重癥急性胰腺炎應用涼膈散聯合乳果糖治療對患者炎癥反應的影響

程相超

河南省直第三人民醫院普外科(鄭州450013)

重癥急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP) 的病因復雜，有研究表明，長期酗酒、暴飲暴食、膽道疾患、胰管阻塞、外傷手術感染、藥物、內分泌代謝紊亂病等因素與之密切相關。其病理因素是胰腺消化酶激活，胰腺及周圍組織發生炎癥反應，甚至連累其它器官受損[2]。SAP可同時激發如胰蛋白酶、磷脂酶A、脂肪酶、血管活性胰激肽、彈力蛋白酶等多種因子對自身及周圍組織的消化侵蝕[3]。本病作為起病急且發展快的消化內科疾病，并發癥多，致死率高，特別是ICU重癥患者[4]。為研究應用中西醫結合治療ICU重癥急性胰腺炎患者的臨床效果，作如下報告。

資料和方法

1 一般資料 隨機選取本院2010年1月至2018年6月期間收治的重癥急性胰腺炎患者120例，其中男女各60例，年齡在20～70歲之間，平均年齡(43.1±10.3)歲。酒精性胰腺炎40例、胰管阻塞性胰腺炎20例、術后并發胰腺炎5例、高脂血癥性胰腺炎10例及膽源性胰腺炎45例。將以上患者隨機分為治療組與對照組各60例。治療組：年齡22～65歲之間，平均年齡(34.3±4.1)歲。對照組：年齡23～68歲，平均年齡(36.2±3.9)歲。兩組患者在年齡、性別、急性生理功能、慢性健康狀況評分、病情及相關合并癥方面差異無統計學意義(P<0.05)，具有可比較性。納入標準：①可以配合完成研究者；②符合中國急性胰腺炎診療指南的診斷標準[5],且經過生化檢查和CT診斷證實的患者；③APACHEII評分≥8分，Ranson評分≥3分；④患者及其家屬知情同意并簽字。排除標準:①妊娠或哺乳期婦女；②伴有胃腸穿孔、腸梗阻、化膿性膽囊炎等及其他原因需急診外科手術患者；③意識障礙患者。

2 治療方法

2.1 常規西醫治療：隨時監測各項檢查結果及生命體征的變化情況，若出現危重病情者，即刻采用相應急救措施。具體方法如下：以患者非手術治療方法為準：①監測基本生命體征(呼吸、血壓、脈搏等)和基礎檢查指標(血、尿常規、肝腎功能、淀粉酶、電解質等)；②胃腸減壓和禁食；③腸外營養支持，患者長期處于代謝高和禁食狀態等，可造成貧血，低蛋白血癥；④抑制胰腺及胃液分泌，即使用抑酸抑酶藥物，奧美拉唑或泮托拉唑持續泵入；⑤腹腔內液體滲出較多，可進行腹腔穿刺抽液；⑥使用抗菌藥物，頭孢克肟或阿莫西林按照體重及病情變化給藥；⑦加強護理，積極巡查;⑧防止休克，改善微循環;⑨解痙止痛。

2.2 中西醫結合治療：對照組按照上述方法治療，中西醫結合治療組在上述基礎上，增加涼膈散湯劑每日鼻飼灌胃。根據中醫辨證，急性胰腺炎多為熱毒血瘀互結證，治法清熱解毒，攻下祛瘀，選方涼膈散。方組：大黃(后下)、連翹、黃芩、薄荷各15 g，竹葉20 g，梔子、玄明粉、甘草各10 g，根據個體體質適當調整藥量，每日一劑，每劑煎兩次，每次100～200 ml，日服一般300 ml，早晚分服(每日300 ml)。且每日乳果糖30 mg注射入200 ml生理鹽水灌腸兩次。

3 觀察指標 治療前后患者的APACHE Ⅱ評分與Balthazar CT評分；分別于患者治療后第1、3、7、10天的清晨空腹抽血10 ml，檢測血清淀粉酶、白細胞介素-18(IL-18)、C反應蛋白；記錄每日的腹痛癥狀變化，生命體征平穩時間，腸鳴音恢復時間及入住ICU天數。

結 果

1 治療前后APACHEⅡ評分與Balthazar CT評分比較 與治療前相比，治療后患者的APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分分值明顯下降(P<0.05)，見表1。

表1 治療前后ApACHEⅡ評分與Balthazar CT評分比較(分)

2 兩組患者治療后第1、3、7、10天的每日檢測血清淀粉酶、白細胞介素-18(IL-18)、C反應蛋白比較 患者治療后第1、3、7、10天的每日檢測血清淀粉酶、白細胞介素-18(IL-18)、C反應蛋白值均明顯低于對照組，見表2～4。

表2 兩組患者血清淀粉酶水平(U/L)

表3 兩組患者C反應蛋白水平(mg/L)

表4 兩組患者白細胞介素-18含量(×109 /L)

3 兩組患者腹痛程度，生命體征，腸功能和入住ICU天數比較 聯合使用涼膈散與乳果糖灌腸與單純應用西醫治療相比，可有效減輕腹痛，平穩生命體征，恢復腸功能，減少ICU入住天數，見表5。

表5 兩組患者腹痛程度，生命體征，腸功能和入住ICU天數對比(d)

