上海市某三級醫院57起產科糾紛賠償案例分析

劉小萍 付衛華 卜 濤

由于產科急癥多，分娩過程復雜易變，加之家屬對產婦的安全分娩及胎兒的安全分娩希望值極高的特點[1]，產科醫療糾紛一般有高發性、高賠付率的特點。本文旨在分析某三級醫院產科醫療糾紛賠償案例，分析其分布特點、解決途徑、原因等，希望通過加強產科安全管理，建立風險預警系統，切實保障產科醫療安全。

1 資料與方法

選擇2013年～2017年上海市某三級醫院發生的57例醫療糾紛調查資料進行回顧性分析。查閱賠付案件的相關所有檔案資料，收集醫療糾紛年度、損害后果、過錯成因、解決方式等信息。

2 結果與分析

2.1 賠償發生時間分布及發生率

選取的 57起產科糾紛賠償案例中，2013年發生10起、2014年16起、2015年15起，2016年12起，2017年4起。2015年產科糾紛賠償發生率為0.82‰，2016年產科糾紛賠償發生率為0.51‰，2017年產科糾紛賠償發生率為0.2‰，醫療賠償案件發生率從2015年開始逐年下降，見表1。

表1糾紛賠償發生時間分布

年份賠償例數年診療量(萬人次)賠償案件發生比(‰)2013101.990.502014162.240.712015151.830.822016122.360.51201742.020.20

2.2 賠償解決途徑及分布

產科糾紛賠償案例主要有3種解決途徑，經醫患雙方自行協商解決的有20起，經醫患調解委員會調解的有32起，經法院判決的有5起。隨著醫患糾紛第三方調節機制及相關政策的不斷完善，通過醫患雙方自行協商解決的案件不斷下降，通過醫患調解委員會和法院解決的案件呈增長趨勢，患者依法維權意識不斷增強。2013年、2014年通過醫患調解委員會和法院解決的案件占50%，之后逐年增加，到2017年所有案件均通過醫患糾紛調解委員會調解解決。見表2。

表2糾紛賠償解決途徑[例(%)]

糾紛賠償時間(年)自行協商醫院調節委員會法院合計20135(50.00)4(40.00)1(10.00)10(100.00)20148(50.00)7(43.75)1(6.25)16(100.00)20154(26.67)9(60.00)2(13.33)15(100.00)20163(25.00)8(66.67)1(8.33)12(100.00)20170(0.00)4(100.00)0(0.00)4(100.00)合計2032557

2.3 醫療損害后果及分布

57起產科糾紛賠償案例中，因胎兒或新生兒損害而發生賠償的有32例(占56.14%)，其中新生兒骨折、新生兒窒息及胎死宮內居于前三位；因孕產婦損害發生賠償的有20例(占35.09%)，其中傷口愈合不良、傷口血腫、會陰撕裂發生概率最高；無損害后果5例(占8.77%)，在此特別說明無損害后果為何也要予以賠償，主要是由于醫院在診療過程中確實存在過錯，雖然對患方人身未造成損害后果，但是造成了患方經濟方面損失或精神傷害，因此賠償難以避免。見表3。

表3損害后果分布

事件類型分布例數百分比(%)胎兒或新生兒損害3256.14 新生兒骨折1017.54 新生兒窒息712.28 胎死宮內58.77 顱內出血47.02 新生兒死亡35.26 新生兒劃傷23.51 眼角膜損傷11.76孕產婦損害2035.09 傷口愈合不良610.52 傷口血腫35.26 會陰撕裂35.26 產后大出血23.51 羊水栓塞23.51 胎盤殘留23.51 紗布殘留11.76 死亡11.76無損害后果58.77 合計57100.00

2.4 醫療差錯發生原因及分布

57例產科糾紛賠償案件，均存在不同程度的醫療差錯，醫療差錯人群發生率為5.46/萬人次。差錯成因排名最高的為助產及手術操作不當，其人群發生率為1.63/萬人次；其次是產程監護處置不當，其人群發生率為1.44/萬人次；第三是搶救治療措施不力，其人群發生率為0.57/萬人次。這三類醫療差錯導致的賠償占賠償案件總量的66.67%。具體的醫療差錯成因分布見表4。

