社區腦卒中患者各級康復準入及準出標準建立研究

顏驊，施建華，周劍峰，俞文駿，趙宗亮，謝逸民，徐寧，王劍波

研究表明，依托社區進行腦卒中康復有很好的有效性和可行性[1]。而我國腦卒中康復網絡體系建設至今，由基層醫療衛生機構提供的三級康復[2]，其介入時間節點，以及介入后的具體干預內容尚不十分清楚，仍需進行深入探索。

本研究組所在單位—上海市徐匯區田林街道社區衛生服務中心（以下簡稱“本中心”）從2015年起，在街道的配合下為腦卒中出院患者提供隨訪、康復評估、康復治療等服務的實踐探索，過程中也面臨服務對象界定不清晰的問題。為此，2017年底，本中心與上海市第八人民醫院康復科主任、部分養老機構的負責人聯合商議，圍繞轄區腦卒中相關人群，本中心可以協調各類資源為其提供以下四級康復治療服務：社區中心病房康復（預留10張可用床位）、養老機構康復（有床位，本中心康復人員可上門集中服務）、社區中心門診康復（患者可來本中心看康復門診）和居家康復（患者居家，本中心康復人員提供電話/上門的康復指導）。

在前期中心康復分級確定的基礎上，為進一步明確各級康復階段腦卒中患者的準入、準出標準，本研究組于2018年4—7月，邀請上海市二、三級醫院心腦血管和康復領域專家、社區衛生服務中心康復相關管理者和執行人代表，通過兩輪Delphi專家咨詢，制定基于社區環境和社區康復資源條件下，可供社區實踐應用參考的腦卒中患者各級康復準入及準出標準。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2018年4—7月，邀請上海市二、三級醫院心腦血管和康復領域專家、社區衛生服務中心康復相關管理者和執行人代表，共計18人參與咨詢。專家遴選標準為：（1）出身綜合醫院或社區衛生服務中心心腦血管和康復領域；（2）具備腦卒中康復相關管理或執行經驗；（3）了解腦卒中分級康復，并能提出相關建設性意見。

其中，上海市二、三級醫院心腦血管和康復領域專家，是從具有與社區衛生服務中心腦卒中患者康復合作實踐經驗的醫療機構中遴選；社區衛生服務中心康復相關管理者和執行人代表，是從本中心中熟悉腦卒中康復服務實踐的醫護人員中遴選。

本研究意義：

對于基層醫療衛生機構來講，構建社區腦卒中康復服務體系，是其在醫療衛生體系中功能定位的體現。基層醫療衛生機構在康復治療、延續性護理等方面，有改善居民生活質量的作用。對社區居民來講，構建社區腦卒中康復服務體系，符合居民的衛生服務需求。日益增長的社區康復需求，需要基層醫療衛生機構搭建這樣一個社區腦卒中康復服務體系，以滿足健康人群和高危人群對腦卒中預防的需求，滿足腦卒中患者康復治療和康復護理的需求，以最終實現腦卒中患者回歸社會。

1.2 研究方法

1.2.1 咨詢工具 本研究采用兩輪Delphi專家咨詢，采集專家對于中心各級腦卒中康復服務對象準入準出建議，每一輪所采用的咨詢工具如下。

第一輪專家咨詢問卷，是在研讀《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》[3]中對腦卒中康復的評估維度，以及相關文獻中[4-7]報道的各評估維度的常用測量工具及測量結果分級基礎上研制。問卷主要包括3個部分：（1）專家基本信息，包括姓名、年齡、工作單位、工作崗位、最高學歷、專業技術職稱、工作年限、專業領域及專業領域工作年限；（2）社區各級腦卒中患者準入標準和準出標準指標判斷，社區腦卒中康復層級分為社區中心病房康復、養老機構康復、社區中心門診康復和居家康復；（3）專家權威程度自我評價，包括判斷依據（Ca）和熟悉程度（Cs）。

第二輪專家咨詢問卷，是由項目組基于第一輪咨詢結果修訂。問卷內容包括：（1）專家姓名；（2）社區各級腦卒中患者準入標準和準出標準指標判斷，包括第一輪咨詢中的專家補充指標；（3）專家權威程度自我評價，包括Ca和Cs。

此外，為便于專家查閱第一輪咨詢結果，另提供給專家第一輪咨詢中專家對各級康復準入標準和準出標準指標的勾選情況的統計資料。

1.2.2 數據采集辦法 咨詢工具是通過問卷星平臺進行發放和回收。發放咨詢工具時，會對參與咨詢的所有專家要求不與其他參與此次咨詢的專家交流。

1.2.3 服務對象準入及準出標準的界定原則 社區腦卒中患者各級康復準入及準出標準的界定，主要基于以下3個原則確定：（1）眾數原則：以第二輪專家咨詢結果為依據，以勾選百分比≥50%的選項，或者＜50%選項中勾選百分比最高的指標項為最終標準。（2）符合社區醫療水平，即，各位專家基于社區服務能力和服務范圍，在眾數指標判斷結果進行調整。（3）安全原則，即，綜合考慮我國當前對基層醫療機構執業的相關法律法規[8-9]要求，確定準入標準和準出標準。

