安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識掌握分析
——基于上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的調查*

劉 爽 嚴 非 施永興 楊 婧 王 偉

安寧療護的理念是通過由醫(yī)生、護士和志愿者等人員組成的團隊服務，為患者及其家庭提供幫助，在減少患者身體痛苦的同時，關注患者的內心感受，讓患者有尊嚴地走完人生最后一段旅程。有研究表明，對于已確診為癌末患者的病患，及時跟進安寧療護對減輕患者家庭的經(jīng)濟和心理壓力具有顯著的影響作用[1]。我國老齡化問題突出，截至2017年，我國60歲以上老年人口已經(jīng)超過2.4億人，占總人數(shù)的17.3%[2]。隨著老年人口的增長，老齡化問題日趨嚴重，安寧療護需求日益增長。同時，我國惡性腫瘤發(fā)病率上升快，死亡率位居死因順位之首，2016年，我國城市居民惡性腫瘤死亡率為118.05/10萬，占總死亡的22.4%[3]。有研究指出，臨終癌癥患者80%會經(jīng)歷疼痛[4]。有文章指出，在對患者疼痛狀況進行整體評估并取得患方知情同意的前提下，應安全有效地給予足量的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，滿足患者鎮(zhèn)痛需求，給予患者無痛狀態(tài)，改善患者焦慮，緩解不適癥狀，緩解臨終患者的身心痛苦，能夠讓患者在安靜狀態(tài)下平靜離世[5]。因此，控制疼痛是臨終患者安寧療護的重要問題之一。以往社區(qū)醫(yī)生因為害怕麻醉藥的危害不敢使用，而正確使用麻醉藥品可以緩解患者痛苦，提高其生命質量。目前，我國安寧療護醫(yī)生使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥的情況如何，其服務能力與服務質量是研究者與決策者應當關心的問題。一些研究者使用疼痛處理量表(pain management survey,PMS)探究護士的疼痛相關知識和態(tài)度[6-8]。還有一些研究者使用McCaffery設計的問卷進行護士對麻醉性鎮(zhèn)痛藥成癮性的認識調查[9-11]，或者使用自制問卷對護士的疼痛護理的知識與態(tài)度進行調查[12-14]。對安寧療護醫(yī)生關于麻醉藥品相關知識的研究甚少。

本研究了解上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構安寧療護醫(yī)生對于麻醉藥品相關知識掌握的情況，為提高安寧療護醫(yī)生業(yè)務能力，正確使用麻醉藥，更好地服務患者提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象

上海市30家參加市衛(wèi)計委組織的安寧療護職業(yè)資格培訓的社區(qū)衛(wèi)生服務中心的115位安寧療護醫(yī)生。

1.2 調查方法

以自填調查問卷的形式于2017年11月對30家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的所有安寧療護醫(yī)生進行基本情況調查以及麻醉藥品相關知識測試。問卷為自行設計，包括所學專業(yè)、專業(yè)技術資格、工作時間、培訓情況，以及麻醉藥品知識問答等。共發(fā)放問卷119份。

1.3 分析方法

采用SPSS統(tǒng)計軟件進行人員特征和知識得分描述性分析以及相關因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 安寧療護醫(yī)生的個人情況與麻醉藥品知識測試合格情況

本次調查發(fā)放問卷119份，回收有效問卷115份。115位安寧療護醫(yī)生平均年齡38歲(中位數(shù)為37歲，最大值63歲，最小值23歲)，35歲～45歲者居多(47.8%)。女性略多(56.5%)，本科學歷(80.9%)、中級職稱(56.5%)占安寧療護醫(yī)生的大部分。絕大多數(shù)(90.4%)的安寧療護醫(yī)生所學的專業(yè)是西醫(yī)臨床。工作時長平均值14.6年(中位數(shù)14.4年，最大值41.4年，最小值0.3年)。安寧療護工作時長平均值3.2年(中位數(shù)2.1年，最大值20年，最小值0.3年)。2/3的安寧療護醫(yī)生為兼職。安寧療護工作占總工作時間比例平均值為35.9%(中位數(shù)30.0%，最大值100.0%，最小值0.0)，42.0%的安寧療護醫(yī)生其安寧療護工作占總工作時間比例小于25%。43.5%安寧療護醫(yī)生其安寧療護崗位是輪轉的，輪轉周期平均值是6.4個月(中位數(shù)6個月，最大值12個月，最小值1個月)。68.1%的安寧療護醫(yī)生從事此崗位前參加過相關培訓。

