持續性心房顫動射頻消融術后發生心動過緩的原因分析

周佩玲 劉西平 李 立 王正龍 朱振豪 朱利芬

遵義醫學院附屬醫院(貴州 遵義 563099)

心房顫動(Atrial fibrillation,AF)是臨床常見的心律失常，隨著年齡的增長，發病率也不斷上升，尤其是65歲以上人群，發病率可達6%[1]。房顫危害較大，可增加患者的致殘率及致死率[2]，除規范的藥物治療如控制心室率，抗凝治療等，射頻消融治療心房顫動被日益廣泛地應用臨床，但有少數病人在射頻消融術后發生顯著的心動過緩。本文通過對我院76例持續性房顫射頻治療后出現顯著心動過緩的臨床資料進行回顧性分析，以此探究原因及治療策略。

1 對象與方法

1.1研究對象 2010年5月至2018年6月診斷為持續性房顫于本院行射頻消融的76例患者，射頻消融術前無嚴重的心動過緩的相關依據,術后1周內出現嚴重的竇性心動過緩及竇性停搏或交界性逸搏，竇性心動過緩24 h平均心率<50次/分，竇性停搏時間>3 s，伴有頭昏，黑朦或暈厥等相關臨床表現；以此作為入選標準，3例患者符合以上標準；其中男2例，女1例，年齡27～65歲，房顫持續時間48個月～122個月；見表1。

表1 射頻消融術后3例嚴重心動過緩患者資料

1.2方法

1.2.1 術前準備及手術方法所有患者術前均行經食道超聲檢查排除左心房血栓[3]，行肺靜脈CT，了解肺靜脈形態、開口及與左心房的關系。在局麻下，行雙側股靜脈穿刺，置入冠狀靜脈竇電極和右心室電極導管。分別2次穿刺房間隔[4,5]，術中給予肝素抗凝，保持活化凝血時間(Activated clotting time,ACT)≥300 S。分別經長鞘送入Lasso電極及消融導管，在EnSite NavV三維電解剖標測系統(St.Jude公司，美國)指導下，構建肺靜脈及左心房電解剖模型，通過多導電生理儀記錄腔內心電圖及體表心電圖。并于建模之上對肺靜脈前庭開口位置進行標記，之后在肺靜脈環狀標測和EnSite NavX三維系統的指導下，以冷鹽水灌注導管進行消融，溫度設制為43度，功率為30～35 w；消融時持續輸注丙泊酚使患者保持深度鎮靜。采取遞進式消融方法[6]手術終點是終止房顫恢復竇性心律。步驟如下：先行環肺靜脈前庭隔離，在此基礎上再進行碎裂電位和線性消融；如術中出現房撲、房速則進行激動標測和相應的消融[7]。如完成各消融步驟后仍為房顫或房速，則行體外直流電復律[8]。

1.2.2 術后用藥 術后接受抗凝治療3個月，再根據CHA2DS2-VASc評分決定抗凝策略。評分如≥2分，則需長期抗凝；評分如為0-1分不需抗凝。胃粘膜保護劑如質子泵抑制劑和抗心律失常藥物應用2個月。

1.2.3 術后隨訪 出現癥狀時隨時復診心電圖，并遵醫囑術后1.3.5.12個月隨訪24小時動態心電圖，觀察有無房顫復發及其他心律失常發生。

2 結果

76例持續性房顫患者射頻消融術后，恢復竇性心律時出現3例嚴重心動過緩，伴竇性停搏及交界性逸搏，均有頭昏、乏力及黑朦等癥狀，且一周后未恢復。1例持續時間為48個月的房顫，在行環肺靜脈隔離之后就轉為房撲，術中證實為右房三尖瓣環與下腔靜脈間峽部依賴折返房撲，再行三尖瓣峽部消融，房撲終止于峽部，但出現竇性停搏，停搏時間為9秒，并及時在冠狀竇近端起搏，停止起搏后出現交界性逸搏，給予阿托品1.2 mg靜推后出現竇性心律與交界性心律交替出現，心室率42次/分。1周后復查24 h動態EKG，竇性停搏及交界性逸搏明顯減少，最長竇性停搏時間明顯縮短為2.6秒，頭昏、黑朦癥狀好轉，拒絕植入起搏器。另2例在環肺靜脈電隔離后，房顫未終止；于左房頂部線行線性消融后，再給予200 J體外雙向同步電復律，房顫成功轉為竇律；但同時也出現竇性停搏及交界性逸搏，觀察7天未恢復，于1周后植入雙腔起搏器。具體見表2。

