上頜后牙對上頜竇病變影響的CBCT分析

于 豐 孫曉菊 謝 洪 丁 越

1.大連醫科大學(遼寧 大連 116044)2.遼寧省人民醫院口腔科(遼寧 沈陽 110000)

上頜后牙區牙齒根尖接近上頜竇底部，近根尖部感染或者將口腔科所使用的器械等推入上頜竇均有可能導致牙源性上頜竇炎(odontogenic maxillary sinusitis，OMS)的發生。上頜竇內襯一層假復層纖毛柱狀上皮，這種上皮來自外胚層，稱為施耐德氏膜(Schneiderian membrane)，它是鼻腔和鼻竇的獨特襯里，厚度為0.8 mm[1]。當黏膜受到感染或過敏的刺激，其厚度可能增加。根據Maillet等[2]的研究，我們把上頜竇黏膜增厚>2 mm作為上頜竇病變的診斷標準。近期研究表明，牙源性上頜竇炎的發現率達25～40%不等[3-5],引起上頜竇病變最常見的可能是根尖周病變[6,7]和牙周病[8-9]。然而這些研究結果并不完全一致，還有待探討。

錐形束計算機體層攝影(cone beam computed tomography，CBCT)因其具有高分辨率，放射劑量小等優點成為現在口腔診療工作中一種常用的放射學檢查手段，被認為是牙科診斷和治療計劃的金標準技術[10-11]，可較好觀察上頜竇炎與口腔內病變的關系。

目前國內研究多集中于單一牙源性因素對上頜竇病變的影響分析，且嚴重程度分析較少。因此本研究應用CBCT對上頜后牙根尖周病變大小、牙位情況、牙周骨丟失程度、根尖或根尖部病變的解剖位置與上頜竇黏膜增厚的影像學表現進行測量與分析，探究根尖及牙周狀況與上頜竇病變的關系。

1 資料和方法

1.1研究對象 納入標準：①CBCT影像清晰，偽影少；②患者年齡18歲以上；③病歷資料完整；④至少一側上頜竇完整，顯示所有上頜第一第二前磨牙、上頜第一和第二磨牙(測量牙位)；⑤測量牙位未行根管治療。

排除標準：①鼻竇炎病史：②上頜骨性疾??；③外傷；④上頜種植體；⑤不能顯示測量牙位釉牙骨質界及牙槽骨嵴頂；⑥上頜第三磨牙；⑦上頜竇積液、完全混濁及黏膜下囊腫。

按標準選取2016年10月-2018年6月就診于遼寧省人民醫院口腔科患者的CBCT影像資料進行回顧性分析，共計132名患者的224個上頜竇和896顆上頜后牙納入研究，其中女性80例，男性52例，年齡18～83歲，均值(44.17±14.76)歲。

1.2實驗設備 CBCT(NewTomVGi，意大利)，掃描模式：11×8e,掃描參數：電壓90 kV,電流4 mA,曝光時間3.6秒。所有攝片由兩名工作十年以上的放射科醫師在同等條件下進行操作。利用其自帶的NNT軟件打開影像資料，調整圖像的對比度和亮度，統一由一名觀察員進行測量，記錄精確至0.1 mm。

1.3測量項目

1.3.1 上頜竇黏膜厚度 使用多平面重建(multi-planner reconstruction,MPR)模式，重建上頜竇的冠狀位、矢狀位圖像，測量竇內黏膜最高點至竇底壁垂直高度即為此上頜竇黏膜厚度，記錄兩個層面的測量數據,取其平均值[2]。根據Aksoy等人[12]將上頜竇黏膜厚度Y分類如下：

1級(正常黏膜增厚)：Y≤2 mm

2級(中度黏膜增厚)：2

3級(重度黏膜增厚)：Y>10 mm

1.3.2 CBCT 根尖周指數(CBCT- periapical index，CBCT-PAI)：由Estrela等人[13]提出，采用六分制來量化評估根尖周病變的最大骨缺損直徑。打開MPR模式，重建軸位、冠狀位、矢狀位圖像，測量所有上頜后牙根尖至透射區最大直徑X，取其平均值記錄。如圖1所示。利用改良的CBCT-PAI進行評估。分值表示如下：

1分值：根尖周骨質基本正常

2分值：0.5mm≤X≤1 mm

3分值：1mm

4分值：2mm

5分值：4mm

6分值：X>8 mm

結合病歷資料進行測量，如果患者有一個以上的牙齒有根尖周病變影像表現，取最高分值記錄在相應牙位處。

圖1 MPR模式#26根尖周透光區最大距離X

1.3.3 牙周骨丟失(periodontal bone loss,PBL)程度 牙周骨丟失程度的分類由Engebretson等人[14]提出，骨丟失量>50%符合重度牙周炎的診斷。測量所有上頜后牙頰面、舌面、近中面、遠中面ABC-CEJ(設為d1)、根尖-CEJ(設為d2)的距離(如圖2所示)，各個面的牙周骨丟失程度=(d1-2/d2-2)×100%[8]?？偟墓莵G失量根據Aksoy等人[12]計算方法，即所有牙齒骨丟失數的總和再除以牙齒的數目。取每顆后牙最大的骨丟失數相加再除以4即為單側總的牙周骨丟失量。