1.3 統計學方法 采用Excel 2016和SPSS 24.0進行數據整理與統計學處理，主要采用描述性分析方法。根據Delphi統計分析方法，分別計算本次專家咨詢的積極系數和專家權威程度。

1.3.1 專家積極系數 即專家咨詢問卷的回收率，其數值大小表明了專家對該研究項目的重視度，一般用問卷的回收率表示專家積極系數[10]。

1.3.2 專家權威程度 權威程度反映了專家在研究問題方面的權威度，其取決于專家在回答問卷時Ca和Cs兩個因素[11-12]。計算公式為：權威程度=（Ca+Cs）/2。本研究將專家回答問卷時的Ca分為理論分析〔分為大（0.3）、中（0.2）、小（0.1）3級〕，實踐經驗〔分為大（0.5）、中（0.4）、小（0.3）3級〕，國內外同行了解〔分為大（0.1）、中（0.1）、小（0.1）3級〕及主觀判斷〔分為大（0.1）、中（0.1）、小（0.1）3級〕4個方面；專家對問題很不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、比較熟悉和非常熟悉對應的權重系數分別為0.2、0.4、0.6、0.8和1.0。

2 結果

2.1 專家基本情況 18名專家年齡24～55歲，平均年齡（37.9±9.2）歲；工作年限2～30年，平均工作年限（13.7±9.7）年；專業領域：康復4人（4/18），臨床醫學14人（14/18）；技術職稱：無職稱1人（1/18），初級職稱6人（6/18），中級職稱6人（6/18），副高級職稱4人（4/18），正高級職稱1人（1/18）；最高學歷：大專1人（1/18），本科12人（12/18），碩士5人（5/18）；工作單位：田林街道社區衛生服務中心11人（11/18），上海市第八人民醫院3人（3/18），泗涇醫院2人（2/18），上海浦東公利醫院1人（1/18），上海市第六人民醫院1人（1/18）。

2.2 專家積極系數 本次專家咨詢中，第一輪發出18份問卷，有效回收數為18份，專家積極系數為100.0%；第二輪專家咨詢問卷發放給參與第一輪咨詢的18位專家，有效回收數為18份，專家積極系數為100.0%。

2.3 專家權威程度 第一輪咨詢中18位專家對社區腦卒中患者各級康復準入及準出標準的Ca為0.88，Cs為0.44，專家權威程度為0.66；第二輪咨詢中18位專家的Ca為0.90，Cs為0.58，專家權威程度為0.74。

2.4 社區腦卒中患者各級康復準入及準出標準的兩輪專家咨詢結果 社區中心病房康復、養老機構康復、社區中心門診康復和居家康復兩輪專家咨詢結果見表1～4。

2.5 社區腦卒中患者各級康復準入及準出標準 通過兩輪咨詢，得到了腦卒中各級康復準入及準出標準指標的判斷結果和眾數合集，根據準入及準出標準的界定原則，最終獲得適合本中心的腦卒中各級康復準入及準出標準（見表5）。

3 討論

3.1 研究的可信性 常認為在兼顧結果數據分析難易度的情況下，Delphi法咨詢專家人數一般在15～50人為宜[13]，以問卷回收率反映專家對所調查主題的積極性，一般達到70%以上較好[14-15]。本研究中入選咨詢專家18名，兩輪問卷的有效回收率均為100.0%，說明本次咨詢的專家積極性較高。本研究選取的專家范圍較廣，主要來自康復和臨床醫學領域，覆蓋了4家綜合醫院和1家社區衛生服務中心。根據兩輪Delphi專家咨詢結果，第一輪咨詢專家權威程度為0.66，第二輪咨詢專家權威程度為0.74，＞0.70，表明此次所咨詢的專家具有一定的權威性[16]。總體判斷，本項研究最終所確定的社區腦卒中患者各級康復準入及準出標準可信性較強。

