基于醫話類文獻的清代醫患關系模式探究*

王昭琦 張天罡 王 蕾 趙 健

當今醫患矛盾日益嚴峻，本著“以史為鑒”的精神，本研究通過考察古代社會背景下的醫患關系模式，為當前醫患問題的研究提供有益借鑒。清代是距今最近的封建王朝，醫學知識高度普及，患者參與醫療決策程度高，醫患關系復雜多變，具有較大的參考價值。在清代浩如煙海的醫學文獻中，醫話類文獻具有獨特的研究價值，這些文獻大多出自醫者筆下，他們從專業角度，以直接參與者的身份，記錄了診療的全過程，內容更加全面、真實。目前，醫患關系模式研究多聚焦于現代醫學情境或古代文人筆記小說等素材，基于古代醫學專業文獻的研究甚少。本文擬以清代醫話類文獻為研究對象，深入剖析清代醫患關系的類型，初步提煉出清代醫患關系模式，以期為醫患矛盾的緩解尋求最佳解決之道。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源如下：(1)《清代名醫醫話精華》(以下簡稱《精華》)收錄的20位名醫醫話；(2)《中國歷代名醫醫話大觀》(以下簡稱《大觀》)中清代醫話著作15部。

1.2 研究思路與方法

1.2.1 研究思路

以《精華》和《大觀》為基本素材，查閱原著，核對原文，逐一研讀醫話，根據醫患關系分類評價方法提取相應數據，進行分類統計，結合清代社會因素與醫學發展概況，提煉出一套清代醫患關系模式。

1.2.2 文獻納入標準

醫話應包含一個完整的診療過程：(1)患者所患疾病；(2)醫者治療過程；(3)治療結果；(4)醫患之間互動情況。

1.2.3 醫患關系分類評價方法構建

通過研讀醫話，筆者發現醫患關系好壞，受患者及其家屬與醫者的私交、治療結果和信任度影響較大?；颊吲c醫者的私交是影響醫患關系好壞的重要因素，治療結果的好壞極大地影響患者對醫者的信任程度，而患者對醫者的信任與否則直接關系到醫患關系走向。

本文選取患者與醫者的私交、治療結果和信任度作為醫話分類的三個要素。每個要素根據程度差異再細分出若干評價等級。

患者與醫者的私交分為：關系好、一般、壞，見表1。

表1醫患私交情況分類表

評價等級私交程度細則A好親戚、朋友B一般診療結束后不發生其他交流或醫話中不作介紹按一般處理C壞醫患間發生情感沖突

依據診療結束后患者情況，治療結果分為：痊愈、好轉、病重和死亡，見表2。

表2醫者治療結果分類表

評價等級治療結果A痊愈B好轉C病重D死亡

患者對醫者的信任度等級分為：非常信任、信任、比較信任、不信任、非常不信任，見表3。

表3患者對醫者信任度分類表

評價等級信任度細則A非常信任患者無猶豫、無尋求他人幫助B信任患者有較輕程度的質疑或猶豫,后聽從;或患者接受治療卻不服從飲食禁忌、作息要求等C比較信任患者猶豫或質疑程度重;或尋求他醫幫助,后返回原醫者處進行診治D不信任患者不聽從醫者勸告,不遵從其治療方法E非常不信任患者與醫者發生沖突

基于上述分類要素及其評價等級，本研究構建醫患關系分類評價方法如下：第一要素為患者與醫者的私交，包括A、B、C三個評價等級；第二要素為治療結果，涵蓋A、B、C、D四個評價等級；第三要素為患者與醫者的信任度，包含A、B、C、D、E五個評價等級。每一則納入的醫話均以三個要素聯合評價的方式表示，如AAA即患者與醫者私交好，患者經治療痊愈，且非常信任醫者。

1.2.4 統計學方法

運用Excel 2010對醫話信息進行分類統計。

2 結果

2.1 《精華》的分類統計

本文對《精華》中20位醫家的醫話逐一進行分析，納入醫話1 001篇，分為18類，將每則醫話涉及的醫患關系類型分類統計，其中BAA為799篇，占總數量的79.8%；BAB為56篇，占總數的5.6%；AAA為40篇，占4.0%；其余類型所占比例較少。結果見表4。

