醫聯體成員單位日益增多，因此必須輸出統一的制度流程，實現高效、同質化管理、運營。目前，診斷中心共制定各類制度流程16個，涉及操作，診斷、平臺建設、及教學溝通等各個方面。使各醫聯體成員單位按照統一的標準執行，進行醫聯體的規范化建設。

（四） 運營管理。

運營等于效益，包括推廣，管理、收費、服務、持續發展等諸多方面，運營中不但實現社會效益和經濟效益雙豐收，還要解決三甲醫院和基層醫院的利益沖突。目前心電醫聯體建設的運營模式主要有三種：無運營、自運營和代運營，銀川市心電醫聯體是自運營模式。銀川市心電醫聯體建設在運營中堅持的原則是：可持續發展的運行機制實現多方共贏，即政府醫保資金得到有效利用;醫療機構業務水平得到提升;醫生收入得到提高;患者看病費用得到節約;第三方機構經濟效益得到增效。在推廣上，衛健委、醫院、科室、企業之間互相支持、協作、配合有條不紊推進。診斷中心負責培訓、簽署協議、按協議收費、了解醫聯體各單位不同時期需求，與之調整制定不同時期的工作計劃和任務;平臺合作企業負責連接，維護及售后，并根據診斷中心匯總需求對平臺功能不斷升級改進。

三、效果評估

（一 ）診斷量、陽性率及病種分類（均截止至2019年6月30日）。

自2013年5月起，遠程診斷中心診斷病例788280份。醫聯體內病例346449份 ，常規心電遠程339423份，動態心電4999份，可穿戴設備數據2027份（463人），常規心電2013年7864份，2014年19037份、2015年22942份，2016年30694份、2017年43712份、2018年110914份，2019年104260份。常規心電陽性率：2014年57%，2015年56%，2016年66%，2017年69%、2018年68%，2019年69%。其中各類傳導阻滯13728例，各類早搏17327例，ST-T改變25151例，異位心律5741例、房顫房撲4245例，各類心梗1720例。

（二） 危急值。

對醫聯體單位進行危急值病例流程、登記制度培訓、協助其建立危急值登記本。自2017年，共診斷危急值病例241例。

四、思考與建議

筆者從2013年至今，負責診斷中心的工作，參與了醫聯體創業的基層管理、經歷和見證了銀川市心電醫聯體的起步、發展、壯大，結合發展過程中所遇到的問題，有如下思考及建議：

（一）強基層保基本建機制支點是縣級醫院，心電醫聯體要著力于學科建設，充分發揮市級醫院、省級醫院、國級醫院作用，以幫扶縣域醫療機構。通過設備系統的互聯互通、培訓教學、會診轉診、綠色通道、考核質控等方面，從而撬動基層醫生的主管能動性、提高基層人員的技術水平，在基層醫院的診療范圍內增加患源，提升基層醫院的經濟和社會效益，從而防止“虹吸”效應。

（二）心電醫聯體的合理架構應該是以市級醫院為軸心、上聯省級醫院+京滬醫院、下聯縣級醫院+鄉鎮醫院、左聯交叉科室、右聯醫技科室。如果醫聯體以省級醫院為軸心、會工作重心不穩、脫離基層的真正需求。

（三）有效平衡好利益分配，是醫聯體謀求發展、破解無序就醫難題的焦點問題，這需要完善醫聯體建設的頂層設計，從機制層面打好基礎;完善簡化付費方式及路徑，使醫聯體內各醫院成為“風險共擔，贏利共享”的利益共同體。

（四）心電醫聯體建設，是多維度、跨學科合作建設，不僅需要政府、醫院、心電企業、平臺整合企業、運營企業、政策研究專家、醫學專家、數學專家、生物信息學專家、媒體等多方力量共同參與、還需兼顧平臺建構和整合能力、網絡數據安全、人工智能等多方面建設，這樣才能構建完整產業生態鏈，保護多方積極，合理推動心電醫聯體建設。

總之對于心電醫聯體建設而言，無論是技術平臺，還是服務規范，運營管理，團隊建設，都需要幾代人的持續努力探索，才可能初步達成一個相對穩定、持續良性發展的狀態。

參考文獻

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