兒童睪丸畸胎瘤的超聲聲像圖特征分析

洪思婕

【摘要】 目的：探討超聲在兒童睪丸畸胎瘤診斷中的聲像圖特征及診斷價值。方法：回顧福建省廈門市婦幼保健院收治的17例兒童睪丸畸胎瘤，分析其臨床特點(diǎn)、二維聲像圖和彩色多普勒表現(xiàn)。結(jié)果：17例患兒術(shù)前均行高頻彩色多普勒超聲檢查。患兒因睪丸畸胎瘤聲像圖表現(xiàn)多樣：體積大小不等，內(nèi)呈囊性、囊實(shí)性或不均質(zhì)實(shí)性回聲。所有患兒均行手術(shù)剝除或切除術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果顯示，未成熟4例，成熟11例，惡性2例。

良性睪丸畸胎瘤邊界清晰，內(nèi)部及周邊無或偶見點(diǎn)狀血流信號;而惡性畸胎瘤邊界模糊，其內(nèi)及周邊可見豐富雜亂的粗條狀血流信號。

結(jié)論：兒童睪丸畸胎瘤超聲聲像圖表現(xiàn)多樣，同時表現(xiàn)有較高的特異性。可將超聲作為臨床輔助診斷睪丸畸胎瘤良惡性的重要方法。

【關(guān)鍵詞】 高頻彩色多普勒超聲; 兒童; 睪丸; 畸胎瘤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.07.028 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）07-00-03

Ultrasonographic Characteristics Analysis of Testicular Teratoma in Children/HONG Sijie.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（7）：-60

【Abstract】 Objective：To explore the features and diagnostic value of ultrasonography in the diagnosis of testicular teratoma in children.

Method：Seventeen cases of testicular teratoma in children admitted to Xiamen Maternal and Child Health Hospital were reviewed.Their clinical features，two-dimensional ultrasonography and color Doppler imaging were analyzed and compared with the results of operation and pathology.Result：High frequency color Doppler ultrasonography was performed before operation.The ultrasonographic manifestations of testicular teratoma were different，the size and echoes of teratoma varies.All the pediatric patients underwent surgical removal or resection.The pathological examination showed that there were 4，11 and 2 cases of immature，mature and malignant teratoma respectively.The boundary of benign testicular teratomas was clear，and there was no or occasional punctate blood flow signal in and around them.The boundary of malignant teratomas was blurred，and there were abundant and disordered thick strip blood flow signals in and around them，which were quite different.Conclusion：Although the sonographic features of testicular teratoma in children are varied due to the consistency and concentration of its components，it also has high specificity.Ultrasound can be used as an important method for clinical diagnosis of testicular teratoma.

【Key words】 High frequency color Doppler ultrasound; Children; Testis; Teratoma

First-authors address：Xiamen Maternal and Child Health Hospital，Xiamen 361000，China

原發(fā)性睪丸腫瘤可分為生殖細(xì)胞腫瘤和非生殖細(xì)胞腫瘤，其中生殖細(xì)胞腫瘤占比90%以上。最常見的兒童睪丸良性腫瘤是睪丸畸胎瘤（testicular teratoma），約占青春前期睪丸腫瘤的35%。但其總體發(fā)病率低，所占比例不到兒童腫瘤的2/10萬[1]。關(guān)于超聲在兒童睪丸畸胎瘤的應(yīng)用研究仍有待進(jìn)一步補(bǔ)充。

B超對于判斷睪丸畸胎瘤的位置、大小、占睪丸組織的比例乃至治療方式的選擇等都具有非常重要的臨床治療價值。本文對17例兒童睪丸畸胎瘤超聲聲像圖進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2013年1月-2018年11月17例在筆者所在醫(yī)院住院治療的兒童睪丸畸胎瘤，均經(jīng)手術(shù)及病理檢查證實(shí)。患兒最小6個月，最大8歲，平均年齡為16.9個月，其中左側(cè)睪丸8例，右側(cè)9例。患兒中除1例轉(zhuǎn)院病例外，其余均以家長偶然間發(fā)現(xiàn)患兒一側(cè)陰囊腫大，無痛性進(jìn)行性加重，或捫及包塊來筆者所在醫(yī)院就診，進(jìn)行超聲檢查時發(fā)現(xiàn)睪丸畸胎瘤的存在。

