頸部血管超聲、CT血管成像及磁共振成像在急性缺血性腦卒中患者頸動(dòng)脈狹窄診斷中的應(yīng)用比較

李婷 林雁潮 王瑤 吳建 陳明磊

三亞市人民醫(yī)院1超聲科，2放射科（海南三亞572000）；3海南省農(nóng)墾三亞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（海南三亞572000）

隨著我國(guó)居民生活水平提高，老齡化社會(huì)進(jìn)程加快，影響腦血管疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素明顯增加，而此類疾病也是導(dǎo)致人類死亡主要原因之一。急性缺血性腦卒中是常見(jiàn)腦血管疾病，其發(fā)病率、致殘率及病死率均較高，其中頸動(dòng)脈狹窄是致患者死亡的主要原因［1-2］。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）是頸動(dòng)脈狹窄診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種有創(chuàng)性檢查，較難在臨床推廣應(yīng)用［3］。近年來(lái)，隨科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，無(wú)創(chuàng)檢查逐步用于腦血管疾病診斷，其中頸部血管超聲（cervical vascular ultrasound，CVUS）、CT 血管成像（CT angiograph，CTA）及磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）為臨床常見(jiàn)檢查手段。本研究分別應(yīng)用CVUS、CTA、MRI 對(duì)收治的急性缺血性腦卒中患者行頸動(dòng)脈檢查，并以DSA 為金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比各檢查手段診斷準(zhǔn)確率，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年7月于三亞市人民醫(yī)院收治的71 例急性缺血性腦卒中患者，其中男46 例，女25 例，年齡41～78 歲，平均（63.81 ± 6.96）歲，其中吸煙、飲酒56 例，高血壓病39 例，糖尿病21 例，血脂異常34 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者經(jīng)診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制訂的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［4］；（2）存在影響頸動(dòng)脈狹窄者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝、腎病史者；（2）行頸動(dòng)脈剝脫者；（3）檢查禁忌者；（4）對(duì)造影劑過(guò)敏者；（5）影像圖像不清晰及臨床資料不完整者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，且患者及家屬均簽訂知情同意書(shū)。

1.2 檢查方法

1.2.1 DSA 檢查 儀器：西門(mén)子AXIOM Artis dTA血管造影機(jī)?；颊呷∑脚P位，將雙側(cè)腹股溝區(qū)充分暴露，并應(yīng)用碘伏醇造影劑對(duì)頭頸動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓進(jìn)行造影，并觀察頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈與鎖骨下動(dòng)脈狹窄及閉塞情況。

1.2.2 CVUS 檢查 儀器：GEvivi7 彩色多普勒診斷儀，設(shè)置探頭頻率8～14 MHz，對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈至頸總動(dòng)脈的顱外段進(jìn)行橫軸與縱軸掃查，觀察頸部血管走行、血流充盈情況，檢測(cè)頸動(dòng)脈管內(nèi)是否存在斑塊以及斑塊的位置、大小、回聲強(qiáng)度等內(nèi)容。1.2.3 CTA 檢查 儀器：GE 64 排CT 機(jī)?；颊呷∑脚P位，頸部充分暴露，固定頭部，設(shè)置電壓為120 kV，電流為600 mA，應(yīng)用造影劑碘海醇（100 mL）以3.5～4.5 mL/s 流率注射，對(duì)主動(dòng)脈弓至顱底段頸部動(dòng)脈行自下而上掃描，觀察頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)椎動(dòng)脈，并將數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行后處理，分離血管。

