腫瘤標志物預測肝內膽管細胞癌淋巴結轉移的價值

祁曉婷，單新潔，王昌敏#新疆維吾爾自治區人民醫院臨檢中心，烏魯木齊83000

2新疆維吾爾自治區人民醫院北院檢驗科，烏魯木齊8300540

肝內膽管細胞癌（intrahepatic cholangiocellular carcinoma，ICC）是發病率僅次于原發性肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）的肝臟原發惡性腫瘤[1]。近年來，ICC的發病率逐漸提高，且手術完全切除率低，術后預后較差，是肝癌臨床治療的一個難題[2]。雖然隨著醫學技術的發展進步，手術治療ICC的方法有了很大改進，但術后仍有大量患者發生復發轉移，導致患者預后不良[3]。臨床研究表明，淋巴結轉移與ICC患者的預后密切相關[4]。為了對疾病準確進行分期和評估患者預后，臨床建議ICC術中常規清掃淋巴結。但有研究表明，對無轉移的淋巴結清掃后，患者預后并無改善且增加了術后并發癥的發生率[5]。因此需要尋找一些可靠的腫瘤標志物來準確評估淋巴結轉移情況。本研究分析40例ICC患者的血清腫瘤標志物水平及淋巴結轉移情況，探討腫瘤標志物與淋巴結轉移之間的關系，旨在為評估患者預后提供一定的參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年5月至2017年2月新疆維吾爾自治區人民醫院收治的ICC患者的病歷資料。納入標準：①所有患者均經組織病理學檢查明確診斷為ICC；②患者臨床資料完整，包括年齡、性別、家族史等。排除標準：①合并肝外膽管細胞癌或HCC的患者；②發生廣泛轉移的ICC患者。根據納入、排除標準共納入ICC患者40例，其中，男32例，女8例；年齡26～78歲，平均（61.36±9.52）歲；臨床分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期31例，Ⅲ期6例；淋巴結轉移13例（A組），無淋巴結轉移27例（B組）。另選取42例肝臟良性病變患者（肝內膽管結石18例，肝囊腫24例）的病歷資料作為對照，設為C組，其中，男33例，女9例；年齡25～76歲，平均（59.79±9.87）歲。3組患者臨床特征比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 3組患者的臨床特征

1.2 治療方法

所有患者術前均行腹部超聲和計算機斷層掃描（CT）檢查，指導制訂手術方案。患者均采用相同手術方法（血管鉗鉗夾切斷法）切除腫瘤。對于術前檢查提示可能有淋巴結轉移或術中發現有淋巴結腫大的患者，進行區域淋巴結清掃；對于術前檢查和術中探查均未發現可疑淋巴結轉移的患者，術中不行預防性淋巴結切除。將收集的組織標本行病理學檢查，進行確診。

1.3 檢測方法

術前抽取了全部患者空腹靜脈血，分離血清待檢，采用直接化學發光法應用西門子ADVIA Centaur XP全自動化學發光免疫分析儀檢測血清甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）和糖類抗原 19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）水平。比較3組患者血清AFP、CEA和CA19-9水平，并分析其與淋巴結轉移的關系。

1.4 觀察指標及評估標準

腫瘤標志物陽性標準：AFP＞7.0 μg/L，CEA＞5.0 μg/L，CA19-9＞37.0 U/ml。選取與淋巴結轉移有關的腫瘤標志物構建受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線。根據病理學診斷結果，計算各指標單獨及聯合檢測預測淋巴結轉移的靈敏度、特異度、誤診率和準確度。靈敏度=真陽性例數／（真陽性例數+假陰性例數）×100%；特異度=真陰性例數／（真陰性例數+假陽性例數）×100%；誤診率=假陽性例數/（假陽性例數+真陰性例數）×100%；漏診率=假陰性例數/（真陽性例數+假陰性例數）×100%；準確度=（真陽性例數+真陰性例數）/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，多組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；應用ROC曲線分析血清腫瘤標志物水平預測ICC淋巴結轉移的價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清AFP、CEA和CA19- 9水平的比較

