高壓氧治療對顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血手術后患者腦功能恢復的影響效果觀察

周江朝 劉保茹

河南科技大學第一附屬醫院(河南 洛陽 471000)

顱內動脈瘤破裂蛛網膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH)是由于顱內動脈瘤破裂導致血液流入蛛網下腔引起的臨床綜合征，發病率及死亡率高[1]。臨床主要表現為劇烈頭痛、惡心嘔吐、畏光等，確診立行手術可避免患者死亡。但術后易出現出血、腦血管痙攣(cerebralvasospasm，CVS)、腦積水等嚴重神經系統后遺癥，嚴重影響患者治療效果和預后[2]。Ca2+通道阻滯劑尼莫地平，通過舒張血管平滑肌而解除血管痙攣，是目前臨床促進aSHA術后腦功能恢復常用藥物。但大量臨床實踐證明，應用此類藥物治療時約有11.2%患者出現不良反應[3]。有文獻指出術后運用高壓氧療可通過促進腦功能恢復來提高臨床治療效果和治愈率，預防并發癥，且減少不良反應[4]。近年來，隨著醫學技術發展和知識水平提高，高壓氧療作為一種非藥物、非侵入性物理治療已廣泛應用于aSAH患者術后治療并取得顯著成果。但目前關于高壓氧治療對促進aSHA術后腦功能恢復的影響效果報道較少，因此本研究以aSHA術后患者為研究對象，旨在高壓氧治療對患者術后腦功能恢復的影響效果，以期為臨床aSHA術后更優治療提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月到2018年5月在我院神經外科確診并收治入院的aSHA患者，共68例，研究獲得醫院倫理會批準，病人均簽署知情同意書。入組標準：(1)突發劇烈頭痛、惡心、嘔吐，頸強直，克氏征(Kernig)、布魯金斯氏征(Brudzinski)陽性；(2)顱腦CT顯示蛛網膜下腔內高密度影；(3)經確診后行血管內介入治療術；(4)年齡21-78歲；(5)對本次治療耐受。排除標準：(1)年齡>21歲或<78歲；(2)合并其他心、肝、腎、肺方面疾病；(3)有嚴重過敏史；(4)合并乙肝、艾滋病等傳染性較強的疾病；(5)有溝通障礙和神經系統疾病；(6)生命體征不平穩。將68例aSAH術后患者以是否高壓氧治療隨機分為治療組(n=34)和對照組(n=34)，治療組男性19例，女性15例，平均年齡(40.25±12.51)；對照組男性16例，女性18例，平均年齡(43.37±11.42)。兩組患者一般資料無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組行脫水、擴容、抗血管痙攣、抗血小板聚集、神經營養等常規治療；避免劇烈運動和刺激，保證血壓正常值，降低顱內壓和防治腦疝形成；保持呼吸道通暢，床頭抬高、吸氧等。治療組在對照組治療基礎上加用高壓氧治療。高壓氧治療方案：采用醫用多人空氣加壓艙，治療時間80 min/次，緩慢升壓20 min，至艙內壓力為0.2 MPa(2.0ATA)，穩壓后面罩吸氧，常壓出艙。1次/d，連續治療1個療程，1個療程10 d，治療2個療程后評估療效。

1.3觀察指標 ①改良Fisher分級:根據患者顱腦CT結果判定，僅見基底池出血為I級；僅見周邊腦池或側裂池出血為II級；廣泛蛛網膜下腔出血伴腦實質內血腫為III級；基底池和周邊腦池、側裂池較厚積血為IV級，分別對應CVS可能性為14%、38%、57%、57%[5]。②大腦中動脈(Middlecerebralartery，MCA)血液平均流速：采用GE LOGIQ C9彩色多普勒超聲診斷儀(美國NI公司)測量MCA平均流速，判斷MCA平均流速情況與CVS，MCA流速l20～140 cm/s為輕度痙攣，l40～200 cm/s為中度痙攣，>200 cm/s為重度痙攣[6]。③腦水腫評分：無水腫：CT示中線未見移位；輕度水腫：中線移位<3 mm；中度水腫：中線移位3～6 mm；重度水腫：中線移位>6 mm，分別計0、l、2、3分，分數越高表示腦水腫越嚴重[7]。④神經功能缺損(neuralfunctiondefect，NFD)評分：采用《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》判斷輕度：0～15分，中度：16～30分，重度：31～45分，分數越高表示神經功能缺損越重[8]。⑤格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale，GCS)評分：包括睜眼、語言及運動反應，總分0～15分，分數越低表示意識障礙越重[9]。⑥格拉斯哥預后量表(Glasgow outcome scale，GOS)：分為I～V級，I級為死亡，II 級為植物狀態，III 級為重度殘疾，IV 級為輕度殘疾，V級為恢復良好[10-11]。⑦不良反應率：記錄血壓下降、皮膚刺痛、胃腸道出血、頭痛、嘔吐、胃腸不適發生例數。

1.4統計學方法 采用SPSS 23.0統計軟件對本研究數據分析，有序分類變量資料采用秩和檢驗，χ2檢驗比較兩組MCA血液平均流速、CVS、總不良反應率，t檢驗比較兩組腦水腫、NFD、GCS評分。所有檢驗確定P值，做出推論，P<0.05表示有統計學差異。