1.2.4 MRI 檢查 儀器：GE 1.5TMRI 掃描儀。設(shè)置切換率為200 mT/（m·ms），梯度線圈場(chǎng)強(qiáng)45 mT/m，應(yīng)用3D PC 定位頸動(dòng)脈分叉與狹窄位置，行T1WI、T2WI、TOF、PDWI 等成像序列掃描。雙側(cè)頸動(dòng)脈掃描采用GRE 序列并定位；頸動(dòng)脈全程掃描采用2D-TOF，層厚2 mm，層間距0；雙翻轉(zhuǎn)恢復(fù)T1WI 掃描設(shè)層厚3 mm，層間距1 mm，以頸動(dòng)脈分叉為中心行橫軸掃描；采用薄層橫軸掃描斑塊并加脂肪抑制，層厚2 mm，層間距0，另行不加脂肪抑制掃描；雙回波橫軸再次掃描斑塊并獲取T2 加權(quán)像、PDWI；3D-TOF 對(duì)斑塊中心進(jìn)行掃描；應(yīng)用T1WI 序列掃描頸動(dòng)脈，采用斜矢狀位、椎體矢狀掃描；SPGR 序列對(duì)復(fù)雜斑塊上下范圍行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，層厚2 mm，層間距0；T1WI 序列對(duì)斑塊行橫軸延遲增強(qiáng)掃描。選擇顯示血管、斑塊清晰圖像進(jìn)行分析，包括鈣化、纖維帽及脂質(zhì)等成分，并評(píng)價(jià)斑塊信號(hào)特點(diǎn)。

1.3 評(píng)定頸動(dòng)脈狹窄程度 根據(jù)2003年北美放射年會(huì)超聲會(huì)議頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)協(xié)作組（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）制定標(biāo)準(zhǔn)［5］，測(cè)量狹窄遠(yuǎn)端正常動(dòng)脈、狹窄段、狹窄近端直徑以及狹窄血管的長(zhǎng)度。狹窄程度（%）=（1-狹窄處直徑狹窄/遠(yuǎn)端正常直徑）×100%。程度標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定：0 級(jí)為正常；1 級(jí)為輕度狹窄，狹窄率＜50%；2 級(jí)為中度狹窄，狹窄率50%～69%；3 級(jí)為重度狹窄，狹窄率70%～99%；4 級(jí)為閉塞，狹窄率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)，一致性采用Kappa 檢驗(yàn)，當(dāng)Kappa＞0.75為一致性較好。

2 結(jié)果

2.1 CVUS 檢查顱外段頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果 以DSA為檢查金標(biāo)準(zhǔn)，CVUS 診斷顱外段頸動(dòng)脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準(zhǔn)確率分別為52.94%（9/17）、72.00%（18/25）、74.07%（20/27）、0%（0/2），經(jīng)一致性檢驗(yàn)，Kappa 值為0.503，見(jiàn)表1。

表1 CVUS 與DSA 檢查顱外段頸動(dòng)脈狹窄比較Tab.1 Comparison of CVUS and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis 支

2.2 CTA 檢查頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果 以DSA 為檢查金標(biāo)準(zhǔn)，CTA 診斷頸動(dòng)脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準(zhǔn)確率分別為70.59%（12/17）、80.00%（20/25）、81.48%（22/27）、50.00%（1/2），經(jīng)一致性檢驗(yàn)，Kappa 值為0.670，見(jiàn)表2。

2.3 MRI 檢查頸動(dòng)脈狹窄結(jié)果 以DSA 為檢查金標(biāo)準(zhǔn)，MRI 診斷頸動(dòng)脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準(zhǔn)確率分別為88.24%（15/17）、92.00%（23/25）、92.59%（25/27）、50.00%（1/2），經(jīng)一致性檢驗(yàn)，Kappa 值為0.853，見(jiàn)表3。

表2 CTA 與DSA 檢查頸動(dòng)脈狹窄比較Tab.2 Comparison of CTA and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis支

表3 MRI 與DSA 檢查頸動(dòng)脈狹窄比較Tab.3 Comparison of MRI and DSA in the diagnosis of carotid artery stenosis支