結果顯示，A組ICC患者血清CEA、AFP和CA19-9水平均高于B組及C組，B組ICC患者血清CEA、AFP和CA19-9水平均高于C組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 3組患者血清AFP、CEA和CA19- 9水平的比較（±s）

表2 3組患者血清AFP、CEA和CA19- 9水平的比較（±s）

注：a與A組比較，P＜0.05；b與B組比較，P＜0.05

組別A組（n=13）B組（n=27）C組（n=42）F值P值CEA（μg/L）24.46±4.32 18.13±3.15a 4.03±0.87a b 438.924 0.000 AFP（μg/L）12.19±1.77 6.45±1.33a 4.95±0.87a b 179.606 0.000 CA19-9（U/ml）291.03±47.65 58.24±16.05a 26.75±4.62a b 806.285 0.000

2.2 血清AFP、CEA和CA19- 9水平與ICC患者淋巴結轉移的關系

有無淋巴結轉移的ICC患者血清AFP和CA19-9水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.01）；有無淋巴結轉移的ICC患者血清CEA水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（表3）

2.3 AFP和CA19- 9預測ICC患者淋巴結轉移的ROC曲線分析

選取與淋巴結轉移有關的腫瘤標志物AFP和CA19-9構建ROC曲線，血清AFP和CA19-9對應ROC曲線 下 面積分 別 為 0.715（95%CI：0.620～0.811）和0.733（95%CI：0.643～0.823）。（圖1）

表3 有無淋巴結轉移的ICC患者血清AFP、CEA和CA19- 9水平的比較（ n=40）

圖1 AFP和CA19- 9預測ICC患者淋巴結轉移的ROC曲線

2.4 各指標單獨及聯合檢測預測淋巴結轉移的效能

CA19-9預測淋巴結轉移的特異度和準確度在單項指標中最高，誤診率最低。當3項指標聯合檢測時，靈敏度、特異度和準確度高于任一單項指標和兩項指標聯合，誤診率和漏診率低于任一單項指標和兩項指標聯合。（表4）

表4 3項指標單獨及聯合檢測預測淋巴結轉移的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率和準確度（%）

3 討論

近年來，ICC的發病率居高不下，由于其早期沒有明顯的臨床癥狀，發現時患者病情多已進展至中晚期，錯過了手術治療的最佳時機，患者的預后普遍不良[6]。ICC的生物學行為惡劣，肝外轉移早，淋巴結轉移被認為是患者預后不良的獨立危險因素[7]。目前對于術中是否統一行淋巴結清掃尚存爭議，陰性淋巴結的清掃可能增加患者的不良預后[8]。故急需找到某些腫瘤標志物來有效預測ICC患者的淋巴結轉移情況，指導制訂手術方案，改善患者預后。

