外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架治療HPV感染的療效探討

潘梅欽　舒靜　宋愛清　付文君　陳素萍　懷月琴

[摘要] 目的 探討宮頸局部外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架制劑（Nr-CWS）治療HPV亞型感染以及低度宮頸細胞學異常的療效。 方法 方便選取2016年3月—2018年12月在金華職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學教育基地、文榮醫(yī)院就診的患者90例，初次檢查發(fā)現(xiàn)HPV16、18亞型陽性，宮頸細胞學檢查及陰道鏡下活檢正?；颊?持續(xù)性感染其他類型高危型HPV亞型 1年以上的患者;其他高危型HPV亞型感染伴細胞學檢查LISL及以下級別異?；颊撸▽m頸活檢在CINI以下），且性伴侶未感染HPV亞型的患者。隨機納入治療組和對照組， 治療組36例，對照組54例，治療組選用宮頸局部外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架1個療程;對照組選用重組人干擾素a2b栓1個療程。于用藥后3、6、12個月，對患者進行宮頸HPV亞型檢測，細胞學檢查、必要時陰道鏡評估，統(tǒng)計分析 Nr-CWS對HPV亞型感染以及低度宮頸細胞學異常的療效。 結(jié)果 治療后3個月，治療組有效人數(shù)3例，對照組2例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.221，P=0.639），治療6 個月后，治療組有效人數(shù)24例，對照組8例，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=25.345， P<0.05）。 結(jié)論 Nr-CWS 可以有效清除HPV亞型感染，逆轉(zhuǎn)低度宮頸細胞學異常，紅色諾卡氏菌細胞壁骨架制劑可作為治療HPV亞型感染以及低度宮頸細胞學異常的有效手段。

[關(guān)鍵詞] 詞紅色諾卡氏菌細胞壁骨架制劑;HPV亞型;低度宮頸細胞學異常

[中圖分類號] R5 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2019）02（a）-0025-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of local nocturnal cell wall skeleton preparation （Nr-CWS） in the treatment of HPV subtype infection and low-grade cervical cytology abnormalities. Methods From March 2016 to December 2018， 90 patients were convenient selected and treated at Jinhua Vocational and Technical College Medical Education Base and Wenrong Hospital. The initial examination found that HPV16 and 18 subtypes were positive， cervical cytology and colposcopy biopsy were normal patients; persistent infection with other types of high-risk HPV subtypes for more than 1 year; other high-risk HPV subtype infections with cytologic examination of patients with abnormal LISL and below （cervical biopsy below CINI）， and sexual partners are not infected with HPV Type of patient. They were randomly included in the treatment group and the control group， 36 cases in the treatment group and 54 cases in the control group. The treatment group used a course of treatment of the cervical wall of the Nocardia erythraea cell wall. The control group was treated with recombinant human interferon a2b. At 3 months， 6 months， and 12 months after administration， patients were examined for cervical HPV subtypes， cytology， colposcopy assessment if necessary， and statistical analysis of Nr-CWS infection with HPV subtypes and low-grade cervical cytology， abnormal efficacy. Results Three months after treatment， there were 3 cases effective patients in the treatment group and 2 cases in the control group. The difference was not statistically significant （χ2=0.221， P=0.639）. After 6 months of treatment， the effective number of the treatment group was 24 cases， and the control group was 8 cases， the difference was not statistically significant （χ2=25.345， P<0.05）. Conclusion Nr-CWS can effectively eliminate HPV subtype infection and reverse the abnormality of low cervical cytology. The Nocardia red cell wall skeleton preparation can be used as an effective means to treat HPV subtype infection and low cervical cytology abnormalities.