測量方法：打開多樣層面模式，將橫斷面調整至上頜牙牙冠處，找到髓腔合向最先出現的軸面斷層，做近遠中及頰舌向切面，選擇層厚0.3 mm,寬度0.3 mm進行斷層數據重建，分別儲存圖像，各選取三個斷層面測量所有上頜后牙頰面、舌面、近中面、遠中面d1、d2距離，取其平均值，記錄。如圖3-圖4所示。牙周骨丟失程度分類如下：

1) 正常-輕度牙周骨丟失，小于 25%

2) 中度牙周骨丟失，25%至50%

3) 重度牙周骨丟失，大于50%

圖2

圖3 #17近遠中向牙槽骨缺損的測量

圖4 #17頰舌面牙槽骨缺損的測量

1.3.4 根尖或根尖部病變與上頜竇底壁的解剖位置關系 參考Lu等[7]研究。

I型根尖或根尖部病變進入上頜竇

II型兩者之間相接觸

III型兩者之間有距離

1.4統計學分析 運用SPSS 22.0統計軟件進行分析 數據首先進行描述性分析(頻數、均值和標準差)。采用線性趨勢卡方檢驗(Linear-by-linear Association)，P<0.05時，存在線性相關。

2 結果

2.1上頜竇病變(黏膜增厚>2 mm)發生率 224個上頜竇中，125例(55.8%)黏膜厚度正常，上頜竇黏膜增厚>2 mm 99例(44%)。

2.2上頜竇黏膜厚度與CBCT-PAI的關系 表1顯示224個上頜竇中，有根尖周病影像表現的上頜竇共計62例，其中黏膜增厚>2 mm有43例(69.4%)，患牙情況包括第一磨牙16例(37.2%)，第二磨牙12例(27.9%)，第一前磨牙8例(18.6%)，第二前磨牙7例(16.3%)，發現出現上頜竇黏膜增厚>2 mm且有根尖周病變的病原牙最常見為第一磨牙和第二磨牙。線性趨勢檢驗χ2=22.548，P<0.001，拒絕H0接受H1，可以認為CBCT-PAI分值與上頜竇黏膜厚度分級之間存在線性相關，說明上頜竇病變程度隨著CBCT-PAI分值的增加而增加。

表1 CBCT-PAI與上頜竇黏膜厚度的關系

2.3牙周骨丟失程度與上頜竇黏膜厚度的關系 表2顯示224個上頜竇中，上頜竇黏膜增厚>2mm(2級和3級) 99例(44%),正常-輕度牙周骨丟失伴黏膜增厚2級和3級的比率分別為21.4%(24/112)、6.2%(8/112)，中度牙周骨丟失比率分別為41.6%(32/77)、13.0%(10/77)，重度牙周骨丟失比率分別為48.6%(17/35)、22.9(8/35)。線性趨勢檢驗χ2=22.319，P<0.001，拒絕H0接受H1,可以認為牙周骨丟失程度與上頜竇黏膜增厚分級之間存在線性相關，說明上頜竇病變程度隨著牙周骨丟失程度的增加而增加。

表2 牙周骨丟失程度與上頜竇粘膜增厚的關系

2.4根尖周病變和牙周骨丟失兩種條件下與上頜竇黏膜增厚的關系 224例上頜竇中，伴有根尖周病影像學表現且黏膜增厚>2mm發生率為69.4%(43/62)，若同時伴有中度或重度牙周骨丟失，患病率增加至78.3%(29/37)。詳見表3。

表3 兩種條件下上頜竇黏膜增厚情況

2.5根尖或根尖部病變與上頜竇的位置關系 觀察所有牙位與上頜竇的位置關系，Ⅲ型位置關系多見，其次為Ⅱ型，最后是I型。當上頜竇黏膜增厚>2 mm且具有I型位置關系的發生率為8.0%(19/224)，無I型位置關系占比為35.7%(80/224)，具體每個上頜竇I型位置關系的牙齒數目與上頜竇黏膜增厚的關系詳見表5。線性趨勢檢驗χ2=0.569，P>0.05，I型位置關系的牙齒數目與上頜竇黏膜增厚無線性趨勢相關。具體數據如表4所示。

表4 I型位置關系與上頜竇黏膜增厚的關系

3 討論

本研究中我們利用CBCT 回顧性分析了上頜后牙根尖周病變、牙周骨丟失對上頜竇病變的影響，分別利用CBCT-PAI分值、牙周骨丟失程度來判斷上頜竇黏膜增厚發生率的變化情況，并分析根尖周病變的牙位情況。

國內外現有的研究報告顯示了37%到62%[7,8,15-16]的上頜竇黏膜增厚發生率。在我們的研究中，相對較高的黏膜增厚率(59.1%)被發現，可能是由于在文獻中使用不同的診斷標準(>1，>2，>3，>4mm)來評估病理性的黏膜增厚，其他原因如CBCT圖像納入標準不同，樣本數量不大，以及研究人群的種族差異，均有可能影響所獲得的結果。