表4醫療差錯成因及概率

醫療差錯成因例數差錯發生率(/萬人次) 助產及手術操作不當171.63 產程監護處置不當151.44 搶救治療措施不力60.57 并發癥50.48 診斷錯誤40.38 圍手術期管理不當30.29 護理不當20.19 產前檢查不完善20.19 病歷書寫不規范10.10 其他20.19 合計575.46

3 討論

3.1 產科糾紛賠償案件的成因

3.1.1 助產、手術操作治療不當

產科涉及助產及手術操作多，手術難度較大，并發癥出現的幾率較高。部分醫務人員由于專業技術水平不足，若在助產及手術過程中操作不當會導致新生兒或產婦損傷。

案例1：某產婦,29歲，孕1產1,孕39周+3天，因“不規則下腹痛4小時”入院。入院后完善相關檢查，產婦于次日凌晨臨產，第一產程順利，第二產程產婦宮口開全后3分鐘突然出現胎心減慢，80次/分～90次/分，持續3分鐘，院方考慮宮內胎兒窘迫，行產鉗助產娩出新生兒，新生兒出生評分：1分鐘8分，5分鐘9分，10分鐘9分。但因新生兒分娩后出現右眼角膜損傷而導致醫療糾紛。醫學會鑒定結果：醫院存在產鉗使用不當的醫療過錯，本例胎兒胎方位左枕前，院方在胎兒使用產鉗前未旋轉胎頭，產鉗操作不當與患兒右眼角膜損傷的人身損害結果存在因果關系。

案例1就是典型的助產操作不當造成患兒嚴重人身損害而導致的醫療糾紛。筆者認為，如果助產操作人員在產鉗使用前能夠進行充分評估，嚴格按照產鉗使用規范進行相關操作，或許可以避免損害后果的發生。

3.1.2 產程監護處理不當

產程進展異常時，需要臨床醫生準確判斷是否需要及時行剖宮產手術終止妊娠，若處置不當，容易導致新生兒窒息等損害后果。

案例2：某產婦，孕1產0，孕40周入院待產。入院查體：腹圍105cm，宮底高34cm，B超提示胎兒雙頂徑100mm，頭位244mm，腹圍365mm，股骨77mm，評估胎兒體重3 900克，產婦要求陰道試產。臨產后因產程進展緩慢，予以催產素靜滴加速產程，宮口開全后，因宮縮間隔長，質中弱，再次使用催產素，后因持續性枕橫位、胎兒宮內窘迫可能行剖宮產術終止妊娠，術中見,胎頭高浮，羊水Ⅲ0，新生兒出生體重4 450克，新生兒出生評分：1分鐘2分，5分鐘8分。新生兒出生后轉兒科專科醫院進一步治療。住院期間患兒出現抽搐，腦電圖提示異常腦電圖，頭部磁共振提示腦內多發異常信號，考慮急性腦損傷。診斷：新生兒重度窒息、缺氧缺血性腦病，此后隨訪2年患兒多次出現抽搐癥狀，診斷癲癇。醫學會鑒定結果：產婦無剖宮產絕對指征，有陰道試產條件，但當產程進展不滿意，醫院給予縮宮素靜滴，靜滴前未充分評估頭盆情況，產程中亦缺乏階段性評估頭盆情況，且未及時發現存在相對性頭盆不稱，與患兒缺氧缺血性腦病及后致的癲癇有一定因果關系。

案例2中胎兒娩出后證實系巨大兒，目前的醫學手段在產前進行確切的胎兒體重評估比較困難，但是在實際的臨床工作中，如果產前已經估計胎兒偏大，在陰道試產過程中應該密切關注產程進展情況，發現異常及時進行檢查并有效評估，同時與產婦及家屬做好溝通，必要時及時更改分娩方式終止妊娠，確保母嬰安全。

3.1.3 醫務人員責任心不足

責任心是醫務工作之根本，醫療工作必須嚴格按照診療常規進行操作，任何疏忽與僥幸都有可能造成患者病情加重甚至危及生命。因醫務人員責任心不夠而引起的醫療糾紛，醫方需要承擔賠償責任。

案例3：某產婦，孕1產0，孕40周+2天，因“陣發性下腹痛2小時”急診入院。產婦經陰道分娩，分娩過程非常順利，但新生兒娩出時不慎墜地，所幸未造成不良后果。醫學會鑒定：醫方存在因醫務人員觀察不嚴密導致新生兒墜地的醫療過錯。