從安寧療護醫(yī)生的個人情況、教育背景和工作特征等因素看，不同年齡、性別、職稱等醫(yī)生的麻醉藥品相關知識測試合格率基本一樣，差異沒有統(tǒng)計學意義。教育程度、從事安寧療護工作時間、參加安寧療護工作之前參加安寧療護相關培訓天數(shù)、2016年培訓天數(shù)不同的醫(yī)生，其知識測試的合格率差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1被調查安寧療護醫(yī)生個人特征與麻醉藥品知識測試合格情況

總人數(shù)(%)<60分人數(shù)(%)≥60分人數(shù)(%)P值總數(shù)115(100.0)50(43.5)65(56.5)年齡(歲) <3540(34.8)10(20.0)30(46.2)0.751 35～4555(47.8)29(58.0)26(40.0) ≥4520(17.4)11(22.0)9(13.8)教育程度 碩士及以上14(12.2)1(2.0)13(20.0)0.003 本科93(80.9)43(86.0)50(76.9) 大專7(6.0)5(10.0)2(3.1) 缺失1(0.9)1(2.0)0(0.0)職稱 正高級5(4.3)2(4.0)3(4.6)0.412 副高9(7.8)5(10.0)4(6.2) 中級65(56.5)32(64.0)33(50.8) 初級34(29.6)11(22.0)23(35.4) 無1(0.9)0(0.0)1(1.5) 缺失1(0.9)0(0.0)1(1.5)安寧療護工作時間(年) <118(15.7)3(6.0)15(23.1)0.044 1～346(40.0)22(44.0)24(36.9) 3～514(12.2)6(12.0)8(12.3) 5～1023(20.0)9(18.0)14(21.5) ≥106(5.2)5(10.0)1(1.5) 缺失8(6.9)5(10.0)3(4.7)參加安寧療護工作之前是否參加過安寧療護相關培訓 是77(67.0)39(78.0)38(58.5)0.200 否36(31.3)11(22.0)25(38.5) 缺失2(1.7)0(0.0)2(3.0)若是,培訓幾天?(總人數(shù)77)(天) <516(20.8)16(39.0)0(0.0)0.000 5～1041(53.2)16(39.0)25(69.4) 10～1513(16.9)4(9.8)9(25.0) ≥155(6.5)3(7.3)2(5.6) 缺失2(2.6)2(4.9)0(0.0)所在區(qū)域 中心城區(qū)46(40.0)20(40.0)26(40.0)1 郊區(qū)69(60.0)30(60.0)39(60.0)前一年培訓天數(shù)(天) 047(40.9)17(34.0)30(46.2)0.024 1～532(27.8)19(38.0)13(20.0) 5～1026(22.6)13(26.0)13(20.0) ≥1010(8.7)1(2.0)9(13.8)

2.2 安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識題總體測試結果

麻醉藥品相關知識測試以問卷調查的方式進行，共27題，總分100分，每題3.7分，其中，16道選擇題，11道判斷題。測試結果顯示，所有安寧療護醫(yī)生麻醉藥品的相關知識平均分63.74分，最低分41分，最高分93分，56.5%的醫(yī)生測試及格(60分及以上)，但仍有43.5%的醫(yī)生試卷分數(shù)未能及格。見表2。

表2麻醉藥品相關知識測試分數(shù)情況

分數(shù)百分比不及格(<60)(n=50)43.5中(60～79)(n=54)47.0優(yōu)良(80～100)(n=11)9.5

2.3 安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識測試題正確率情況

麻醉藥品相關知識測試題主要考察疼痛評估、藥品知識兩大塊的內容，涉及安寧療護醫(yī)生對患者疼痛程度的評估、用藥劑量、不良反應處理、阿片類、對乙酰氨基酚等藥物的毒性或劑量限制等。其中疼痛評估題目的正確率較低。整個測試中，有1道題的正確率不足20%，3道題的正確率高于20%但不足40%，7道題的正確率高于40%但不足60%。見表3。

表3麻醉藥品相關知識測試題正確率情況

題數(shù)百分比(%)平均正確率(%)知識大類 疼痛評估414.860.7 藥品知識2385.264.3正確率 <20%13.70.0 20%～40%311.129.9 40%～60%725.946.5 ≥60%1659.381.7總數(shù)27100.063.8

麻醉藥品相關知識測試正確率低于40%的題，內容涉及動態(tài)評估、劑量換算、阿片類藥物耐受定義，其中考查動態(tài)評估知識的題沒有一位醫(yī)生回答正確，說明需要重點加強。除此之外，藥物不良反應、關于不同藥物的劑量限制、副作用等題正確率不足60%，也需要重點關注。見表4。