表4《精華》中醫患關系分類統計表

分類總數比例(%)AAA404.0AAB20.2AAC20.2ABB10.1ADA30.3BAA79979.8BAB565.6BAC292.9BBA272.7BBB20.2BBC20.2BCA40.4BCD50.5BDA90.9BDB20.2BDC50.5BDD121.2CDC10.1總數1001100.0

注：比例=每一類型的醫話數量/總數量×100%

2.2 《大觀》的分類統計

該書有15部醫話著作納入研究，研讀后發現各書記載案例有重復之處，故對每部書中涉及的醫話類型分別進行統計分析。BAA的數量占絕大部分，AAA、BDA、BDD的數量也相對較多；《冷廬醫話》中出現了新類型BAD和CDE。結果見表5。

表5《大觀》15部醫話著作醫患關系分類統計表

醫話著作醫患關系類型 《葉選醫衡》BAA《對山醫話》BAA《市隱廬醫學雜著》BAA《鲙殘篇》AAA《醫粹精言》BAA《存村齋醫話》AAA BAA《靖庵說醫》ADA BDA《醫醫病書》AAA BAA《重慶堂隨筆》BAA BDA BDD《西溪書屋夜話錄》BAA BDA BDD《知醫必辨》AAA BAA BBB《怡堂散記》AAA BAA BDA BDD《診余舉隅錄》AAA BAA BAB BAC BDA BDD《冷廬醫話》AAA BAA BAB BAD BDA BDB CDE《潛齋醫話》AAA BAA BAB BAC BBA BCA BDD

2.3 良性與不良醫患關系分類統計

由上述研究結果可知，私交與信任度對醫患關系的影響程度較大，診療結果不是影響醫患關系的直接原因。私交好壞的三個等級中A屬于良性醫患關系，C屬于不良醫患關系，B介于二者之間，根據醫患關系分類統計結果可以推測，醫患私交好會產生良性醫患關系，私交不好會導致不良醫患關系。患者對醫者的信任度五個等級中A、B、C屬于良性醫患關系，D、E屬于不良醫患關系，即信任度高易產生良性醫患關系，信任度低易導致不良醫患關系。結果見表6。

表6良性與不良醫患關系分類統計表

醫患關系分類醫話分類標準良性AAAAABAACABBADABAABABBACBBABBB不良BBCBCABDABDBBDCBADBCDBDDCDCCDE

2.4 診療過程中信任度轉變統計

本研究發現在某些醫話中，醫患之間的信任度會隨著診療過程的推進，出現提高或降低兩種情況?！毒A》整理出信任度發生變化的醫話99則，其中93則為信任度提高。《大觀》中有5部書涉及此類醫話，其中7則醫話均為信任度提高。患者對醫者信任度的提高，與醫者的溝通技巧好、醫術水平高等因素有關；信任度下降的案例反映出患者受他人影響或醫患溝通不暢等情況。

3 討論

3.1 醫患關系良莠的影響因素探析

醫患關系良好的醫話共同點有二：一是患者與醫者的私交較好，二是患者(及其家屬)對醫者的信任度較高。不良醫患關系產生的原因除上述兩個因素外，還與醫患之間溝通不暢等密切相關。下面就其原因做簡要討論。

醫者與患者的私交是指醫患關系外的人際交往。中國古代是一個傳統的“人情社會”，不便利的交通條件使人們的生活范圍相對狹窄，人們患病更傾向于求助熟悉的醫者。親友型醫患關系，醫者與患者之間私交好，患者的心理容易產生“情感保障”，二者之間信任度高，溝通良好，有利于醫者的治療，即使患者病情惡化甚至死亡，患者家屬一般也不會將其歸咎于醫者，而更多地歸結于病情嚴重等原因。與之相反，私交不好的醫者和患者，患者一般不會邀請該醫者進行治療，即使迫于形勢邀其診治，治療過程中一旦出現病情反復、他人影響等情況，患者更容易放棄治療或發生醫療糾紛，相應地出現不良醫患關系。