[Key words] Nocardia cell wall skeleton preparation; HPV subtype; Low cervical cytology abnormalities

宮頸癌是危害婦女健康和生命的惡性腫瘤之一，居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤第一位，在女性癌癥死亡率高居第2位。在分子及基因水平上，高危型人乳頭瘤病毒（Human papilloma virus，HPV亞型）感染被證實是宮頸癌發(fā)病的明確病因[1]，其中，高危型HPV亞型16，18導致了70%的宮頸癌[2]。高水平的HPV亞型-DNA含量是促使子宮頸從慢性宮頸炎逐步進展到子宮頸癌前病變，進而發(fā)生宮頸癌的主要因素之一[3]。超過50%以上性活躍期的女性在一生中將感染一至數(shù)種HPV亞型[4]，而且每年約有10%～15%的新增感染病例，而HPV 多重感染可能影響病毒的致病能力，并最終關(guān)系到宮頸癌病的進展和嚴重程度[5]，因此消除HPV亞型感染是預防宮頸癌的非常重要途徑。目前消除病毒感染的方法是提高免疫力：建議休息，使用匹多莫德和胸腺肽等增強全身免疫力藥物，以及用抗HPV凝膠、重組人干擾素a2b栓、中成藥保婦康栓外用來治療HPV感染，還沒有一種針對HPV感染的特效藥物。遼寧格瑞仕特生物制藥有限公司生產(chǎn)的外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架（Nocardia rubra cell wall skeleton ，Nr-CWS，國藥準字S20030009）已在美國及日本等國家申請專利。其主要成分為胞壁酸、阿拉伯半乳聚糖、粘肽（肽聚糖PGN）。巨噬細胞、肽聚糖結(jié)構(gòu)和朗格漢斯細胞表面的TLRs結(jié)合，激活了非特異性免疫，效應細胞巨噬細胞識別、殺傷、吞噬、降解HPV亞型病毒的能力被增強;從而進一步活化抗原遞呈朗格漢斯細胞，促進了T細胞的增殖、分化，促使細胞因子分泌，增強了細胞毒T細胞殺滅被HPV亞型病毒感染細胞的能力;快速消除局部炎癥，使受損組織得以修復、愈合，從而有效清除HPV感染，逆轉(zhuǎn)宮頸癌前病變，預防及降低宮頸癌等與HPV相關(guān)的癌癥。該課題研究意義是通過臨床對照研究了解Nr-CWS治療HPV亞型感染以及低度宮頸細胞學異常的療效。2016年3月—2018年12月在金華職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學教育基地、文榮醫(yī)院就診的患者 36 例，使用此藥物，進行臨床應用研究，進一步了解Nr-CWS的抗HPV亞型的明確功效，以及對異常宮頸細胞的修復能力。

1 ?對象與方法

1.1 ?研究對象

將方便選取2016年3月—2018年12月在金華職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學教育基地、文榮醫(yī)院就診的患者 90 例。采用隨機臨床病例對照研究方法分組，入選標準：年齡 21～50歲，初次檢查發(fā)現(xiàn)HPV16、18亞型陽性，宮頸細胞學檢查及陰道鏡下活檢正常患者;持續(xù)性感染其他類型高危型HPV亞型 1年以上的患者;其他高危型HPV亞型感染伴細胞學檢查LISL及以下級別異常患者（陰道鏡下宮頸活檢在CINI以下），且性伴侶未感染HPV亞型。排除標準：宮頸細胞學檢查>LISL，性伴侶HPV亞型陽性患者。治療組36例，對照組54例，兩組患者在年齡、平均孕產(chǎn)次、病變程度以及類型等方面，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。該研究經(jīng)金華職業(yè)技術(shù)學院醫(yī)學倫理學委員會批準，均充分告知診療事項并征得患者同意，均自愿簽署臨床研究知情同意書。

1.2 ?用藥將患者隨機納入治療組和對照組

治療組選用遼寧格瑞仕生物制藥有限公司生產(chǎn)的國家二類生物制品（國藥準字S20030009）外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架;對照組選用重組人干擾素a2b栓。治療組使用外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架于月經(jīng)干凈3～7 d開始，隔日1次上藥，用藥10次為1個療程;對照組選用重組人干擾素a2b栓，1粒/次，隔日1次，9粒為1療程。于用藥后3個月（第4個月）、6個月（第7個月），12個月（第13個月）進行HPV亞型檢測、細胞學檢查，必要時陰道鏡下宮頸活檢。