1.2 方法

選用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦），高頻探頭頻率保持在5.0～12.0 MHz。檢查時患者采取仰臥位，囑家長輕輕提高陰莖充分暴露陰囊檢查部位，將探頭置于皮膚表面，對陰囊及雙側(cè)腹股溝區(qū)進(jìn)行橫縱切面仔細(xì)連續(xù)掃查，發(fā)現(xiàn)病變后，仔細(xì)觀察對比睪丸腫物內(nèi)部與周圍正常睪丸的影像特征，并使用彩色多普勒檢查病灶內(nèi)外的血流情況等。調(diào)低脈沖重復(fù)頻率和壁濾波，避免假陰性的產(chǎn)生;手法輕柔，避免對睪丸施加壓力，造成血流減少;調(diào)整儀器彩色取樣框大小，以恰好包含病灶及患側(cè)睪丸為宜。

2 結(jié)果

本組17例睪丸畸胎瘤患者中，12例表現(xiàn)為患側(cè)陰囊相較對側(cè)有所增大，或可捫及無痛性包塊，透光試驗(yàn)呈陰性，有重墜感。17例睪丸畸胎瘤患者的共同聲像圖表現(xiàn)為患側(cè)陰囊內(nèi)不能探及正常睪丸，可見大小不等的腫物，其內(nèi)回聲強(qiáng)弱不均，表現(xiàn)為睪丸內(nèi)囊性、實(shí)性混雜回聲或者雜亂的回聲團(tuán)塊，部分呈不規(guī)則的液性暗區(qū)、強(qiáng)回聲亮斑，后方伴隨聲影。15例于腫物周邊可見到部分正常的睪丸組織，回聲均勻。彩色多普勒顯示多數(shù)團(tuán)塊內(nèi)有少量的點(diǎn)條樣的血流信號，2例兒童睪丸畸胎瘤內(nèi)部血流豐富，而正常的睪丸組織內(nèi)沒有異常血流信號，其內(nèi)未見縱隔圖像消失或扭曲。

所有病例超聲檢查后經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)未成熟型畸胎瘤4例、成熟型畸胎瘤11例、惡性畸胎瘤2例，具體超聲影像特征如下：（1）4例未成熟型畸胎瘤，占比23.5%，大小為1.6 cm×0.8 cm×1.0 cm～4.0 cm×2.7 cm×1.8 cm，病側(cè)睪丸內(nèi)可見蜂窩狀的無回聲區(qū)域或點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，均為囊實(shí)性回聲，腫物界限欠清晰，邊緣可見少許薄層正常的睪丸組織，彩色多普勒檢查，瘤體周邊和實(shí)性部分內(nèi)部可見條狀的血流信號（見圖1A）。

（2）11例成熟型畸胎瘤，占比64.7%，大小為1.4 cm×

1.3 cm×1.3 cm～6.0 cm×3.9 cm×3.8 cm，其中8例為囊實(shí)性回聲;3例為實(shí)性不均質(zhì)回聲。睪丸畸胎瘤病灶界限清晰，腫物周圍可見部分正常的睪丸組織。彩色多普勒檢查，4例腫物內(nèi)部有條狀血流信號，4例為少許點(diǎn)狀血流信號，3例未檢出血流信號（見圖1B）。（3）2例睪丸畸胎瘤惡變，占比11.8%，大小為2.8 cm×1.9 cm×2.9 cm～3.8 cm×2.7 cm×3.1 cm，為混合性回聲團(tuán)塊，內(nèi)有小的囊腔，可見較多不規(guī)則液性區(qū)，腫物形態(tài)不規(guī)整，團(tuán)塊邊界不夠清晰，周邊無正常的睪丸組織，陰囊內(nèi)幾乎完全被腫物完全占據(jù)。彩色多普勒可見團(tuán)塊內(nèi)血流信號較成熟畸胎瘤多，可見粗大的條狀血流信號（見圖1C）。