表2 3例嚴重竇性心動過緩患者心律失常等情況

注：CPVA環肺靜脈隔離

3 討論

76例持續性房顫患者，手術前無任何心動過緩的臨床表現，在射頻消融術后轉化為竇律時，出現了3例嚴重的心動過緩及竇性停搏，可能和以下因素相關。

房室結折返性心動過速(AVNRT)，在做射頻消融術治療阻斷慢徑時，有可能造成快徑路或希氏束的不可逆損傷而導致嚴重的心動過緩伴三度房室傳導阻滯的發生。而本文報告的3例均為持續性心房顫動，采取環肺靜脈隔離及線性消融即遞進式消融策略[9]，如完成各消融步驟后仍為心房顫動，則體外直流電轉復。本文中的1例在完成環肺靜脈隔離后心房顫動轉變為心房撲動，術中標測證實為右房三尖瓣環與下腔靜脈間峽部依賴折返房撲，再行三尖瓣峽部消融，房撲終止于峽部，成功轉為竇律。轉為竇律后，出現不可逆轉的竇性停搏或持續而嚴重的竇性心動過緩，并且觀察1周未恢復。從射頻消融模式來看，在消融三尖瓣峽部時，不容易損傷竇房結，這和消融房室結雙徑中的慢徑路時，損傷快徑或希氏束導致的嚴重竇性停搏或完全房室阻滯的機制完全不同。本文76例持續性房顫消融有1例是在環肺靜脈隔離(CPVA)+左心房頂部線消融后，術中發作非肺靜脈起源的房顫，標測出為上腔靜脈起源，消融后再給予直流電復律成功轉復為竇律，術中未發生竇性停搏。但起源于非肺靜脈的觸發灶如上腔靜脈，而此處與右心房交叉的部位是竇房結，在消融上腔靜脈時容易損傷到竇房結，需要十分小心。另2例射頻消融術式為環肺靜脈隔離(CPVA)+左心房頂部線線性消融，在肺靜脈電隔離和消融線雙向阻滯后予電復律轉為竇律時發生不可逆的竇性停搏及交界性逸搏心律。在消融左心房頂部線時損傷竇房結的可能性比較小。3例均為持續性房顫，當快速房性心律失常終止后，由于房顫持續時間長超速抑制房室結可以出現一過性竇性心動過緩及竇性停搏等竇房結功能抑制現象，但多數患者可以在短時間內恢復[10]；有研究表明再者房顫術后發生的心律失常的表現多以房速、折返性心動過速為主要特征，此種情況可積極行二次消融[11]。而本文3例患者術后出現嚴重的竇性心動過緩及竇性停搏和交界性逸搏心律，時間長達1周以上，不符合此情況。在本文中3例房顫患者表現為持續性房顫，在其之前的心律未能控制理想，且可能本身就合并病態竇房結綜合征，或者由于長期持續性房顫導致心房肌纖維化以及心房重構，可使竇房結功能低下，且不可逆。此時病態的竇房結被持續性心房顫動的心房頻率所掩蓋，并替代竇房結發放沖動，或長期持續性心房顫動使竇房結發生了退行性改變(竇房結重構)，因為心房顫動的存在亦不需要竇房結發放沖動，掩蓋了潛在的心動過緩的表現。一旦射頻消融術后轉為竇性節律時，此時被掩蓋的病態竇房結被顯露出來，就會出現心動過緩及竇性停搏的臨床表現，且不可逆轉的需植入起搏器。

陣發性心房顫動伴竇性停搏在臨床較為常見，長間歇出現在心房顫動發作之前，稱為慢快型病態竇房結綜合征，這類患者常見于老年人。而另一種類型是竇性停搏出現在陣發性心房顫動終止后，稱為快-慢型病態竇房結綜合征；對于前者通常需安裝永久起搏器治療，而對于后者是否有潛在竇房結病變及是否需安裝永久起搏器存在爭議[13]。Ohkubo等[14]等發現，快慢綜合征患者相對年輕，在心房顫動發作前竇房結功能正常，在心房顫動終止后出現長間歇，可能與快速心房顫動頻率導致竇房結細胞鉀離子外流增加導致超極化，以及竇房結細胞相對缺血導致自律性降低有關。提示竇房結功能減退繼發于心房顫動，對這類患者應首選射頻消融術，不僅有較高的成功率，而且術后竇房結功能有可能恢復。這與持續性房顫射頻消融術后出現的竇性停搏機制不同。

經驗教訓:術前詢問病史很重要，對持續性心房顫動患者在應用藥物或行射頻消融術轉復節律時，需警惕是否會有潛在的竇房結功能低下。若患者在病史中有使用抗心律失常藥物后出現過較嚴重的心動過緩現象，提示可能存在竇房結功能低下。對待這類心房顫動病人選擇射頻消融應尤為謹慎，避免出現嚴重后果。