1.3 ?方法

用藥方法研究者先用棉簽徹底清除宮頸表面的分泌物除，用干紗布重搓宮頸表面，形成微創(chuàng)面;用棉棒旋轉(zhuǎn)重搓宮頸管口，盡量將宮頸管口部位的分泌物清除干凈;取外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架兩支，其中一支用1 mL生理鹽水溶解后，使用不帶針頭的注射器緩慢將藥液推注到宮頸管里;另一支則用2 mL生理鹽水溶解，用藥液浸濕帶尾棉球，用長鑷子將浸透藥液的帶尾棉球緊貼宮頸表面并擠壓約5 min，促使棉球與病變部位充分貼合;取出擴張器，先將陰道窺器退出一半，抽出擠壓棉球的長鑷子，然后將半閉合的陰道窺器退出，避免把帶尾棉球帶離宮頸處。浸有藥液的帶尾棉球在體內(nèi)保留24 h后，患者自行取出。隔日用藥一次，10次為1個療程。用藥期間禁止盆浴及性生活。重組人干擾素a2b栓使用方法：將藥物直接置于陰道后穹窿接近宮頸處，1粒/次，隔日1次，1療程為9粒。

1.4 ?觀察內(nèi)容研究者在患者每次復診時，詢問不良反應的出現(xiàn)情況

陰道流液性狀、數(shù)量、有無異味，下腹部及腰酸、腰骶部不適的有無及程度等。在整個療程結(jié)束后3、6、12個月進行HPV亞型檢測、細胞學檢查，必要時陰道鏡下宮頸活檢。

1.5 ?療效評價評價方法

HPV亞型檢測、細胞學檢查、陰道鏡檢查，必要時陰道鏡下宮頸活檢。有效：初次檢查發(fā)現(xiàn)HPV亞型16、18陽性，宮頸細胞學檢查及陰道鏡下活檢正?；颊?，轉(zhuǎn)陰為有效;持續(xù)性感染其他類型高危型HPV亞型 1年以上且無宮頸細胞學檢查異常者，轉(zhuǎn)陰即有效;其他高危型HPV亞型感染伴細胞學檢查LISL及以下級別異常患者（陰道鏡下宮頸活檢在CINI以下），兩者之一轉(zhuǎn)陰即有效。無效：單純高危HPV亞型感染者，HPV檢測仍陽性，合并細胞學檢查異常者，HPV檢測仍陽性且細胞學檢查級別均未降低，甚至≥LSIL或陰道鏡下活檢提示CINI以上，均認為治療無效。

1.6 ?統(tǒng)計方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，治療效果的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?研究結(jié)果

2.1 ?兩組療程結(jié)束后3～12 個月HPV亞型、宮頸細胞學檢查復查情況

必要時陰道鏡下宮頸活檢。3個月后兩組有效人數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0 .05），6個月后和12個月后兩組有效人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0 .001），見表l。

2.2 ?兩組治療后不良反應結(jié)果

研究者在患者用藥后詢問病史，白帶增多、腰酸、下腹脹等，不良反應輕微，患者能耐受。兩組不良人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3 ?討論

