鼻中隔偏曲與慢性鼻—鼻竇炎及下鼻甲肥大相關性的CT研究

高 吉 吳 非,2*

1.遵義醫科大學(貴州 遵義 563000)；2.大連大學附屬中山醫院(遼寧 大連 116000)

慢性鼻-鼻竇炎(Chronic rhinosinusitis，CRS)是耳鼻咽喉科常見的慢性疾病之一，鼻中隔偏曲(Nasal septal deviation,NSD)是鼻腔解剖變異的常見類型之一，多項研究發現，鼻中隔偏曲是導致鼻竇炎發生的重要原因之一[1]，同時也會引起對側下鼻甲代償性的肥大[2]。自鼻內鏡手術開展以來，鼻中隔偏曲患者手術時是否處理下鼻甲一直存有爭議，并且下鼻甲處理的方式有許多種，目前臨床醫生多是根據經驗決定術式[3]。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2018年11月大連大學附屬中山醫院耳鼻咽喉科確診為鼻中隔偏曲患者238例，其中男性145例，女性93例，年齡18～85歲，中位數為43歲，所有患者均經臨床查體、鼻內鏡及影像學檢查確診為鼻中隔偏曲。

1.2排除標準 ①伴有竇口鼻道復合體解剖異常(包括鉤突異常、中鼻甲曲線反常、中鼻甲氣化、Haller 氣房等)、鼻中隔“S”型偏曲、先天性鼻-鼻竇畸形；②頜面部外傷、鼻-鼻竇手術史、良惡性鼻腔鼻竇腫瘤；③藥物性鼻炎、過敏性鼻炎、伴有鼻息肉病例；④將CT圖像解剖結構破壞或顯示不清晰者也除外。

1.3檢查方法 采用德國Siemens Somatom Definition雙源CT及Somatom Definition AS 64層CT機行鼻竇橫斷位容積掃描。層厚1mm，螺距：0.55/0.8，掃描速度：0.5 s/周，管電壓：120 KV，管電流采用CARE DOSE 4D動態曝光劑量調節，矩陣為512×512。將獲得的CT掃描軸位圖像數據傳至PACS系統，使用多平面重建技術行冠狀位及矢狀位重建，多角度進行觀察并記錄鼻腔、鼻竇及鼻中隔情況。

1.4測量方法 為確保測量結果的客觀性及準確性，所有數據均測量三次，取平均值。根據患者是否伴有CRSsNP分為CRSsNP組及非CRSsNP組。將每組的寬側鼻腔設為實驗組，窄側鼻腔設為對照組。采用Lund-Machay CT 評分系統評估CRSsNP組患者鼻竇情況。

鼻中隔角度測量：在鼻中隔雞冠部附著處垂直向下至頜骨之間為第一條直線，雞冠與鼻中隔骨及軟骨最突出點之間為第二直線，測定這兩條線之間的角度并記錄測量數據。(見圖1)

圖1 鼻中隔角度測量方法注：圖1 兩線之間的夾角為鼻中隔偏曲角度。

下鼻甲黏膜、骨厚度測量：為證明鼻中隔偏曲與下鼻甲肥大的關系，選取鼻中隔偏曲角度最大層面，將圖像放大，其接近鼻中隔側為內側，另外一側為外側，分別測量并記錄垂直于下鼻甲骨內、外側黏膜到骨質表面的厚度及下鼻甲骨厚度。(見圖2)

Lund-Mackay CT評分系統：將鼻竇分為上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇、竇口鼻道復合體，評分標準：①鼻竇：0分=無異常，1分=部分渾濁，2分=全部渾濁；②竇口鼻道復合體：0分=無阻塞，2分=阻塞，每側 0～12 分，總分 0～24 分[4]。本研究將寬、窄兩側鼻腔分別計算，1個鼻竇發生炎癥記為1個，前組與后組篩竇分開統計，每側鼻竇炎個數最多5個。

圖2 下鼻甲測量方法注：圖2 藍色線為下鼻甲黏膜厚度測量，紅色線為下鼻甲骨厚度測量。

1.5統計學方法 統計學方法處理采用SPSS 19.0統計分析軟件包進行。所用統計學方法包括t檢驗、方差分析及相關性分析。以P<0.05為差異具有統計學意義，P<0.01為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1CRSsNP患者Lund-Mackay CT評分結果 如表1、表2.CRSsNP實驗組與對照組相比，實驗組Lund-Mackay CT評分高于對照組，經卡方檢驗得出χ2=8.369，P<0.05，差異有統計學意義。

表1 CRSsNP患者Lund-Mackay CT評分情況

表2 CRSsNP患者Lund-Mackay CT評分情況總結

注：Lund-MackayCT評分在實驗組與對照組中比較，χ2=8.369P<0.05。

2.2鼻中隔偏曲角度與CRSsNP患者鼻竇Lund-MackayCT評分的相關性 CRSsNP患者鼻竇Lund-MackayCT評分中位數為7.00，鼻中隔偏曲角度中位數為8.80。，兩者不符合正態分布，使用Spearman相關性分析，r值為0.044，P=0.628，P>0.05，相關性無統計學意義。

