慢性病時代背景下老人家庭護理需求與社區支持對策研究

陳珺怡　陳柔　邢樂　劉婕　袁婷

【摘 要】在當前社會發展的時代背景下，人口老齡化已成為當代中國亟待關注的問題。老年人口基數大，近年來老年人口激增，老年人群慢性病的發病率不斷上升，給中青年帶來很大的生活壓力也對老年人的生活造成很大的影響，在一定程度上還阻礙著社會的發展與進步。受中國傳統思想的影響，大多數老年慢性病患者在慢性病時代背景下多選擇家庭護理，老年人缺乏安全感希望得到關注，不愿長期在醫院治療。而且國內醫療資源緊張，病情不是很危急的慢性病老人不宜過多占用三甲醫院醫療資源，這時就更加迫切的需要社區支持與家庭護理的發展。本文通過對社區慢性病老人家庭的調研，了解到慢性病老人的家庭護理需求以及存在的問題，聯系國家相關政策，從社區支持方面探討問題對策，為慢性病老人家庭護理問題提供一定的解決方法與參考經驗。

【關鍵詞】慢性病;家庭護理;社區支持

中圖分類號： R473.2文獻標識碼： A文章編號： 2095-2457（2019）14-0201-003

DOI：10.19694/j.cnki.issn2095-2457.2019.14.097

Research on Family Nursing Needs and Community Support of Elderly Under the Background of Chronic Diseases

CHEN Jun-yi CHEN Rou XING Le LIU Jie YUAN Ting

（School of nursing， wannan medical college，Wuhu Anhui 241000，China）

【Abstract】Under the background of the current social development， the aging of the population has become an urgent problem in contemporary China. The population base of the elderly is large. In recent years， the population of the elderly has increased sharply. The incidence of chronic diseases among the elderly has been rising continuously. It has brought great pressure to the young and middle-aged and has also had a great impact on the life of the elderly. To a certain extent， it has also hindered the development and progress of society. Influenced by traditional Chinese thoughts， most elderly patients with chronic diseases choose more family care in the context of the chronic disease era. The elderly people are insecure and want to be paid attention to and do not want to be treated in hospital for a long time. Moreover， the domestic medical resources are tight， and the elderly with chronic diseases who are not very critical should not occupy too much medical resources in 3A hospitals. At this time， community support and the development of home care are more urgently needed. Based on the investigation of the families of the elderly with chronic diseases in the community， this paper understands the family nursing needs and existing problems of the elderly with chronic diseases， contacts with relevant national policies， and discusses the countermeasures from the aspect of community support， so as to provide certain solutions and reference experience for the family nursing problems of the elderly with chronic diseases.

【Key words】Chronic diseases; Home care; Community support

目前中國處于迅速發展的階段，隨著醫療水平的進步、生活水平的提高，人的壽命也在延長，中國人口老齡化進程也在加快。據預測，至2025年，中國60歲及以上老年人將達到3.08億，老年人口占中國總人口的比例將達到21.1%，比2014年增長了5.6%。[1]相應的，患慢性病的老人數量也不可避免的增長。據吳俊泓對老年慢性病患者家庭護理服務需求情況的研究結果來看，需要家庭護理的老年慢性病患者高達90.6%。[2]社區衛生服務中心具有一定的專業性能夠對所轄區域內居民的健康進行維護和管理，而對于慢性病老人家庭照顧者來說，他們更需要獲得更多的慢性病照護的相關知識。因此在我國還未建立長期照顧制度之前，充分利用現有的社區資源，并由此建立社區安全保障慢性病老人家庭照顧者身心健康的衛生服務機構，為慢性病老人家庭提供基于社區的大力支持，這對改善老年慢性病人群的生活有重要意義。

1 慢性病老人家庭護理及社區支持內涵研究

1.1 慢性病的含義

慢性病是一種慢性非傳染性疾病，是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱，不是特指某一種疾病[3]。近年來，隨著慢性病老人數量的逐年上升，關注慢性病老年患者健康，發展社區慢性病老人照護體系刻不容緩。

