逍遙越鞠湯加味治療乳腺增生病臨床研究*

盛平衛(wèi),施國榮,曹 偉,徐小云

1.上海市金山區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院(上海201501);2.上海市金山區(qū)工業(yè)區(qū)社區(qū)服務中心(上海201506)

隨著現(xiàn)代生活、工作的節(jié)奏不斷加快，帶給人的各種壓力也隨之增加，約有70%～80%的女性患有不同程度的乳腺增生病[1]，該病占據(jù)乳腺病發(fā)病率的首位，以25～45歲之間女性為多。對于本病的發(fā)病原因，中醫(yī)古代文獻早有記載《醫(yī)宗金鑒外科心法要訣》云：“木郁不達，乳房結癖。”《外科正宗》曰：“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長。”說明情緒的變化，與本病的發(fā)生、發(fā)展關系密切。筆者運用中藥逍遙越鞠湯加味治療肝郁氣滯型乳腺增生患者，經(jīng)過臨床觀察，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

資料和方法

1 一般資料 收集在2017年6月至2018年5月期間來本院門診的乳腺增生患者68例，經(jīng)過臨床辨證，屬肝郁氣滯型。按照隨機數(shù)字表法分組，對應隨機數(shù)字偶數(shù)為觀察組(口服逍遙越鞠湯加味)，奇數(shù)為對照組(口服逍遙丸和維生素B1)，每組34例，且均為女性。觀察組：年齡21～45歲，平均年齡(30.4±5.6)歲，已婚20例，未婚14例，病程(3±1.2)年，腫塊大小(5.2±1.3)cm；對照組：年齡22～46歲，平均年齡(31.2±5.5)歲，已婚21例，未婚13例，病程為(3.1±1.1)年，腫塊大小(5.1±1.2)cm；兩組性別、年齡、婚姻狀況、病程及腫塊大小等一般資料無顯著性差異(P>0.05)，資料具有可比性。

所有患者經(jīng)乳腺彩色B超檢查明確患有乳腺增生，且患者乳房可捫及結節(jié)狀、條索狀、扁平狀或團塊狀腫塊，伴有不同程度的脹痛。

納入標準:參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準·中醫(yī)病癥診斷療效標準》[2]的標準制定：①多數(shù)在乳房外上象限有一扁平腫塊，捫之有豆粒大小初硬結節(jié)，可有觸痛。腫塊邊界欠清，與周圍組織不粘連。②乳房可有脹痛，每隨喜怒而消長，常在月經(jīng)前加重，月經(jīng)期后緩解。③鉬靶X線乳房攝片、冷光源強光照射、液晶熱圖像等檢查明確診斷。

排除標準:排除乳房發(fā)育期間的脹痛，排除乳房癌和乳房纖維瘤等其它乳腺疾病，排除精神病患者，排除有嚴重心、肝、腎等系統(tǒng)基礎性疾病者。

2 治療方法

2.1 觀察組：給予口服逍遙越鞠湯加味，處方組成：柴胡、焦山梔子、郁金各9 g，生白芍、生白術、炒六神曲、茯苓各15 g，炙甘草6 g，生姜(后下)、薄荷(后下)各3 g，香附、蒼術、川芎各6 g，當歸12 g，連翹10 g。每天1劑，連續(xù)水煎煮2次，所煮取藥汁混合后，分早晚2次溫服。

2.2 對照組：口服逍遙丸和維生素B1，逍遙丸(國藥準字Z41021831)，每次8丸， 3次/d，維生素B1片(國藥準字H31020307)，每次10 mg，3次/d。經(jīng)期停用，每20 d為1療程，共服用2療程；半年后隨訪。

3 觀察指標 觀察患者服藥后乳房疼痛緩解時間、彩色超聲影像學檢查乳房組織改善情況以及臨床療效。密切觀察患者治療期間的臨床表現(xiàn)，及時記錄不良反應發(fā)生情況。