古代醫家已經意識到患者的信任對醫療成效的重要性[1]?；颊邔︶t者的信任度高，依從性好，醫者在診療過程中受到的質疑和阻撓較少，容易取得好的治療結果。信任度會顯著影響醫者對患者的行為，隨著診療的進程，有助于促進醫患關系的良性循環發展[2]。與之相反，信任度低是不良醫患關系產生的重要原因。信任度低與多種因素有關，如醫者的言談舉止粗俗、治療方法欠妥、患者及其家屬略懂醫術、服藥遲疑不決等，都會影響患者對醫者的信任度。由此可知，不良醫患關系的產生不僅與醫者有關，患者也需負一定責任。

此外，醫患之間的溝通也是影響醫患關系信任度的一個重要因素，是雙方進行情感交流和信息互換的重要保障。不融洽的溝通會導致醫療活動難以順利開展[3]。

3.2 診療過程中信任度轉變影響因素探析

醫療關系的建立是一個動態過程[4]，患者的信任度轉變是影響其走向的一個關鍵因素。在診療過程中，若結果不盡人意，會降低患者對該醫者的信任度；患者抱著試醫的心態就診，良好的治療結果會使其對該醫者的信任度增加。此外，診療過程中，由于親戚朋友的影響、醫者的言談舉止、病情反復等，患者對醫者的信任度均會發生轉變。

4 結論

綜上所述，本文將清代的醫患關系模式分為：親友型、特殊型和普通型。親友型又可分為醫患本為親戚、朋友和經治療后轉變為朋友兩個亞型；特殊型以診療過程中的信任度變化為評價標準，分為信任度提高和降低兩個亞型；普通型以患者對醫者的信任度為標準，分為信任度高、信任度低兩個亞型。

4.1 親友型

4.1.1 醫者與患者為親戚、朋友

齊有堂[5]醫話記載其為親戚治病，過程順利，患者愈后良好，醫患關系融洽。

4.1.2 經過治療轉變為朋友

徐靈胎[6]388醫話記錄了醫者和患者在診療結束后結為知己，醫患關系良好。

4.2 特殊型

4.2.1 信任度降低

《冷廬醫話》記一女遍體紅瘰，庸醫診為瘡而治療無效，張夢廬斷為虱咬診治取效，患者對前醫的信任度降低[7]。

4.2.2 信任度提高

徐靈胎[6]387醫話記載患者初診對其服參之法持有異議，后服之痊愈，從而對徐氏信任度顯著提高。

4.3 普通型

4.3.1 信任度高

(1)非常信任：某患者素稟不堅，王孟英[8]治之有效，后病重仍多次邀診，非孟英開藥不服。(2)信任：喻嘉言[9]17治一人患傷風，初不聽其勸，病重后醒悟求診，愈后良好。(3)比較信任：徐靈胎[6]393曾治一人，不信其言，更醫致病情加重，及時改正，愈后良好。

4.3.2 信任度低

(1)不信任：張石頑[10]醫話敘述了其不被信任，患者誤服錯藥導致殞命的過程。(2)醫患沖突：因種種原因，喻嘉言[9]48的做法得不到家屬的信任和支持，即使患者愈后良好，家屬對其仍有非議，說明醫患之間需要良好的溝通。

5 結語

清代醫患關系是一個復雜的人際交往過程，發生在特定的歷史背景之下，呈現出相對的穩定性和互動性[11]。醫話作為醫者診療過程、臨床心得的客觀記錄，從中可以窺見清代醫療活動的概貌。總體來說，清代名醫的醫患關系較為和諧，與醫者的醫德、醫術以及溝通技巧密切相關，與患者對醫者的信任度關系更為緊密，同時和諧醫患關系的建立需要雙方的積極參與[12]。現代醫學中病人自述和生活史不再是診斷和解釋病因的重要依據，醫生掌握了醫療的話語權和處置權[13]，醫患雙方缺乏必要的情感交流和相互信任，醫療糾紛時有發生。通過清代醫患關系模式的探究，本研究希望為當今醫患關系的改善提供另一種思路。