2.4 DSA、CVUS、CTA 與MRI 檢查頸動(dòng)脈狹窄成像顯示 經(jīng)DSA 檢查顯示1 例患者（女，56 歲）頸內(nèi)動(dòng)脈起始處鈣化斑塊，狹窄率70%～99%，為重度狹窄（圖1）。CVUS 檢查顯示1 例患者（男，62歲）右頸內(nèi)動(dòng)脈近端可見(jiàn)高密度鈣化斑塊，狹窄率70%～99%，為重度狹窄（圖2）。CTA 檢查顯示1 例患者（男，67 歲）左側(cè)椎動(dòng)脈管壁不平滑，走形迂曲，狹窄率50%～69%，為中度狹窄（圖3）。MRI檢查顯示1 例患者（女，48 歲）雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞（圖4A），T1WI 顯示脂質(zhì)成分呈略高信號(hào)（短箭頭所示），纖維帽呈高信號(hào)（長(zhǎng)箭頭所示，圖4B），T2WI 顯示脂質(zhì)成分呈等信號(hào)，纖維帽呈略高信號(hào)（圖4C），TOF 顯示脂質(zhì)成分呈較高信號(hào)（短箭頭所示），纖維帽呈明顯高信號(hào)（長(zhǎng)箭頭所示，圖4D）。

3 討論

圖1 DSA 檢查圖像Fig.1 DSA inspection image

圖2 CVUS 檢查圖像Fig.2 CVUS inspection image

圖3 CTA 檢查圖像Fig.3 CTA inspection image

急性缺血性腦卒中作為多發(fā)急性腦血管疾病，因血管阻塞或腦血管突然破裂致使大腦供血不足而受損，進(jìn)而引發(fā)一系列疾?。?］。臨床研究［7-8］顯示，動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致疾病發(fā)生的主要原因，而判斷頸動(dòng)脈狹窄程度成為知悉病情進(jìn)展?fàn)顩r的主要依據(jù)。目前，臨床所采用的DSA 作為診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，但其因創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高、費(fèi)用高等特點(diǎn)而難以作為常規(guī)檢查方式［9］。因此，臨床選取更精準(zhǔn)、更可靠的檢查方式顯得更為重要，對(duì)制定針對(duì)性治療方案、改善患者預(yù)后具有重要意義。

隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展更新，CVUS 因檢查操作簡(jiǎn)單、費(fèi)用低廉等特點(diǎn)而在臨床廣泛應(yīng)用，可用于檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化及觀察腦血管形態(tài)，另通過(guò)觀察血流狀況判斷內(nèi)膜是否有斑塊，為診斷頸動(dòng)脈狹窄提供依據(jù)［10-11］。但是CVUS 對(duì)顱內(nèi)段難以顯示，而顱外段頸動(dòng)脈可顯示清晰，故本研究將CVUS 顱外段檢出率與DSA 結(jié)果進(jìn)行比較。本研究顯示，以DSA 為檢查金標(biāo)準(zhǔn)，CVUS 診斷顱外段頸動(dòng)脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準(zhǔn)確率分別為52.94%、72.00%、74.07%、0%，Kappa 值為0.503，可見(jiàn)應(yīng)用CVUS 能清晰顯示顱外段頸動(dòng)脈狹窄情況，通過(guò)分析血流速度等內(nèi)容明確斑塊性質(zhì)，但對(duì)于頸動(dòng)脈分叉部位較高患者，應(yīng)用CVUS 操作比較困難，且對(duì)高度狹窄動(dòng)脈未能進(jìn)行有效分辨，影響診斷結(jié)果，還需應(yīng)用其他方法對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段斑塊形成情況進(jìn)行有效觀察分析，提高診斷準(zhǔn)確性。