討 論

重癥急性胰腺炎是特殊類型的急性胰腺炎，病情較為復雜多變，致死率高，發病機理尚不十分明確。隨著現代生活水平提高，飲食無規律、暴飲暴食是本病的多發誘因，起始表現為正心下疼痛，或多為上腹部疼痛、持續發熱、嘔吐、胰腺水腫。但若患者病情危重，則可見胰腺出血壞死，繼發感染，腹膜炎，甚至是休克，病情十分復雜，檢測易漏診。重癥急性胰腺炎病情進展快慢與病情預后，除自身消化學說外，微循環障礙可作為較突出的重要因素之一，呈很大關聯性，逐漸引起重視。重癥急性胰腺炎早期，供血改變，胃腸道供血大幅度減少，腸道黏膜的防御功能明顯下降，各種病菌，內毒素直接進入血液系統，導致多器官甚至全身炎癥反應，可造成敗血癥，膿毒血癥，因此在對癥支持治療的同時，減輕腸道壓力，清空腸內容物對加速病情好轉有十分積極的意義[6]。大量觀點認為，炎癥反應后，胰腺與周邊組織微循環的改變亦是加速甚至最終導致疾病惡化的重要病因之一。研究證明，作為一種持續性損害機制的微循環障礙可貫穿重癥急性胰腺炎的整個發病期，阻斷病情繼續惡化的有效方法之一就是改善胰腺的微循環障礙，使得胰腺微血管由痙攣收縮恢復平穩，胰腺組織內微血管的通透性逐漸變小，減少炎癥介質的釋放，促進血流正常運行。微循環障礙主要體現在：胰腺微血管收縮痙攣，急性早期，炎癥系統大量釋放血管毒性物質，血供減少，進而缺氧，水腫，出血壞死[7]。胰腺內微血管的通透性增加，是最終導致微循環障礙的重要因素之一。由于生長因子的參與，胰腺微血管通透性明顯升高，蛋白質等大分子依據物理滲透原理隨意滲出血管外，引起組織滲血，水腫，增加血液黏稠度，形成血栓，造成微循環障礙[8]。各文獻報道幾乎一致認同內皮素為止縮血管介質中活性最強的一種，其釋放使血管持續痙攣，心輸出量降低，胰腺供血不足，造成胰腺細胞損傷[9]。

經對比分析，本研究采用中西醫結合治療的治療組患者，其臨床療效遠和生命體征改善遠優于對照組，且有效降低醫療成本。中醫研究認為，急性胰腺炎屬“結胸”范疇：中就有小結胸病，正在心下，按之則痛，其脈浮滑者，小陷胸湯主之(《傷寒論》)[10]。其病機多為脾胃虧虛，復感邪毒，或暴飲暴食，損傷脾胃，而至痰火濕，淤血，氣滯等郁結于心下部位，導致陰陽失和，肝膽疏泄失職等諸多癥狀。起病急，且發展迅速，應急下方可緩解癥狀。方選涼膈散以清熱利濕，瀉火解毒。主要由大黃、連翹、黃芩、薄荷、竹葉、梔子、玄明粉、甘草等組成，清上瀉下并舉，通腑泄熱。其中大黃苦寒，歸心、肝、胃、大腸經，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經，使瘀除氣血通，且新血又生，與玄明粉合用，瀉火通便，以蕩有形之熱于中。連翹苦微寒，歸肺心小腸經，清熱解毒，消腫散結，清消上焦無形之邪熱。黃芩苦寒，歸肺、胃、大小腸經，清熱燥濕，瀉火解毒，善清中上焦濕熱，清泄胸膈肺熱。薄荷辛涼，歸肺肝經，疏散風熱，疏肝行氣，可消癰腫瘡毒，與大黃連用，效增。竹葉甘淡寒，歸心肺胃經，清熱除煩，生津利尿，所謂“引熱同歸小便中”，在利尿的同時，使熱從小便出，可清心又可除煩，與連翹相需為用。薄荷、竹葉外散內清，清散郁熱于上。甘草甘平，歸心、肺、胃經，清熱解毒，緩急止痛，可調和諸藥，以緩硝、黃之峻下之力。梔子苦寒，歸心肺三焦經，清利三焦，引熱下行，兼有黃疸，或熱入血室出血患者亦可用本品。諸藥合用，生津、清熱、通里、攻下合用，清上瀉下并行，使郁熱分消走泄。站在六經辨證的角度看待重癥急性胰腺炎，主要屬少陽病、陽明病，其中以陽明腑實為多見，燥熱之邪與腸內糟粕結合不下，使腸內細菌群增多，菌群失調，產生內毒素，引起毒血癥。而多組織受毒血癥的刺激，可導致胃腸蠕動減慢，腸膜內細胞通透性增加，腸管肌張力下降，大量炎性滲出，出現嚴重的脹滿和疼痛癥狀，使腑實更加嚴重。這個循環如果不打破，會是不斷地惡性往復，病情不會出現轉機，所以在西醫聯合湯劑治療的基礎上，予以乳果糖灌腸，降低腸內壓，排空腸內容物，營造一個相對無菌的腸內環境[11]。乳果糖是由半乳糖與果糖組成的二糖，在自然界中不存在，易溶于水，帶有清涼的口感，熱值低，安全性高，穩定性好，應用于便秘等癥。結腸中的消化道菌叢可將乳果糖轉化成低分子量有機酸，降低腸道pH值，刺激結腸蠕動，保持大便通暢，是目前較安全且廉價的排便西藥，各年齡層均適用，效果良好，副作用極小。本次研究結果提示，與治療前相比，治療后患者的APACHEⅡ評分、Balthazar CT評分分值明顯下降(P<0.05)；第1、 3、7、10天中血清淀粉酶、白細胞介素-18(IL-18)、C反應蛋白的值日較前好轉與穩定，且日漸下降趨于正常。痛癥明顯好轉，生命體征平穩與腸道恢復時間較對照組縮短，且顯著減少ICU住院天數。

綜上所述，ICU重癥急性胰腺炎應用涼膈散湯劑聯合乳果糖灌腸能改善炎癥反應，有效減輕癥狀，恢復腸功能，適用于臨床應用。