2.4 安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識測試合格與否的影響因素

將安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識測試合格與否的相關因素進行Logistic回歸多因素分析，結果變量分為及格與不及格，影響因素包括：醫(yī)生年齡、性別、職稱、安寧療護工作前是否參加培訓、安寧療護工作時長、2016年培訓天數(shù)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心所在區(qū)域。其中年齡和2016年培訓天數(shù)是連續(xù)型變量，其余是分類變量。分類變量的亞變量參考表1的分類方法和順序按照1、2……來設置。如性別的亞變量：“男”為1，“女”為2，參照組為“女”，其余參照組在表中說明。分析結果顯示：安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識及格率與2016年培訓天數(shù)、職稱、安寧療護工作前是否培訓有關(P<0.05)。2016年培訓天數(shù)更長、職稱級別更高、安寧療護工作前培訓過的醫(yī)生及格率較高，見表5。

表4麻醉藥品相關知識測試正確率情況

知識大類考查知識點正確率(%)疼痛評估動態(tài)評估0.0藥品知識劑量換算27.0藥品知識劑量換算27.8藥品知識阿片類藥物耐受定義34.8藥品知識劑量換算及劑量調整40.9藥品知識不良反應的處理42.6藥品知識弱阿片類藥物劑量限制44.3藥品知識對乙酰氨基酚毒性45.2藥品知識強阿片類藥物不應聯(lián)合使用45.2藥品知識非甾體抗炎藥的副作用52.2藥品知識對乙酰氨基酚劑量限制54.8藥品知識使用貼劑的注意事項64.3藥品知識劑量調整67.8疼痛評估中度起始69.6藥品知識慢性疼痛患者不應使用杜冷丁70.4藥品知識疼痛基礎知識76.5藥品知識按時給藥77.4藥品知識不良反應的處理78.3藥品知識個體化用藥81.7藥品知識口服首選83.5疼痛評估評估疼痛程度83.5藥品知識合理用藥不會發(fā)生“成癮”85.2藥品知識疼痛基礎知識87.8疼痛評估常規(guī)評估89.6藥品知識按階梯用藥92.2藥品知識不良反應可以處理,不應停藥100.0藥品知識無劑量限制100.0

表5麻醉藥品相關知識及格率影響因素的多因素Logistic回歸分析

影響因素及參照水平其他水平BORP值年齡-0.0360.9650.35上一年度培訓天數(shù)0.1331.1420.038性別:女男0.21.2220.673職稱:無職稱正高-15.3140.0000.000副高-14.7570.0000.000中級-15.3060.0000.000初級-15.6180.0000.000安寧療護工作前是否培訓:否是-1.3050.2710.028安寧療護工作時間:≥10年<12.60313.510.0791～31.6555.2330.2063～51.9346.9170.156≥51.9557.0610.126所在區(qū)縣:郊區(qū)中心城區(qū)-0.0230.9770.962

3 討論

本研究的調查對象是115位安寧療護醫(yī)生，從其基本特征看，平均年齡38歲，81.6%擁有本科學歷，獲得中級職稱的占57%。聯(lián)系全國社區(qū)衛(wèi)生服務中心的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師結構，年齡在25歲以下的僅占6.10%,26.7%擁有本科學歷，獲得中級職稱的占23.7%[3]?？梢钥闯錾虾Ｊ斜徽{查的安寧療護醫(yī)生稍年輕，擁有本科學歷和中級職稱的較多。

從教育背景及工作特征看，被調查的安寧療護醫(yī)生中較多擁有較長的工作時間，超過10年的占67.9%，但是安寧療護工作的時間普遍不長，占比最多的是1年～3年，占43.0%，這與大多數(shù)社區(qū)開展安寧療護服務時間不長有關。2/3的安寧療護醫(yī)生不是專職做安寧療護工作，安寧療護工作占醫(yī)生的總工作時間的比例不高，小于25%的醫(yī)生占42%，44.5%的醫(yī)生是輪崗的。大多數(shù)(59.1%)的醫(yī)生2016年參加過相關培訓，培訓1天～5天的較多。安寧療護是一個新興領域，還需要社區(qū)衛(wèi)生服務中心及醫(yī)生重視。

《國家衛(wèi)生計生委關于安寧療護實踐指南(試行)》指出，安寧療護實踐以臨終患者和家屬為中心，以多學科協(xié)作模式進行，主要內容包括疼痛及其癥狀控制，舒適照護，心理、精神及社會支持等[15]。世界衛(wèi)生組織對于安寧療護患者控制疼痛的原則是：第一步先用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥，第二步給弱麻醉性藥，第三步給再強麻醉性藥；策略是：預防性止痛，規(guī)律、按時給藥，而非疼痛時才給藥[16]。因此，安寧療護中需要合理應用疼痛藥物，而我國由于醫(yī)療與文化傳統(tǒng)等概念影響，醫(yī)患雙方對麻醉藥物的使用有一定顧慮。某研究的住院患者中，疼痛發(fā)生率高達63%，其中急性、亞急性疼痛所占比例達74%，而要求處理疼痛的患者僅有24%；醫(yī)務人員對患者進行疼痛處理的僅有26%?；颊咭箧?zhèn)痛的意識明顯不夠，醫(yī)務人員對疼痛的認識水平及重視程度明顯不足?！熬G色鎮(zhèn)痛”觀念亟待加強，即疼痛是可以被管理的，需要更加科學、合理的鎮(zhèn)痛方法，以爭取效果好、副作用小、無成癮性、綜合利益高、舒適的鎮(zhèn)痛效果[17]。