1.2 居家護理的含義

居家護理是一種延續性護理，指在需要被照顧者的家庭中提供一系列的照護以達到促進健康、減少疾病的目的。且在《中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015年）》中明確提出，需逐步建立和完善“以居家為基礎、社區為依托”的長期居家護理服務體系來進一步完善國內醫療服務體系，開展長期護理服務模式。[4]無論是從中國的傳統家庭觀念考慮，還是從如今的中國國情來看，結合社區支持的中國式長期家庭護理都更容易被老人以及家庭照護者接受。在當今社會中，社區衛生服務是不可缺少的一部分，而完善社區護理等，也能為慢性病老人的家庭護理提供一定的支持。

2 慢性病老人家庭護理及社區支持現狀分析

2.1 我國慢性病老人家庭護理及社區支持現狀分析

由于我國人口基數大，人口老齡化進程速度快，護理資源缺乏，我國慢性病老人家庭護理現狀可謂十分嚴峻。我國的長期護理照護尚處于初級階段，相關制度法制還未健全，老人延續性家庭護理仍處于初期發展階段，而慢性病老人這一特殊群體的相關照護則更加缺乏。現在開展的居家護理模式主要有兩種，一是醫院延續性護理，電話隨訪，為患者提供“專科護士門診”，向患者進行健康教育并且進行詢問以提高患者服藥依從性及解決知識缺乏等問題;二是社區衛生服務，定期為患者免費簡單體檢預防（如測血壓、血糖等），并宣傳慢性病知識，普及關于慢性病飲食、運動方面等非藥物治療方法及相關藥物治療的方法。[5]由于醫院護士事務繁忙，且通過電話難以了解更詳細情況，這種延續性護理難以惠及更多人。社區護士數量較少，而慢性病老人家庭眾多，社區支持也常常收效甚微。

2.2 國外慢性病老人社區支持現狀分析

1972年，芬蘭施行了北卡累利 阿項目（ North Karelia Project）。該項目主要內容包括健康教育、預防 服務、環境改變，以及信息監測和特殊干預。[6]且該項目為世界上第一個以社區為基礎的慢性病干預項目，成果斐然。[7]在此之后，許多新的慢性病護理模式層出不窮，其中諸如ECCM模式等都強調了社區的作用，在慢性病老人的管理上不斷創新，在患者健康促進任務中也體現了這些模式的合理性與可行性。[8]

3 我國慢性病老人家庭護理及社區支持存在的問題

3.1 慢性病老人個體角度分析

我國慢性病老人服藥依從性較低。據調查顯示，只有40%的病人能按時服藥。[9]慢性病老人年紀較大，記憶力衰退，不記得吃藥時間。在患者離開醫院后，醫院的延續性護理很少能惠及大眾，慢性病老人失去了專業醫護人員的督促，在無癥狀時，常常忘記服藥。且慢性病老人出院后，子女后輩對老人的關心也會相對減少，常常因為自己的工作忘記對老人的督促。居家護理和“六位一體”的社區支持政策也尚處于起步階段，還沒有普及，在醫務人員方面也沒有形成很好的認知，發展緩慢。慢性病老人由于不了解居家護理概念，對社區護理缺乏信任，甚至抱有懷疑態度。

3.2 從專業醫務人員角度分析

我國社區醫務人員數量不足。根據2010年第六次人口普查顯示，我國65歲以上人口已達到總人口數的8.87%。[10]養老護理人數更是配置不足。由于我國更加重視醫療服務，對預防保健相對疏忽，醫療保險的便利，社區支持相對落后都造成醫院患者爆滿而社區無人問津的現象，間接導致社區護理人員缺乏。專業的護理人員是慢性病老人照護的重要力量，然而社區護士更多地是學歷較低，經驗豐富卻知識系統陳舊，難以跟上時代，對慢性病的研究更是少之又少，無法從根源照顧慢性病老人。且由于社區福利相對較少，護理人才不愿留在社區，往往會選擇醫院等單位就業。