3.2 各級康復的準入及準出標準綜合體現了腦卒中患者病情的差異性以及服務資源的可及性 腦卒中患者的康復是連續的系統治療，不同階段應有不同的康復重點[17]。《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》[3]對三級康復網絡中一級和二級康復的重點問題有清晰的界定，而對三級康復即社區康復階段所需要具體解決的重點問題僅給出原則性的意見。本研究通過兩輪專家咨詢厘定了社區各級腦卒中康復的準入及準出標準，總體來看，從社區中心病房到居家的各級康復，針對腦卒中患者的病情程度幾乎是依次遞減的，而養老機構和居家康復針對的患者病情程度相近。根據研究結果，社區中心病房康復的介入時間點在患者生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展后1個月以上且6個月以內，養老機構和居家康復的介入時間點均在患者生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展后6個月以上，而生命體征平穩、神經系統癥狀不再進展后1個月以上的患者均可以選擇去社區中心門診康復。從運動功能方面來看，社區中心病房康復一般接受的患者運動功能障礙比較嚴重（簡式Fugl-Meyer的運動功能積分＜50分），養老機構康復一般接受的患者患有輕微的運動功能障礙（簡式Fugl-Meyer的運動功能積分50～84分），社區中心門診和居家康復一般接受幾乎無運動障礙的患者（簡式Fugl-Meyer的運動功能積分85～95分）。不同級別康復準入標準的差異，本質上是不同條件下，患者的病情嚴重程度及應對難易程度的差異，而這也正是體現社區慢性病分級診療，連續性照顧模式的優勢[18]。研究表明，社區腦卒中患者的康復需以增強患者的日常生活能力為目的，針對病情較重的患者、病情中等或輕微的患者需采用不同的、患者易接受的康復方案[19]。通過對不同病情程度的腦卒中患者進行分級康復，實現社區患者分流，也有利于緩解社區衛生服務中心醫療資源緊缺的情況[20]。

表1 社區中心病房康復準入及準出標準兩輪專家咨詢結果（n/N）Table1 Rehabilitation access and standard acceptance in community center wards：two rounds of expert consultation results

此外，由于不同級別康復服務的醫療環境、服務資源等均有不同，因此面向的患者自然也有所不同，這同樣也體現在各級康復的準入及準出標準上。考慮醫療安全性和治療效果，康復醫師只能在社區衛生服務中心執業，因此無法上門去養老機構或患者家中為其提供服務[21]。根據各級康復的不同醫療環境，社區中心病房康復和社區中心門診康復均是在社區衛生服務中心內完成，相較于養老機構和居家康復，具備更完備的醫療資源，康復醫師可以直接對患者進行康復治療和訓練。而養老機構和居家康復更多的是以照護和護理為主，社區中心內的醫生更多的只是提供一些康復指導和護理指導，因此，能夠進入養老機構和居家康復的患者多數病情較輕。對比各級康復準入標準里的排除條件可以發現，社區中心病房、社區中心門診、居家康復均需要排除認知功能受損的患者，而養老機構并無此項要求。目前社會上的養老機構均是為養老需求的老年人設立，入住的老年人可享受生活照護和簡單的醫療護理服務[22]，除需住院治療的患病老年人，一般情況下，養老機構不會拒絕老年人的入住請求。而社區衛生服務中心更主要是提供力所能及的醫療服務，面對轄區巨大的醫療衛生需求和床位等醫療資源的緊張情況，很難為有照護需求的老年人提供服務[23]。

表2 養老機構康復準入及準出標準兩輪專家咨詢結果（n/N）Table2 Rehabilitation access and standard acceptance in nursing institutions：two rounds of expert consultations results

3.3 本研究的價值和下一步研究方向 本研究立足于本中心，通過組織熟悉腦卒中康復治療的權威專家以及具有多年從事康復實踐經驗的社區康復治療師、全科醫生等，運用Delphi法自下而上地嘗試去提煉，基于社區條件、社區康復資源供給和醫療安全綜合前提下，可量化、可操作的腦卒中患者各級康復的準入及準出標準。然而，通過專家咨詢所涵蓋的腦卒中患者各級康復的準入及準出標準，是以本中心的服務能級為核心考量要素，因此，在推廣到其他機構應用時，還有待結合各機構醫療水平進一步調整。

社區腦卒中康復體系的有效建立，不僅依賴于服務對象準入及準出標準的科學厘定，還需要服務內容、質控體系的構建等，這些即成為本研究下一步的努力方向。

作者貢獻：顏驊、王劍波進行文章的構思與設計；顏驊、施建華、周劍峰進行研究的實施與可行性分析；俞文駿、趙宗亮進行數據收集及整理；謝逸民、徐寧進行統計學處理；顏驊、施建華進行結果的分析與解釋；施建華、周劍峰撰寫論文；顏驊、施建華、周劍峰、王劍波進行論文的修訂；王劍波負責文章的質量控制及審校；顏驊對文章整體負責，監督管理。

表3 社區中心門診康復準入及準出標準兩輪專家咨詢結果（n/N）Table3 Rehabilitation access and standard acceptance in community center outpatient clinic：two rounds of expert consultations results

表4 居家康復準入及準出標準兩輪專家咨詢結果（n/N）Table4 Rehabilitation access and standard acceptance in home-based services：two rounds of expert consultations results

表5 社區腦卒中患者各級康復準入及準出標準Table5 Admission and discharge criteria of rehabilitation for stroke patients in communities

本文無利益沖突。