2.3兩組間下鼻甲內側黏膜、外側黏膜及下鼻甲骨厚度比較 如表3.實驗組與對照組下鼻甲內、外側黏膜及骨厚度比較P<0.01，兩組間差異有統計學意義。

表3 兩組間下鼻甲內、外側黏膜及下鼻甲骨厚度的測量

注：實驗組與對照組下鼻甲內、外側黏膜及下鼻甲骨厚度均有差異，P<0.01。

▲表示P<0.05差異有統計學意義；▲▲表示P<0.01差異有統計學意義。

2.4鼻中隔偏曲角度與實驗組下鼻甲內側黏膜、外側黏膜及下鼻甲骨厚度的相關性分析

如表4.鼻中隔偏曲角度與下鼻甲骨厚度的相關性有顯著的統計學意義(r=0.370，P<0.01)。其他兩組數據P值均>0.05，相關性均無統計學意義(見表4，圖3)。

表4 鼻中隔偏曲角度與下鼻甲內、外側黏膜及骨厚度的相關性

注：鼻中隔偏曲角度與下鼻甲骨厚度的相關性有統計學意義，P<0.01。▲表示P<0.05差異有統計學意義；▲▲表示P<0.01差異有統計學意義。

圖3 鼻中隔偏曲角度與下鼻甲骨厚度的相關性

3 討論

隨著CT檢查技術的快速發展及廣泛應用，鼻腔解剖變異引起臨床醫生的高度注意，鼻中隔偏曲是最常見的類型之一，約占44%[5]。長期的鼻中隔偏曲會引起對側下鼻甲的代償性肥大，下鼻甲在鼻腔生理功能及呼吸系統中都起著非常重要的作用。

CT是一種重要的診斷工具，已成為涉及鼻竇和顱底疾病的診斷模式中不可或缺的一部分[6]。CT不僅圖像質量高，而且圖像采集的速度快，安全性上也有保障，已經在臨床上得到了廣泛的應用[7]。在評估鼻腔和鼻竇時，從體格檢查獲得的信息可能會受到直接觀察和內窺鏡的限制，CT成像可以提供比內窺鏡更詳細的信息[8]。鼻竇CT冠狀位可以由前至后清晰的顯示出鼻竇區及鄰近區域的骨質、軟組織解剖結構，除了能獲得準確的診斷外，對于術前手術方式的選擇和避免術后并發癥也是非常重要的[9-10]。

在本研究中，鼻竇炎的嚴重程度與鼻中隔偏曲程度無相關性，并不會因為角度的增大而增加。這與Jones[11]及Harar[12]等研究結果相符。Elahi和Frenkiel[13]發現鼻竇炎的嚴重程度會隨著鼻中隔偏曲角度的增大而增加，此外他們還認為竇口鼻道復合體(Ostiomeatal complex,OMC)阻塞和鼻中隔偏曲角度呈正相關。這與本研究的結果不相符，可能是因為本研究將OMC解剖異常的患者均排除在外，本研究為避免其他結構異常對鼻竇的影響，將其排除在外，由此說明，鼻中隔偏曲與OMC的解剖變異可能也存在一定的關系。

本研究發現下鼻甲肥大主要是由內側黏膜增生引起。下鼻甲在鼻呼吸溫度調節中起重要作用，鼻腔的溫度調節依賴于下鼻甲黏膜固有層內的海綿狀血竇，其內有豐富的血供，可隨氣溫的變化迅速做出擴張或收縮的改變，從而改變鼻腔的容積，保持氣體流速的正常，便于調節吸入空氣的溫度[14]。當鼻中隔向一側偏曲時，對側下鼻甲為保持鼻腔平衡，表面的黏膜會呈持續性擴張狀態，黏膜下層會因水腫而繼發纖維組織增生，這是造成下鼻甲肥大的主要原因。

在本研究中，下鼻甲骨厚度與鼻中隔偏曲角度呈正相關，且有統計學意義，r值為0.370。這與Orhan[15]研究結果相符。也有學者通過使用聲學鼻內窺鏡，研究發現黏膜肥大與鼻中隔偏曲程度無關[16]，但目前使用鼻聲反射確定鼻中隔偏曲位置及嚴重程度缺乏特異度和敏感度[17]，不如在鼻竇CT上測量的數據精準。臨床醫生會采取切除部分下鼻甲骨的手術方式治療下鼻甲肥大，但是下鼻甲骨的切除不利于術后的恢復，并且可能造成很多術后并發癥，影響治療效果[18]。本研究結果表明鼻中隔偏曲角度小的患者應盡量保留下鼻甲骨，當偏曲角度較大嚴重影響鼻呼吸時可以考慮切除部分下鼻甲骨。綜上所述術前測量鼻中隔偏曲角度對手術方式的選擇有重要作用。