3.3 從我國居家護理相關政策角度分析

我國居家護理正處于初級階段，相關組織并未建立。由中國老齡科學研究中心的調查表明，目前，護理型養老床位數量嚴重不足，無法為慢性病老人的長期護理提供基本需求。[11]我國沒有完善的居家護理制度，大部分地區都未建立完善的居家護理體系。國外的居家護理人員需經過培訓，合格才能上崗，而我國居家護理人才稀缺，培訓機構尚未發展。部分醫學院雖已開設社區護理學課程，但由于社區衛生服務剛剛起步，多數護生更愿意去醫院工作，導致社區工作很難融入新的力量。

4 我國慢性病老人家庭護理及社區支持問題相關對策

4.1 提高慢性病患者服藥依從性

（1）醫院應加強對護士延續性護理的培訓，加強電話隨訪強度，并給予慢性病老人一定的健康教育;（2）社區應加強健康教育與宣傳隨訪，通過了解居民檔案，對慢性病老人家庭應更加關注，必要時應制定護理計劃;（3）慢性病老人贍養人也應加強觀念，多參與社區醫務活動，不要忽略對老人的關注，應督促老人服藥;（4）慢性病老人自身也應加強觀念養成良好的生活習慣，對于醫院社區的健康教育應深入了解，改善自身知識缺乏等問題。

4.2 加強社區衛生服務建設

（1）社區應建設完全慢性病老人檔案，進行規范化管理。根據調查顯示，社區慢性病老人僅有47.63%定期體檢，社區應定期提供對應體檢項目，高齡老人尤其要投入更多關注。[12]社區如果人手不足，可以與學校合作，讓在校護生參與義診活動，互利共贏。

（2）提高社區護理人員人數，加強對社區現有人員培訓。社區醫務人員數量短缺，在社區人力資源的管理方面應加大力度。且其部分相關護理人員知識相對落后，應通過培訓，提高其平均水平與綜合素質。

（3）實施醫護綁定式服務團隊模式。根據王麗、常麗杰等人的相關研究，[13]該模式是一種以全科醫生為首診，在其他醫務人員的共同協作下，制定健康手冊，培養健康專員，完善居民健康管理平臺，與患者簽約并實施規范化管理的服務團隊模式。在該模式下，社區人員檔案的建立更加全面，家庭醫生服務團隊與服務人員的關系更加緊密，社區面對面隨訪人數都大幅增加。因此，采取該模式對于慢性病老人的護理也能起到很大的作用。

4.3 完善相關居家護理政策與加強社區支持重視

（1）應構建一套完整的居家護理質量管理系統。由于國內缺乏相關資料，社區對于慢性病老人的照護沒有相應的質量監測，導致慢性病老人得不到如他們所愿的護理。因此建立起專業化居家護理質量管理系統，對慢性病老人生活服務水平的提高可起到良好的作用。

（2）慢性病老人的照護應得到國家更高的重視和支持。若無可行的頂層制度設計和合理的公共政策，如此就很難形成跨部門合作，疾病的防控也就難以完成，對營造良好的健康環境也造成很大阻礙。[14]僅僅依靠社區支持只能是孤掌難鳴，如果能得到國家的支持，形成醫院-社區-疾病防控中心等共同支持體系，于慢性病老人的護理能提供更好的幫助。

5 小結

盡管國內很早就有很多專家研究慢性病這一課題，也得出了很多寶貴的成果和經驗，我國的慢性病老人居家護理仍任重而道遠，面臨的現狀依舊嚴峻，亟待解決的問題也有很多。而想解決問題，不僅需要國家的重視，也需要患者自身、社區、醫院的共同努力。在“銀海浪潮”的中國社會，遷延不愈的慢性病老人或許更需要我們的關注。

【參考文獻】

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[10]360百科https：//baike.so.com/doc/2224717-2353991.html

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