下呼吸道感染患兒的菌群分布及耐藥性分析

李仲霞 冉建瑜 梁飛雁 梁馳 黎德郡

（梧州市工人醫院<廣西醫科大學第七附屬醫院> 廣西 梧州 543000）

呼吸系統感染是小兒常見病，肺炎，尤其是重癥肺炎常成為導致嬰幼兒死亡的主要原因。近幾年抗生素濫用現象越來越嚴重，導致耐藥菌越來越多，因此許多地方已開始限制使用抗生素。為了解兒童下呼吸道病原菌的構成、耐藥性、感染情況等本文對此進行了相關分析。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年3 月－2016年11月住院的下呼吸道感染的患兒300例，其中男203例，女97例，年齡1月～10歲，平均年齡15.66個月。所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學》第7版小兒下呼吸道診斷標準[1]，先天性心臟病及異物吸入等已排除在外。全部病例取痰液標本送檢，抽取靜脈血行相關檢測。

1.2 方法

1.2.1 取痰方法 由較為固定的統一培訓過的臨床醫生嚴格按操作程序采集標本并及時送檢,無菌操作。經鼻插入無菌吸痰管約8～15cm后，以一次性吸痰管連接負壓吸引器，壓力約為200mmHg，吸取咽喉～氣管深部痰液(過程約5～10s)。置無菌痰液收集管中立即或1小時內送檢。取低倍鏡下可見中性粒細胞≥25個、鱗狀上皮細胞＜10%為合格的痰液標本。細菌培養：將合格標本及時接種在血平板、麥康凱等平板上，然后放于5%的CO2孵箱中培養18h～24h。

1.2.2 細菌鑒定及藥敏 用ATB細菌鑒定儀和配套的鑒定板條進行鑒定,藥敏試驗用K-B紙片擴散法。所有指標按衛生部質量保證要求進行質量控制。

1.2.3 數據處理 應用GraPhPad Prism6進行統計分析，計數資料用百分率(%)表示,多個樣本間的陽性率比較采用R*C表的χ2檢驗，兩個樣本間的陽性率比較采用四格表的χ2檢驗或Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 痰培養結果

300 例合格樣本中共110例培養出病原菌，包括1例真菌，余均為細菌，病原菌種類及各自的構成比(見表1)，其中有6份標本分別培養出2種細菌為混合感染（2%），總的菌株數是116株，總體痰培養病原菌的陽性率為36.7%。病原菌中革蘭陽性球菌（G+）58株（50.0%），革蘭陰性桿菌（G-）57株(49.1%)，真菌1例（0.9%）。

表1 細菌種類及構成比

2.2 前四位細菌的抗生素耐藥情況

致病菌中排列前4位的依次是肺炎鏈球菌、大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種。肺炎鏈球菌對青霉素、紅霉素、復方新諾明、克林霉素的耐藥率大于50%；大腸埃希氏菌對哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢呋辛的耐藥率高于50%；金黃色葡萄球菌對阿莫西林、紅霉素的耐藥性超過50%；肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種對哌拉西林、頭孢呋辛的耐藥大于50%，對頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢吡肟的耐藥率大于45%。主要致病G-菌普遍對亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、哌拉西林他唑巴坦敏感，G+球菌對萬古霉素、左氧氟沙星，喹奴普汀敏感率較高。本研究中的多重耐藥菌為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎，它們的耐藥率分別為55.6%，41.7%，54.5%，見表2。

表2 前四位致病細菌對常用抗生素的耐藥率(%)

3.討論

3.1 病原菌檢出情況及耐藥性

共110例培養出病原菌，包括1例真菌，余均為細菌，其中有6份標本分別培養出2種細菌，混合感染率為2%，總的菌株數是116，總體痰培養細菌的陽性率為36.7%，略高于寧靜等研究的痰培養陽性率25.6%[2]。病原菌中真菌1例（0.9%），G+菌58株，占50.0%，主要是肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。G-菌57株，占49.1%，種類較G+菌多，依據例數多少分別是大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、流感嗜血桿菌、黏膜莫拉氏菌、銅綠假單胞菌、卡他布拉漢氏菌、產氣腸桿菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌、泛菌屬。占據前五位的細菌分別是肺炎鏈球菌，大腸埃希氏菌，金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種、流感嗜血桿菌。與國內眾多學者的研究結果基本一致，盡管有排序上的少許差異。但因為痰培養結果的影響因素眾多，也有不同于本結果的其他報道，如天津一項研究[2]顯示檢出G-桿菌596株占63.2%,以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌多見；G+球菌347株占36.8%,以肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌多見。一項監測全國多家醫療機構的細菌耐藥情況的、歷時約10年的研究表明前五位分別為大腸埃希菌；肺炎克雷伯菌；銅綠假單胞菌；鮑曼不動桿菌；金葡菌；而國外一項研究則顯示細菌性肺炎最常見的細菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌。上述差異的存在，考慮與生活的區域、人群年齡、疾病嚴重程度、培養的條件不同等因素有較大的關系。