本研究得出的麻醉藥品相關知識掌握程度方面，43.5%的醫(yī)生試卷分數(shù)未能及格，說明安寧療護醫(yī)生對麻醉藥品相關知識掌握不夠，可能平時對相關知識的復習和進修不夠重視、基礎不夠扎實。具體測試題中，涉及動態(tài)評估、計量換算的題目正確率不足40%，其中第1題無人回答正確，除此之外，阿片類藥物耐受定義、不良反應的處理、弱阿片類藥物劑量限制等關于不同藥物的使用限制、毒副作用的題正確率不足60%。其中，阿片類藥物是安寧療護過程中的常用藥物，可用于緩解與治療疼痛、呼吸困難、咳嗽咳痰等癥狀，起到癥狀控制的作用，在安寧療護工作中十分重要[18]。說明醫(yī)生需要針對上述正確率較低內容，同時加強基礎知識與難點的學習與培訓。

分析安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識測試合格與否的影響因素，發(fā)現(xiàn)2016年培訓天數(shù)更長、職稱級別更高、參加崗前安寧療護相關知識培訓的安寧療護醫(yī)生及格率更高。說明2016年培訓對提升安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識掌握可能有一定幫助，可能是因為參加2016年培訓的醫(yī)生學習時間更長、擁有更好的學習態(tài)度，愿意及時學習新知識。也可能是因為培訓時間較近，遺忘少。職稱級別更高的醫(yī)生更優(yōu)秀、經(jīng)驗豐富。崗前培訓對提升安寧療護麻醉藥品相關知識有一定幫助。

本研究因樣本量較少，分組較細，變量較多，因此得出的結論尚需謹慎，本研究只對醫(yī)生總體答題合格率進行因素分析。但研究提示了目前的現(xiàn)象值得注意，同時今后宜擴大樣本量繼續(xù)研究。

4 結論與建議

研究得出，上海社區(qū)衛(wèi)生服務中心基層安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識掌握不足，專業(yè)素養(yǎng)與服務能力有待提高。為了提高基層安寧療護醫(yī)生的業(yè)務素質，應加強安寧療護醫(yī)生的培訓，同時應強化激勵，提升其工作態(tài)度，有關部門政策可以向郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心傾斜，吸引優(yōu)秀的安寧療護醫(yī)生，均衡配置醫(yī)療資源。

4.1 應加強對安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識培訓

要提高安寧療護醫(yī)生麻醉藥品相關知識的掌握程度，應從轉變理念、提升學習態(tài)度、加強崗前、在崗知識培訓和重視郊區(qū)醫(yī)生能力做起。加強動態(tài)評估、計量換算的學習，如“疼痛加重情況下是否應增加布洛芬劑量”、“口服鹽酸羥考酮180mg q12h鎮(zhèn)痛效果滿意，后出現(xiàn)爆發(fā)痛，給予稀釋嗎啡片的劑量應是多少”等問題，基礎和難點兩手抓。重視年齡較大的安寧療護醫(yī)生的培訓，讓他們打破傳統(tǒng)觀念，更新知識。應加強上級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務中心，尤其是郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的聯(lián)動，加強二者之間的交流與理論學習，增加基層安寧療護醫(yī)生到上級醫(yī)院交流學習的機會。多組織自主學習活動，如讀書會等。

4.2 應給予優(yōu)惠政策，吸引優(yōu)秀安寧療護人才

安寧療護醫(yī)生業(yè)務知識掌握程度不高，也說明了目前安寧療護優(yōu)秀人才缺乏。在國外安寧療護服務發(fā)展較早，但是國內安寧療護服務仍然是新興事物，需要各方的重視。政府給予優(yōu)惠政策并適度向郊區(qū)傾斜，如增加收入、完善激勵與晉升機制等，可以提高安寧療護服務認知度與接受度、提升安寧療護服務人才社會地位，吸引更多的人才投身到安寧療護的事業(yè)中，同時可以提升安寧療護醫(yī)生素質，讓更多的臨終患者能從容地、有尊嚴地走完人生最后一程。