4 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]及乳房超聲影像學評分標準[3]擬定。治愈:乳房腫塊及疼痛消失，B 超影像學檢查為1級；好轉:乳房腫塊縮小，疼痛減輕或消失，B 超影像學檢查為2級；未愈：乳房腫塊及疼痛無變化，B 超影像學檢查為3級。

5 統(tǒng)計學方法 統(tǒng)計學處理運用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗或秩轉換的非參數(shù)檢驗；計量資料符合正態(tài)分布且方差齊采用t檢驗，以均數(shù)±標準差表示(若不滿足正態(tài)和方差齊性條件，則采用秩轉換的非參數(shù)檢驗)；等級資料使用秩轉換的非參數(shù)檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 疼痛緩解時間 觀察組疼痛緩解平均時間明顯低于對照組(t=-8.072，P<0.05)，見表1。

表1 疼痛緩解時間比較(d)

2 彩色超聲影像學檢查乳房組織改善情況 參照“B 超影像學檢查等級評定標準”：乳腺層次清晰，回聲均勻為0級；乳腺層次清晰，回聲略增強,欠均勻者為1級；腺體層增厚，腺體結構紊亂，回聲明顯增強者為2級；腺體層明顯增厚，結構紊亂，見低回聲實性腫塊或大小不等的液性暗區(qū)者為3級。治療前兩組彩色超聲影像學檢查(Z=-1.219，P>0.05)，無統(tǒng)計學差異。治療后兩組超聲影像學檢查均有改善，觀察組明顯優(yōu)于對照組(Z=-2.166，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 B 超檢查改善情況比較[例(%)]

3 療效比較 觀察組治愈率55.9%，對照組治愈率47.1%,觀察組明顯高于對照組；總有效率=治愈率+好轉率，觀察組總有效率(91.2%)優(yōu)于對照組(67.6%)，Z=-2.875，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 療效比較[例(%)]

4 不良反應發(fā)生情況 患者治療期間，通過密切觀察臨床表現(xiàn)，未見皮膚瘙癢及皮疹、肝腎功能異常等不良反應情況的發(fā)生。

討 論

乳腺增生病是女性乳腺疾病中最常見疾病之一，其癌變率在12.9%～21.9%之間，且病程越長其癌變率也隨之增高[4-5]，對婦女的生理、心理、工作、家庭各方面均造成不同的影響，因此及時治療乳腺增生病臨床意義重大。

中醫(yī)學認為，乳腺增生隸屬于“乳癖”的范疇，明·陳實功《外科正宗》言“多由思慮傷脾，惱怒傷肝，郁結而成也。”，“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得志者，致經(jīng)絡痞澀，聚結成核，初如豆大，漸若棋子。”認為乳腺增生的發(fā)生是由情志因素誘導，患者可因長期情志抑郁不舒或煩躁易怒，“思傷脾”、“怒傷肝”，肝脾氣郁，水濕運行不暢，致痰凝氣滯，或肝經(jīng)火旺，灼傷陰液，練液為痰，隨肝經(jīng)運行至乳房，瘀阻乳房而使乳房結塊，觸手可及。肝氣不舒，氣機運行不暢，不通則痛，故會見乳房時時脹痛不舒等癥。清代《瘍科心得集》也明確指出：“乳癖，由肝氣不舒郁結而成。”因此筆者認為本病發(fā)生的根本病機為肝郁氣滯，治療的關鍵在疏肝健脾。多年來臨床用逍遙越鞠湯加味治療，收效明顯，本方由逍遙散和越鞠丸加郁金、連翹組成。