2 結果

2.1兩組患者改良Fisher分級 Mann-Whitney U檢驗結果為：U=68.000，P=0.000，按照α=0.05的檢驗標準，拒絕原假設H0，可以認為治療組和對照組存在水平差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組改良Fisher分級[n(%)]

2.2兩組患者MCA血液平均流速與CVS比較 治療前，兩組MCA血液平均流速與CVS無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組MCA血液流速與CVS均低于治療前且治療組低于對照組(P<0.05)；見表2。

2.3兩組患者腦水腫、NFD、GCS評分比較 治療前，兩組腦水腫、NFD及GCS評分無統計學差異(P>0.05)；治療后，兩組腦水腫、NFD及GCS評分優于治療前且治療組優于對照組(P<0.05)；見表3。

表2 兩組MCA血液平均流速與CVS比較

注：較本組治療前①P<0.05；較治療后對照組②P<0.05

表3 兩組腦水腫、NFD、GCS評分比較分)

注：較本組治療前①P<0.05；較治療后對照組②P<0.05

2.4兩組患者治療后GOS分級比較 Mann-Whitney U檢驗結果為：U=306.000，P=0.001，按照α=0.05的檢驗標準，拒絕原假設H0，可認為治療組和對照組存在水平差異(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療后GOS分級比較[n(%)]

2.5兩組患者治療后總不良反應率比較 對照組總不良反應14(41.18%)高于治療組總不良反應5(14.71%)(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療后總不良反應率比較[n(%)]

3 討論

顱內動脈瘤破裂可引起蛛網膜下腔出血，嚴重威脅生命,世界衛生組織調查顯示該病在中國發病率約為每年2.0/10萬人，死亡率約為50%[12]。早期手術治療可避免顱內動脈瘤再次破裂出血，但術后易出現再出血、CVS、腦積水等嚴重并發癥，損傷患者腦血管和神經細胞，導致腦細胞變性、壞死或凋亡，增加存活致殘率和死亡率，給患者生命帶來極大威脅。目前aSAH術后主要采取藥物治療，但常規藥物治療后腦功能恢復不全，且不良反應多。有研究發現，高壓氧療能夠收縮血管，減少局部血容量，有效保護腦功能[13]。因此，本研究就高壓氧療對aSAH術后腦功能恢復的影響效果進行探討，以期提高aSAH術后療效。

尼莫地平為aSAH術后常用藥物，主要通過抑制平滑收縮來達到腦供氧正常，但此類藥不良反應多，如血壓下降、肝炎、皮膚刺痛、胃腸道出血、血小板減少、頭痛、嘔吐、胃腸不適等。此外，口服尼莫地平以后，部分患者可發生堿性磷酸酶(ALP)、乳酸脫氫酶(LDH)、AKP升高。高壓氧療是1988年首次在《濟南哮喘病醫院關于高壓氧療定義及臨床應用》指出的高壓負離子氧療法，即超過一個大氣壓下進行氧療，加入負離子生成裝置，通過在高氣壓下吸入含有負離子的純氧，促進機體自我更新過程，增強免疫細胞活力，以對抗疾病，從而使患者逐漸康復[14]。近年來大量臨床研究顯示，高壓氧療可有效預防aSAH術后并發癥，改善預后，且未發現其毒副作用[15]。改良Fisher分級突出強調了腦室內血腫和腦池出血一樣，與CVS發生關系密切，直接反應CVS發生率。MCA血流平均速度是大腦靜脈痙攣程度觀察指標，高壓氧作用于腦血管及神經細胞，對進入體內的氣泡有壓縮作用，減緩MCA血流平均流速，抑制CVS發生[16]。本研究結果顯示，治療后改良Fisher分級優于對照組，治療組MCA血液平均流速較對照組低，表明高壓氧治療可有效預防aSAH術后CVS發生，促進aSAH術后腦功能恢復，提高生存能力。治療后治療組腦水腫評分、NFD評分明顯低于對照組，考慮其主要與高壓氧供給人體豐富的血氧和提高血氧張力有關[17]，可通過收縮血管、增加血氧含量，減輕NFD缺損以及腦水腫。有研究表明[18]，意識水平是aSAH病人預后關鍵因素，GCS則通過意識恢復比較與aSAH病人預后存在巨大相關性。本研究中顯示，治療組治療后GCS評分高于對照組、GOS評分V級恢復良好狀態治療組6例(17.65%)高于對照組25例(73.53%)，對照組總不良反應高于治療組，說明高壓氧療可減少不良反應，提高預后。高壓氧治療的不良反應主要發生在首次高壓氧療時，大部分患者可耐受，極少數患者由于年齡大、身體狀況較差，可出現血壓下降、頭疼等不良反應，在本研究中患者基本耐受，未出現嚴重不良反應，說明aSAH術后行高壓氧治療安全性較好。

綜上所述，高壓氧治療可改善腦神經功能缺損，提高腦動脈血流速度，保證血管正常收縮，促進aSAH術后患者腦功能恢復，維持正常功能，且耐受力好，安全性高。但由于本研究樣本數量有限，隨訪時間較短，高壓氧療更好用于aSAH術后患者治療應在臨床工作中進一步總結經驗，不斷完善，使高壓氧療聯合常規治療方法更大程度實現aSAH患者術后有效治療。