案例3是典型的因醫護人員疏忽大意導致的醫療糾紛，雖對新生兒未造成損害后果，但對產婦造成了精神上的損害，法院最終判決醫方賠償家屬一定的精神損失費。如果醫護人員在接產過程中能切實履行注意義務，就能避免此類事件的發生。

3.1.4 搶救治療措施不力

隨著國家二胎政策的實施，高危孕產婦逐年增加，在分娩過程中容易出現產前或產后大出血、子宮破裂、腦梗死等并發癥，若不及時治療，會直接導致子宮切除、癱瘓，甚至孕產婦或胎兒、新生兒死亡等嚴重損害。

案例4：某產婦，高齡初產，雙子宮畸形，孕40周+1天，因“檢查發現胎心監護異常1天”入院。入院后復查胎心監護陰性,于孕40周+3天行“人工破膜了解羊水性狀+催產素引產”，引產第一天產婦宮縮弱，宮口未開，予以“杜休”一次，次晨繼續催產素引產，滴速從8滴/分逐漸加至36滴/分并維持，期間觀察胎心監護可疑后行催產素激惹試驗見早期減速未予特殊處理，4小時后常規陰道檢查發現宮頸容受80%，胎先露在坐骨棘上3cm，隨即監護過程中發現胎心突然消失，進一步檢查確認子宮破裂，胎死宮內，急診行剖腹探查+取胎+子宮破裂修補術。醫學會鑒定結果：醫院對子宮破裂診斷不夠及時，處理不夠積極、有效，存在醫療過錯，該醫療過錯與子宮破裂及胎兒死亡的損害后果之間存在因果關系。

案例4中，產婦高齡初產，已過預產期，人工破膜催產素引產指征明確，但在引產過程中產婦對催產素敏感性低，考慮該產婦合并有雙子宮畸形，如果醫務人員在實際操作中能夠適當放寬剖宮指征，或許就能避免該事件的發生。

3.2 產科醫療糾紛的防范對策

第一，加強產科管理。建立健全產科的質量管理體系，實行現代化的質量和風險評估[2]。例如，建立完善的產程操作和管理規范，確保母胎安全，減少產婦和新生兒損傷。加強硬件和軟環境的建設，分娩室和病房應具備必須的急救藥品、設備和器材。加強產科內部管理, 優化醫務人員的值班配置，加強非正常工作時間的技術力量，必須高度重視圍手術期產婦的管理。加強科室 (門診、病房、產房)內部溝通和醫院各科室之間的配合[3]。設立產科安全辦公室，具體落實產科安全規范化管理工作，加強對臨床科室的監督和考核力度, 定期督查產科規章制度落實。同時，還應該制定危重孕產婦的搶救應急預案，定期進行羊水栓塞、產后大出血等情況的應急演練，全面提升醫院產科醫務人員的應急處置能力。

第二，提高醫護人員技術水平。產科醫護人員，尤其是青年醫護人員應重視基礎理論、基本知識、基本技能的“三基訓練”。同時，應努力鉆研業務，學習先進理論和實踐循證醫學等，努力提高技術，對技術精益求精。上級醫務人員應該加強對下級和進修醫務人員的帶教工作，全面提高產科綜合救治能力。

第三，加強責任心教育。提高醫務人員的責任心是醫療機構提升醫療服務質量的最重要任務之一。在產科日常工作中，醫務人員應細心診斷、精心治療、謹慎操作，避免差錯事件的發生。同時，應定期組織醫務人員對相關法律法規、操作管理規范等進行學習和培訓，進一步提高產科醫務人員的防范意識和責任心意識。

第四，加強醫患溝通。知情同意權是患者的權利，只有醫務人員切實履行了告知義務，患者知情同意權才能實現[4]。醫患雙方信息不對稱,對醫療知識的認知存在差別，一旦醫患溝通不暢極易產生信任危機，造成醫療糾紛。這就需要加強醫患之間的溝通和交流，讓溝通貫穿于產科診療活動的各個環節，讓患方獲得足夠多的醫療信息，切實履行告知義務，避免因醫患溝通不足，侵犯患者知情選擇權。