腫瘤標志物是指在腫瘤的發生和發展過程中，由腫瘤細胞本身生成或由機體對其反應而產生的標志腫瘤存在和生長的一類物質。腫瘤標志物對疾病的診斷、監測和評估預后等具有十分重要的意義。血清AFP、CEA和CA19-9常用于ICC的檢測[9]。AFP是胚胎發育早期合成的一種血清蛋白，當腫瘤細胞發生惡性增殖分裂時，AFP被激活，所以AFP常被認為是原發性肝癌的特異性診斷指標[10]。CEA是一種非特異性的腫瘤標志物，除了在惡性腫瘤細胞增殖分裂時明顯升高外，部分非特異性結腸炎、糖尿病和心血管疾病也會導致其升高，故CEA對于惡性腫瘤的診斷通常只作為輔助診斷指標[11]。CA19-9是一種黏蛋白型的糖類蛋白，主要應用于胰腺癌、膽管細胞癌、肝癌等消化系統惡性腫瘤的診斷和治療監測[12]。腫瘤標志物在正常組織和健康者機體中表達較低，而在腫瘤組織及腫瘤患者機體中表達升高。本研究結果顯示，淋巴結轉移的ICC患者血清AFP、CEA和CA19-9水平均高于未發生淋巴結轉移的ICC患者和肝臟良性病變患者，差異均有統計學意義（P＜0.05）。劉永煒和吳向民[13]的相關研究顯示，AFP、CEA和CA19-9在腫瘤細胞快速分裂增殖時會升高，原發性肝癌組和轉移性肝癌組患者較健康對照組、慢性乙型肝炎組及肝硬化組患者的血清AFP、CEA和CA19-9水平升高（P＜0.05）。廖冬梅[14]的研究顯示，AFP和CA19-9是目前診斷ICC的有效血清指標，特別是在AFP低表達的患者中CA19-9有較高的診斷價值。綜上所述，血清AFP和CA19-9可能作為預測ICC患者淋巴結轉移的重要指標。

淋巴結轉移為ICC患者預后的重要影響因素，其不但直接影響患者臨床分期，還可能造成復發轉移、遠期生存率低等不良預后[15]。目前，已有學者研究發現CA19-9水平變化與腫瘤的淋巴結轉移和復發密切相關，是ICC患者預后的獨立預測因子[16]。而AFP在膽管上皮細胞中有特征性表達，其血清水平的變化被認為與膽道疾病有關，亦常被作為評價ICC療效和術后隨訪的常規檢測指標[17]。本研究收集40例ICC患者的病歷資料，發現血清AFP和CA19-9水平與ICC患者淋巴結轉移有關。所得結果與學者之前的研究結果類似，進一步證明了血清腫瘤標志物AFP和CA19-9與淋巴結轉移的關系。本文未在研究中發現ICC患者血清中CEA水平與淋巴結轉移有關，這可能是因為CEA雖為原發性肝癌的特異性診斷指標，但其主要來自胚胎的肝細胞，在正常成人體內水平較低，且多在原發性肝癌中高表達，而轉移性肝癌中一般不升高[18]。在ROC曲線中，CA19-9曲線下面積最大，提示其預測淋巴結轉移的能力最佳，可用于ICC病情和預后評估，從而為臨床治療提供指導。

同一腫瘤可同時存在多種腫瘤標志物，同一腫瘤標志物也可出現在不同腫瘤或不同組織類型的腫瘤中，因此，單一腫瘤標志物檢測的效果不理想，多種腫瘤標志物的聯合檢測備受重視。雖然關于腫瘤標志物預測淋巴結轉移的研究很多，但對ICC淋巴結轉移多項腫瘤標志物聯合預測的研究相對較少。在本研究中，單項腫瘤標志物預測ICC淋巴結轉移的靈敏度和特異度均較低，采用AFP、CEA和CA19-9聯合檢測預測淋巴結轉移的靈敏度和特異度均超過了90%。劉軍[19]也發現聯合多種腫瘤標志物可以提高肝臟腫瘤的早期診斷。除惡性腫瘤細胞增殖外，仍有許多因素可以導致血清腫瘤標志物升高，因此僅檢測單項腫瘤標志物易造成誤診或漏診，使患者錯過最佳治療時間。由此說明，聯合AFP、CEA和CA19-9預測ICC淋巴結轉移效果較單項腫瘤標志物更好。術前預測淋巴結轉移情況對制訂治療方案和判斷患者預后具有重要的臨床意義。本研究證實血清AFP、CEA和CA19-9聯合檢測對預測ICC患者淋巴結轉移的效果優于單項腫瘤標志物。為保證ICC患者能抓住最佳的治療時機，臨床上應鼓勵聯合檢測多種腫瘤標志物，同時結合常規的影像學檢查和病理學診斷，以期對患者做到早期、正確的診斷和預測。