3 討論

睪丸腫瘤是泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中成分最復(fù)雜，且組織學(xué)最多樣，同時又是腫瘤成分與治療關(guān)系最為密切的腫瘤。兒童睪丸畸胎瘤分化不好或惡性成分占比低，多呈良性，手術(shù)預(yù)后好，這區(qū)別于成人睪丸畸胎瘤術(shù)后時常復(fù)發(fā)的情況[2]。但由于病例少，僅有少量報告對其進(jìn)行報道和研究分析。根據(jù)睪丸畸胎瘤的分化程度及內(nèi)部結(jié)構(gòu)不同可將其分為未成熟畸胎瘤、成熟畸胎瘤和惡性畸胎瘤。前人研究表明兒童睪丸畸胎瘤發(fā)病存在兩個高峰期，分別位于2歲前和9歲后[3]。

臨床上輔助診斷兒童睪丸病變的首選方法是彩色多普勒超聲檢查，有較高的檢出率。超聲檢查對于判斷兒童睪丸畸胎瘤的部位、大小、性質(zhì)和陰囊占比，乃至選擇最適治療方式等都具有非常重要的診斷價值。在診斷兒童睪丸病變的檢查方法中，超聲檢查具有其他影像學(xué)檢查無法比擬的優(yōu)點(diǎn)，例如其安全性、敏感性、經(jīng)濟(jì)性、無創(chuàng)性和重復(fù)性強(qiáng)等。

超聲檢查不僅能通過觀測睪丸內(nèi)部的回聲改變來檢測病變，還能使用彩色多普勒血流顯像觀察病灶內(nèi)外部血流信號的變化情況。通常而言，正常的睪丸彩色超聲可見橢球形的睪丸，睪丸包膜光滑，超聲信號為分布均勻的中等回聲。而不同睪丸惡性腫瘤的超聲表現(xiàn)各不相同。本項研究表明，彩色多普勒超聲檢查和核磁共振對兒童睪丸畸胎瘤的良惡性質(zhì)檢出情況基本一致，說明彩色多普勒超聲檢查對惡性兒童睪丸畸胎瘤的檢出情況均較好。具體而言，針對兒童睪丸畸胎瘤的超聲表現(xiàn)筆者結(jié)合病例的超聲影像和手術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行分析，進(jìn)行以下總結(jié)：

（1）兒童睪丸畸胎瘤患側(cè)睪丸進(jìn)行性增大，伴有一定程度的墜脹不適感。（2）未成熟型的兒童睪丸畸胎瘤，瘤體實(shí)性成分多，常表現(xiàn)為實(shí)性為主的囊實(shí)性團(tuán)塊，或?yàn)閷?shí)性團(tuán)塊伴有小囊腔，團(tuán)塊內(nèi)可見鈣化、出血或部分壞死等現(xiàn)象。腫物內(nèi)多存在未分化成熟的原始腺體、神經(jīng)、上皮[4]。因此超聲檢查的結(jié)果通常表現(xiàn)為以實(shí)性為主的囊實(shí)性回聲，也有實(shí)性不均質(zhì)回聲伴有小囊腔的情況，病灶內(nèi)可見強(qiáng)回聲的鈣化亮斑，后方伴有聲影。未成熟型的兒童畸胎瘤瘤體內(nèi)血供豐富，可探及豐富的粗條狀的血流信號[5]，于本文病例相符。（3）成熟型的兒童睪丸畸胎瘤，常為囊實(shí)性腫物或囊性腫物，瘤體充滿皮脂或膠質(zhì)樣的內(nèi)含物，其內(nèi)3個胚層來源的各種組織分化成熟，常出現(xiàn)骨骼、鈣化及內(nèi)襯上皮囊腫，其聲像圖表現(xiàn)為強(qiáng)回聲伴后方聲影和囊實(shí)性混雜回聲，但腫物界限清楚，超聲對診斷該類睪丸腫瘤的敏感度可達(dá)到90%以上[6]。成熟型畸胎瘤內(nèi)因?qū)嵭猿煞稚俣狈ρＮ匆娧餍盘枺蛏俣虠l狀、點(diǎn)狀血流信號。（4）惡性的兒童睪丸畸胎瘤，病理特點(diǎn)是主質(zhì)由分化差的細(xì)胞構(gòu)成、生長快、呈惡性生長，多為分化不良的神經(jīng)外胚成分。惡性兒童睪丸畸胎瘤早期的病理表現(xiàn)和囊性畸胎瘤類似，惡變組織成分小，超聲表現(xiàn)為囊內(nèi)低回聲。但是隨著惡性組織成分占比增加，占據(jù)整個畸胎瘤的囊腔，甚至向囊腔外繼續(xù)生長，超聲表現(xiàn)為實(shí)性不均質(zhì)低回聲，邊界不清晰，團(tuán)塊內(nèi)血流豐富[7]。本文收集的2例惡性的兒童睪丸畸胎瘤表現(xiàn)為實(shí)性回聲，腫物體積大，團(tuán)塊內(nèi)有長條狀的血流信號。