關于根尖周病變牙位情況，Maillet等人[2]認為上頜第一磨牙根尖周病是牙源性上頜竇炎最常見的原因，其次是上頜第二磨牙。Shanbhag等[17]研究發現根尖周病變與上頜竇黏膜增厚相關的主要患牙是第一磨牙和第二磨牙。本研究中，上頜后牙根尖周病變與上頜竇病變相關中常見的牙齒為上頜第一磨牙和第二磨牙，與之前的研究報告基本一致。上頜第一磨牙的患病率較高，可能是因為它是上頜第一顆萌出的恒牙，更容易患齲病和牙髓感染。

通過使用CBCT-PAI評分評估根尖周狀態的研究[18-20]表明，我們需要考慮到某種缺陷。牙周膜間隙寬度在CBCT上表現出相當大的變異，從而導致對根尖周炎的假陽性診斷[21-23]。然而，病歷資料可以降低這種假陽性診斷的發生，并且應用CBCTPAI來測量分析的優點是考慮了根尖周病變的大小，使用三個解剖參考面共同測量，確保了圖像的三維性，排除了主觀性，減少了檢查者的干擾。Aksoy等[12]研究發現病變牙數量與黏膜增厚之間不存在相關性，因此本研究對根尖周病變的記錄是根據一側上頜后牙中病變范圍最嚴重的一顆做記錄。

本研究發現上頜后牙CBCT-PAI分值與上頜竇黏膜厚度分級之間存在線性相關，我們可以認為根尖周病變范圍的增大易導致上頜竇病變程度加重。Lu等人[7]認為根尖周炎的程度與竇黏膜增厚呈正相關，與我們的結論相似，而Carla等人[18]認為CBCT根尖周指數(CBCT-PAI)為5的上頜后牙與上頜竇病變相關。結果的不一致性提示我們，該項研究還有待擴大樣本量繼續探索。

牙周骨丟失程度的研究中文文獻較少見，本研究采用牙周骨丟失程度來判斷上頜竇黏膜增厚的發生率是基于外文的相關研究。Phothikhun等人[8]的研究中顯示了黏膜增厚和嚴重的牙周骨丟失顯著相關。Aksoy等人[12]則認為中重度牙周骨丟失和黏膜增厚超過2毫米之間有統計上的差異，當同時存在上頜后牙根尖周病變和中度或重度牙周骨丟失，患病率增加。在研究，我們也發現同時具有兩種病變增加了上頜竇黏膜厚度的發生率，且隨著牙周骨丟失程度加重，上頜竇病變發生率顯著增加。基于后一項的研究，文獻結果是有爭議的。

上頜后牙與上頜竇有緊密的解剖關系，當發生根尖及牙周感染時，以厭氧菌為主的細菌及其毒素和牙髓壞死的產物會擴散到上頜竇，成為上頜竇黏膜刺激的潛在因素。但上頜竇底也可以作為一個屏障，牙源性感染不易直接進入上頜竇內，臨床癥狀并不明顯，這也許可以解釋即使根尖周炎和牙周病的發生率很高，確診為牙源性上頜竇炎的患者相對較少的原因。過去大部分研究認為細菌生物膜(bacterial biofilm，BB)是解釋復發性和持續性牙源性上頜竇炎的主要原因，認為OMS的發病機制可能與BB的形成有關，BB是一個動態的多微生物群落，細菌在生物膜的深處被一層層的營養和含氧物質所覆蓋，這種覆蓋聚合物結構保護細菌不受免疫力和抗生素的影響，使其具有高耐藥性，可使治療復雜化，并可能導致反復感染[24]。但是目前疾病的確切發病機制尚不完全清楚,因此全面了解患者的口腔病史對于評估上頜竇炎至關重要。

我們還發現I型解剖位置關系的牙齒數目與上頜竇黏膜厚度無統計學差異，即二者沒有相關性，與部分研究[7,12]結果相一致，也有研究者[5,25]認為病原牙距離上頜竇越小越容易引起上頜竇炎癥。由于我們樣本量較少，因此可認為在我們研究的局限內I型位置關系的牙齒數目與上頜竇粘膜增厚無明顯關系，可以繼續進行大樣本進行研究探討。

綜上所述，CBCT可以判斷上頜竇病變與上頜后牙炎癥程度的關系，上頜后牙根尖周病變和牙周骨丟失與上頜竇病變密切相關。當上頜后牙發生根尖周病變便且侵襲范圍較大時，或有較嚴重的牙周病時容易發生上頜竇病變，提示我們針對有這樣臨床表現的患者，應注意是否有面頰部腫脹、麻木、鼻塞、頭痛等表現，及早診斷是否因牙源性因素導致上頜竇炎。由于本研究主要是根據CBCT影像進行回顧性研究，未進行臨床檢查，后期的治療及預后未進行追蹤，存在缺陷有待下一步研究。