逍遙散出自宋代《太平惠民和劑局方》，具有疏肝解郁、養(yǎng)血健脾之功效，是治療乳癖的基礎方。《絳雪園古方選注》云：“逍遙，說文與‘消搖’通，……消散其氣郁,搖動其血郁,皆無傷乎正氣也。”《古今名醫(yī)方論》指出趙羽皇之言:“逍遙散，……蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁；陰血少，則木無水潤，而肝遂以枯。方用白術、茯苓者，助土德以升木也。……《經(jīng)》云:木郁達之，柴胡其要矣。”[6]方中柴胡辛散輕揚，疏肝理氣，調(diào)暢氣機；薄荷芳香辛散，助柴胡暢通氣機，調(diào)和情志，兩者相合，共為肝用。白術、茯苓、生姜、甘草健脾補中、助土以生木，復肝氣條暢；當歸溫通補血、白芍酸肝養(yǎng)陰，兩者相配，補營血以養(yǎng)肝體，肝以血為用，以助肝用。全方組成，涵蓋了四逆散、四君湯、四物湯之功效，氣血同調(diào),肝脾并治,體用相兼，扶正祛邪，剛柔互濟，方中蘊方，不愧為中醫(yī)十大名方之一，廣泛用于治療各種與情志相關的疾病[7]。方中越鞠丸出自《丹溪心法》云：“越鞠丸，解諸郁，又名芎術丸。蒼術、香附、川芎、神曲、梔子(各等分) 。上為末，水丸如綠豆大。” 方中香附《本草求真》言：“專屬開郁散結氣，通十二經(jīng)氣分之藥”，其辛香入肝，理氣解郁止痛；蒼術燥濕健脾，兼?zhèn)湫哑⒅Γ淮ㄜ盒孕翜兀敫文懀瑸檠袣馑帲侗静輩R言》：“上行頭目、下調(diào)經(jīng)血、中開郁結、血中氣藥，調(diào)一切氣血”；六神曲消食導滯；梔子苦寒清熱瀉火；氣郁則濕聚痰生，若氣機流暢，五郁得解，則痰郁隨之而解，故方中不另加藥，此亦治病求本之意[8-9]，為后人稱解諸郁證之首方。《醫(yī)集解》也云：“六郁氣郁，血郁，痰郁，火郁，濕郁，食郁也，六者之中，以氣為主，氣行則郁散矣。”指出本方以治氣郁為主。筆者加郁金、連翹，因郁金性辛、苦寒，疏肝行氣以解郁，活血祛瘀以止痛，輔助柴胡、香附等行肝郁之氣。《雷公炮制藥性解》中記載：“……丹溪云：屬火而有土與水，古人用以治郁遏不散者，故名。”而連翹性苦、微寒，清熱解毒，消癰散結，善清心而散上焦之熱。《藥性賦》曰：“除六經(jīng)熱，與柴胡同功，然此治血熱，柴胡治氣熱之別耳。”輔助薄荷、梔子等清肝經(jīng)火旺引起的郁熱之證。筆者取逍遙散和越鞠丸為基礎方，因二方都有調(diào)暢氣機，氣血同治之功。諸藥合用，使肝氣通暢，氣血運行通暢，通則不痛，乳房脹痛自消；肝脾同健，則痰濕得化而腫塊消。有現(xiàn)代中藥藥理研究證實：柴胡、香附、郁金等疏肝行氣藥能抑制膠原纖維的合成，從而促進乳腺增生內(nèi)腫塊及纖維的吸收[10]；茯苓、白術、生姜等健脾利濕藥可加強機體的水電解質(zhì)的代謝功能[11-12]，減輕因水、鈉潴留導致乳腺結締組織間的水腫，從而控制腺體因增生引起的肥厚；川芎、當歸、白芍等活血藥具有改善乳房局部血液循環(huán)，減輕乳腺結締組織增生的作用[13]，因此根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學理論，疏肝行氣、健脾利濕、活血化瘀三法可減輕乳腺腺體增生的厚度。綜上所述，逍遙越鞠湯加味治療肝郁氣滯型乳腺增生病效果良好。筆者體會，治療因情緒不舒引起的肝氣郁滯證疾病，要時時關注肝經(jīng)郁而化熱之征，適時的加用具有清解郁熱的中藥，往往能收到事半功倍的療效。