圖4 MRI 檢查圖像Fig.4 MRI inspection image

CTA 利用三維圖像重建技術(shù)，可從多角度將血管結(jié)構(gòu)清晰顯示，另在快速團(tuán)注造影劑時(shí)行薄層螺旋掃描，可通過(guò)觀察造影劑濃度與增強(qiáng)血流、血管壁間差異行有效診斷［12-13］。此外，應(yīng)用CTA可獲得狹窄血管管腔內(nèi)壁表面的重建圖像，其將血管中的血栓與鈣化斑塊立體化，從而較為清晰觀察血管內(nèi)形態(tài)，并且還可鑒別脂核、纖維成分，因而對(duì)粥樣硬化斑塊造成的頸動(dòng)脈狹窄具有較高敏感性及特異性［14-15］。但CTA 因使用造影劑存在一定放射性，對(duì)機(jī)體造成一定損傷，臨床應(yīng)用受限。本研究結(jié)果顯示，CTA 診斷頸動(dòng)脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準(zhǔn)確率分別為70.59%、80.00%、81.48%、50.00%，Kappa 值為0.670，可見(jiàn)CTA 診斷頸動(dòng)脈狹窄亦具有重要價(jià)值，降低漏診或誤診發(fā)生率，觀察顱內(nèi)段斑塊形成情況，彌補(bǔ)CVUS 不足，并要求操作人員具備豐富的圖像處理經(jīng)驗(yàn)，提高臨床診斷準(zhǔn)確率。

MRI 作為新型診斷技術(shù)，主要應(yīng)用“黑血”及“亮血”技術(shù)、對(duì)比增強(qiáng)技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)，軟組織對(duì)比較好并可行任意平面成像，從而可清晰觀察血管外壁與管腔改變情況［16-17］。此外，MRI 還可顯示硬化斑塊分布范圍，通過(guò)測(cè)量直徑與長(zhǎng)度以更準(zhǔn)確判斷狹窄程度，為狹窄程度較低者提供更多診斷信息，進(jìn)而盡早采取措施預(yù)防不良后果發(fā)生。但MRI易受金屬、鈣化嚴(yán)重等因素影響，致使部分患者成像質(zhì)量較差，且掃描時(shí)間較長(zhǎng)，費(fèi)用高昂，致使該檢查方式難以在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用［18-19］。本研究結(jié)果顯示，MRI 診斷頸動(dòng)脈狹窄程度中輕度狹窄、中度狹窄、重度狹窄、閉塞的準(zhǔn)確率分別為88.24%、92.00%、92.59%、50.00%，Kappa 值為0.853，提示MRI 診斷價(jià)值較高，是診斷頸動(dòng)脈狹窄重要檢查手段。但是仍存在漏診或誤診病例，推測(cè)可能因檢查受鈣化影響致MRI 未能清晰顯示血管壁或操作者技術(shù)水平不足等因素相關(guān)。此外，纖維帽存在狀態(tài)是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引發(fā)多種并發(fā)癥的重要原因之一，尤其是薄纖維帽為不穩(wěn)定斑塊重要特征，MRI 檢查1 例頸動(dòng)脈閉塞，纖維帽在各序列多呈較高信號(hào)，脂質(zhì)成分呈等信號(hào)或略高信號(hào)，因而也導(dǎo)致脂質(zhì)核心與纖維帽難以有效區(qū)分，還因部分破裂纖維帽脫落斑塊所在位置，難以被MRI 檢測(cè)，影響臨床對(duì)纖維帽鑒別與測(cè)量［20］。但MRI 因可對(duì)纖維帽厚度、脂質(zhì)成分含量進(jìn)行定量分析，為臨床頸動(dòng)脈狹窄提供診斷依據(jù)，與DSA 相比具有較廣應(yīng)用前景。

綜上所述，對(duì)急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行CVUS、CTA 與MRI 檢查，診斷頸動(dòng)脈狹窄程度均具有一定診斷價(jià)值，其中MRI 與DSA 檢查存在較高一致性，準(zhǔn)確度更高，安全無(wú)創(chuàng)，是可靠的檢查方式，必要時(shí)可將3 種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用，提高頸動(dòng)脈狹窄診斷準(zhǔn)確性。但本研究納入的整體數(shù)量較少，研究結(jié)論可能存在偏移，后續(xù)研究應(yīng)在大量樣本基礎(chǔ)上進(jìn)行全面研究，分析3 種檢查方式的優(yōu)缺點(diǎn)，選取最佳檢查方式提高頸動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)確率，為臨床治療提供重要依據(jù)。