原發性蘇黎世放線菌感染1例報告并文獻復習

高源 王開金（通訊作者） 秦維超 劉前軍

（1 重慶市江津區中心醫院<重慶市江津區呼吸疾病研究所> 重慶 402260）

（2 重慶市江津區杜市中心衛生院 重慶 402260）

1.資料與方法

患者，胡某峰，男，23歲，因“右側腋窩包塊伴紅腫疼痛5天”到重慶市某鎮醫院就診，給予輸注左氧氟沙星治療5天，癥狀無減輕，右側腋窩疼痛加重，右上肢活動受限。為進一步診治，于2018年5月21日到我院就診，以“右側腋窩膿腫”收入院。入院查體：T 37.3℃,P90次/分,R20次/分,BP：137/90mmHg。急性痛苦表情，步入病房,右側腋窩皮膚紅腫，皮溫高，皮下捫及一包塊，約5.0x3.0cm，質中，無明顯波動感，明顯壓痛。體表包塊彩超提示：右側腋窩皮下低至無回聲區，考慮膿腫。胸片示：雙肺紋理增多增粗。血常規：WBC 15.44x109/L，N0.79.44L。在全麻下行了右側腋窩膿腫切開引流術，術中見：右側腋窩皮下膿腔，約5.0x3.0x3.0cm，膿腔內有分隔，且切開過程發現包塊堅硬，切開困難，切開后有顆粒樣物質流出，膿液立即行快速現場評價(raPID on～site evaluation,ROSE)檢查，將分泌物送微生物室細菌培養及涂片（電話溝通懷疑放線菌病）。術后診斷：右側腋窩膿腫。因疑診腋窩下放線菌病，在引流同時，根據《熱病～桑福德抗微生物指南》及《ABX指南：感染性疾病的診斷及治療》予以替卡西林鈉3.2g ivdriPq8h抗感染、補液、維持水電解質平衡等對癥治療，術后觀察2天，患者手術切口生長良好，無膿液滲出，術后第3天微生物室報告：分泌物培養出放線菌(圖1、圖2)，并送檢重慶醫科大學附屬第一醫院行質普分析提示蘇黎世放線菌，經靜脈抗感染5天后好轉出院，并制定了6個月口服阿莫西林克拉維酸鉀方案。

圖1 二氧化碳培養6天

圖2 革蘭染色

2.文獻復習

放線菌是絲狀分枝的單細胞原核生物，是一種兼性厭氧菌，它可以導致人畜共患疾病，有病程緩慢、漸進性、化膿性、肉芽腫形成的致病特性，導致人類致病的主要是以色列放線菌[2]，而該患者為蘇黎世放線菌感染，同時皮下感染多為外傷后繼發感染，原發皮膚放線菌病較為罕見[3]，加之癥狀不具備特異性，比如紅腫熱痛等癥狀并不典型，查體一般表現為外周包塊體征，容易誤診為外周包塊，影像學雖然有一定價值，但與典型外周膿腫有所不同，表現為邊界可見，外形較規則，透聲差，內可見低弱回聲，加彩后周邊可見彩色血流信號顯示，而典型膿腫表現為均勻的低回聲，也是導致誤診的一個重要原因，同時加之醫務人員對該病認識不足等原因，易誤診為腫瘤或者結核膿腫，因此提高對該病的認識，極其重要。

放線菌感染導致慢性化膿性病變，可出現實質性塊影、積液、竇道形成、縱隔淋巴結腫，好發于口腔周圍的組織，偶發于肺，而本例患者則發生于右側腋窩皮下且無外傷史，表現為腋窩皮下包塊，考慮腋窩皮下原發蘇黎世放線菌引起的膿腫，極為罕見，且無竇道，無明顯的硫磺顆粒流出，因此容易誤診。該例患者在多數情況下均會考慮右側腋窩包塊，并建議其外科手術切除治療，但最終在綜合患者一般情況23歲男性、右側腋窩皮下包塊，質中，伴有疼痛，查體：雖然表現為包塊，但觸診局部皮溫增加，有壓痛，白細胞及中性粒細胞升高，故考慮感染可能性，加之局部麻醉時抽出膿性積液，進一步驗證了上述診斷。因此臨床應盡早完善膿液的涂片、培養、細胞學等檢查。同時由于慢性炎癥反應，形成硫磺顆粒，導致觸診波動感不明顯，類似包塊，有別于外周膿腫的波動感，因此遇到外周類似腫塊，需切開引流，或者切開過程如同在木板上操作時，一定警惕該病。

由于放線菌感染的特殊性，導致其誤診率高，雖然目前PET～CT在鑒別感染性疾病與腫瘤過程中起重要作用，但由于其特異性較差，可能導致誤診[4]，因此應加強對該類疾病的診治水平，其中病史采集、查體人至關重要，同時取得病原學證據及病理學證據至關重要，故應盡早完善這些檢查。由于該菌生長環境苛刻，需厭氧或者微需氧培養，5%的二氧化碳可促進其生長，不易培養，假陰性率高[5]。

針對放線菌病的治療，主要可采取藥物、手術、支持治療[6]，其中切開引流至關重要，同時藥物長療程至關重要，否則容易復發，首選用藥物為青霉素，多數患者使用200～1000萬u肌注或者靜滴數天或者數周，然后改為口服[7]，重癥患者，可聯合丙磺舒500mg bid，研究認為丙磺舒可減緩青霉素的排泄，同時為加強青霉素療效，也可同時聯合使用磺胺類藥物，劑量建議1g/g。對青霉素過敏或者無效時，可選用或者聯合紅霉素、氯霉素、磺胺嘧啶、克林霉素、利福平，但由于療程長，建議選用低毒類藥物[8]，另外，在藥物治療放線，我們也可加用碘化鉀，因其可加快藥物進入病灶組織，為抗生素起效，同時局部治療也至關重要。

該病為良性疾病，早期診斷和及早治療，預后較好，治愈率高達90%，但由于其誤診為肺癌及肺結核情況較多，因此，存在過度醫療、過度手術情況，需提高診治水平，從而減少不必要手術，降低患者及社會負擔。