3.2 病原菌的耐藥性

本結果發現：肺炎鏈球菌耐藥率較高的抗菌藥物有青霉素、紅霉素、克林霉素和復方新諾明，金黃色葡萄球菌耐藥率較高的有青霉素和紅霉素。大腸埃希氏菌耐藥率較高的有哌拉西林、頭孢噻肟、頭孢呋辛、復方新諾明，肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種耐藥率較高的有哌拉西林、頭孢呋辛。以上所述耐藥率基本達到50%以上，主要對部分常用二代、三代及更低級別抗菌藥物的耐藥率偏高?？咕幬锛墑e越高，細菌對其耐藥率越低，因而這些容易耐藥的G+、G-菌分別對萬古霉素、美羅培南等尚有100%的敏感性。（表2）。有多重耐藥特性的常見菌是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種、金黃色葡萄球菌，它們在本研究中的耐藥率分別為55.6%，54.5%，41.7%，其中大腸埃希氏菌和肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種為產ESBL菌株，金黃色葡萄球菌為MASR菌株，本研究結果除肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種耐藥率較高外，余下兩種菌耐藥情況基本符合先前的大規模監測數據：大腸埃希氏菌產ESBL菌株的檢出率由2006年51.7%至2014年的55.8%；產ESBL菌株肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種的檢出率由2005年的39.1%下降至2014年的29.9%，金葡菌中甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率由2005年的69.0%逐年下降至2014年的44.6%。耐藥性方面：大腸埃希氏菌對頭孢噻肟和頭孢他啶的耐藥率卻明顯上升，對哌拉西林～他唑巴坦和環丙沙星的耐藥率逐年下降；肺炎克雷伯桿菌肺炎亞種對美羅培南的耐藥率有所上升，對阿米卡星、環丙沙星、哌拉西林～他唑巴坦耐藥率總體逐年下降；未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧耐藥的金葡菌。對皮膚軟組織研究發現，復方磺胺甲嗯唑、多西環素、利福平對社區獲得性MRSA均具有較高的敏感性，但利福平單獨應用易產生耐藥性，因此利福平可以作為輔助藥物與其他抗菌藥物聯用，以避免導致細菌耐藥。

3.3 多重耐藥機制

肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌耐藥主要是因為這些G～桿菌的某些菌株產生超廣譜β～內酰胺酶（extended～sPectrum β～Lactamase,ESBLs），ESBLs大多源于TEM～1、TEM～2、SHV～1的基因突變造成1～4個氨基酸改變而形成的酶蛋白，如常規的β～內酰胺酶、耐酶抑制劑的β～內酰胺酶、質粒介導的AmPC酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷鈍化酶等，使細菌對多種抗生素如頭孢菌素類、青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類均易表現出耐藥特性。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）的耐藥機制主要分為兩大類：（1）染色體DNA介導的固有耐藥，主要與mec基因編碼的青霉素結合蛋白2a/2c（PBP2a/2c）有關；（2）質粒介導的獲得性耐藥，主要與DNA的插入、轉導和轉化等產生的β～內酰胺酶有關。

碳青霉烯類藥物是治療ESBL陽性肺炎克雷伯菌感染的最佳選擇，同時也是治療由多重耐藥腸桿菌科細菌引起的嚴重感染的最有效、最可靠的β～內酰胺類藥物，目前在臨床上得到了廣泛應用，導致世界多地已經出現了對碳青霉烯類藥物敏感度下降甚至耐藥的菌株，且在世界范圍內對碳青霉烯類耐藥的菌株，在各類腸桿菌科細菌中呈現上升趨勢，產ESBL的腸桿菌科細菌日漸增多，致使許多菌株對多種抗生素均產生了不同程度的耐藥，碳青霉烯類藥物對多重耐藥菌株的治療成為臨床治療的一個新難題。

3.4 與耐藥性有關的因素

有研究發現住院時間（大于20天）、侵入性操作(氣管插管、鼻導管吸氧、鼻飼等)、治療過程中阿米卡星的使用，都是造成感染ESBL陽性肺炎克雷伯菌肺炎的臨床感染危險因素。一項針對新生兒的研究中，對多個相關因素進行Logistic回歸分析,發現早產和剖宮產是新生兒侵襲性社區獲得MRSA感染的危險因素?？梢姡鲜鲅芯拷Y果表明住院時間、病程長短、早產等均可增加感染，甚至誘發多重耐藥菌。

綜上，對下呼吸道感染患兒，若考慮合并細菌感染，應盡早行痰培養明確病原菌，選用窄譜敏感藥物，針對性用藥，以降低耐藥率，縮短療程，減輕醫療負擔。