從上文總結(jié)中可以得出，兒童睪丸畸胎瘤因瘤體內(nèi)組織成分改變而具有特異性的超聲表現(xiàn)，同為良性的未成熟和成熟型兒童睪丸畸胎瘤的超聲聲像圖差異不大，但這不影響其后續(xù)治療手段的選擇;而良性與惡性兒童睪丸畸胎瘤之間存在較大差異，瘤體內(nèi)部和周圍組織中的血流信號也提供了非常有價值的信息，如惡性睪丸畸胎瘤內(nèi)部及周圍組織中常有豐富的血流信號，而良性腫瘤內(nèi)部血流信號較少或沒有血流信號，且彩色多普勒還可以通過區(qū)分腫瘤的彌漫性或內(nèi)生性來初步鑒別睪丸畸胎瘤的良惡性。

在兒科臨床診斷時，對于陰囊腫大、進(jìn)行性加重或可捫及包塊就診的病患，應(yīng)當(dāng)提高警惕，陰囊腫物透光性試驗(yàn)呈現(xiàn)陽性的患兒要防備其為兒童睪丸畸胎瘤的可能，進(jìn)一步采取AFP檢查及超聲診斷等項目來排查。這樣就可以減少兒童睪丸畸胎瘤的誤診，早診斷早治療，提高治愈率。

雖然兒童睪丸畸胎瘤是睪丸生殖性腫瘤中唯一一種相對良性的腫瘤，但若不及時進(jìn)行治療，隨著患者年齡增長，轉(zhuǎn)化為惡性腫瘤的可能性加大[8]。外科手術(shù)是治療兒童睪丸畸胎瘤的首選治療方法[9]。對患兒可通過術(shù)前AFP水平正常，B超或CT掃描等檢查提示有無正常的睪丸實(shí)質(zhì)存在、腫物邊界清晰及血流信號有無異常，結(jié)合術(shù)中進(jìn)行快速冰凍病理切片檢查的結(jié)果等來排除瘤體惡變的可能，考慮采用保留睪丸手術(shù)。由于睪丸腫物會擠壓周邊可能存在的睪丸組織在白膜周圍，術(shù)前超聲診斷可能會低估睪丸內(nèi)剩余的正常組織含量，所以B超不能完全作為決定是否保留睪丸的依據(jù)。對有保留價值的正常睪丸組織一定要采取術(shù)中冰凍切片的病理檢查來確定睪丸的取舍，這是睪丸腫瘤處理的金標(biāo)準(zhǔn)，為選擇接下來的手術(shù)方式提供了準(zhǔn)確可靠的依據(jù)。在有正常睪丸組織存在的時候，應(yīng)當(dāng)盡可能保存睪丸的形態(tài)與功能[10]。目前未見兒童成熟型畸胎瘤復(fù)發(fā)的報道，且未成熟型畸胎瘤在兒童亦表現(xiàn)為良性，復(fù)發(fā)率較低，對于完全切除未成熟型畸胎瘤的患兒只需觀察隨訪。而若是術(shù)前檢查提示兒童睪丸畸胎瘤存在惡變的可能性，則進(jìn)行術(shù)中病理冰凍切片取樣時應(yīng)阻斷精索血管，避免惡性的腫瘤組織在這一過程中擴(kuò)散。惡性及術(shù)中病理檢查難以定性的兒童睪丸畸胎瘤，現(xiàn)仍建議采用根治性切除睪丸治療[11]。總而言之，兒童睪丸瘤應(yīng)視病理不同、采用針對性的治療方法，積極配合醫(yī)生，且合理、有效的護(hù)理也是患兒治愈的重要保證，對患兒今后生理、心理恢復(fù)健康起到了重要作用[12]。本研究中的兩例惡性兒童睪丸畸胎瘤均以此為依據(jù)進(jìn)行睪丸切除術(shù)。

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