高危型HPV感染是宮頸癌發(fā)生的病因之一，預防和消除高危型HPV感染對降低宮頸癌發(fā)病率具有重大意義。我國HPV感染的育齡婦女基數(shù)大，急需有效的治療手段，而最有效的治療當屬治療性疫苗，卻臨床副作用、對環(huán)境安全等原因，尚在臨床試驗階段[6]，目前我國臨床上治療HPV感染主要有抗病毒藥物（無環(huán)鳥苷、皰疹凈）、免疫增強劑（干擾素、轉(zhuǎn)移因子），局部用藥（五氟尿嘧啶和純中藥制劑保婦康栓），尚無針對性藥物，而且療效并不理想，可能與HPV逃避機體免疫機制，不能體外培養(yǎng)以及用藥困難等有關(guān)。外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架（Nocardia rubra cell wall skeleton ，Nr-CWS）通過增強宮頸局部自然殺傷細胞和巨噬細胞的免疫活性，能有效清除HPV感染，逆轉(zhuǎn)宮頸癌前病變，血清學實驗表明N-CWS-PG對S180細胞24、48 h的抑制率分別為9.72%、18.01%，實體瘤的抑制率為30.0%，實驗結(jié)果證實N-CWS-PG具有抑制腫瘤細胞增殖的作用[7]。另有研究表明在動物實驗中用Nr-CWS 60和 120 mg/mL對腫瘤抑制率分別達59.1%和84.2%，對HPV清除率為51.1%[8]。馮慧博士也分享了使用紅色諾卡式菌細胞壁骨架蛋白治療59例宮頸HSIL的經(jīng)驗，認為治療宮頸HSIL的療效顯著高于現(xiàn)有生物免疫藥物的療效[9]。在該研究中，治療組36例：單純感染HPV16為10例，感染HPV18的6例;余HPV亞型為39、52、56、58，合并宮頸細胞學檢查異常的有：LISL 4例，ASCUS8例;單純持續(xù)感染HPV亞型為39的為3例、52和58各2例、56為1例，28例治療有效，8例無效，治療有效率達77.78%，綜合上述，外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架治療高危型HPV感染，以及宮頸細胞學異常效果確切。

2008年外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架在我院醫(yī)學教育基地進行臨床試驗治療高危型HPV持續(xù)感染，10例病人全轉(zhuǎn)陰，效果明顯。有學者報道使用Nr- CWS治療宮頸人乳頭狀瘤病毒亞臨床感染，治療4 個月有效率45.57% ，而對照組有效率為25% ，8個月治療組有效率為65.7l%，對照組有效率為41.67%。2014年上海多家醫(yī)院進行Nr-CWS的療效觀察，HPV亞型轉(zhuǎn)陰率為66.1%。該次研究雖沒達到臨床試驗的有效率，治療有效率也達77.78%。有效率的差別，考慮可能用藥方法有關(guān)，在用藥中做到：①使用外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架前，用棉簽擦凈宮頸粘液，并用干紗布充分摩擦宮頸，破壞鱗狀上皮表層細胞，充分暴露中層細胞，確保藥物與中層細胞充分作用;②外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架的藥物濃度和藥物劑量精確。推注宮頸管內(nèi)外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架一支用1 mL生理鹽水溶解，作用宮頸表面外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架一支用2 mL生理鹽水溶解;③用長鑷子將浸透藥液的帶尾棉球置于宮頸表面并擠壓長，達5 min，增加作用時間，已達到更好的效果。趙東婷等報道，使用紅卡高危型人乳頭瘤病毒感染，有效率達73. 33%[10]。

在該研究中，部分患者同樣合并低危型HPV亞型的感染，在使用一療程外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架治療后，復查HPV發(fā)現(xiàn)合并低危型HPV亞型感染者，低危型HPV亞型均轉(zhuǎn)陰。

用藥過程中，患者有不同反應，研究者在每個患者用藥后每次復診中，詢問病史如：白帶情況、腰酸、下腹部墜痛等。不良反應率比較，差異有統(tǒng)計學意義，外用紅色諾卡氏菌細胞壁骨架治療過程中，患者有腰酸、下腹脹等，兩組不良人數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但不良反應輕微，患者均能耐受，用藥配合，沒有中途終止者。

在該研究中，干擾素治療效果欠理想，考慮是HPV人群中一過性感染的比較多，所以，干擾素在機體免疫力低下時候使用，幫助HPV感染患者轉(zhuǎn)陰有一定作用，但是自身免疫力沒有提高，所以，很難說明其治療效果。

隨訪很重要。研究結(jié)果顯示，治療組36例，一患者持續(xù)感染HPV58亞型3年者，用藥后3月、6月、12月均未轉(zhuǎn)陰，用藥后16個月細胞學檢查異常，予以陰道鏡下活檢提示：宮頸原位癌。使用藥物進行治療后，復查高危HPV亞型仍陽性者，需要按時隨訪。隨訪的手段中，陰道鏡檢查是重要而且必不可少的，盡早發(fā)現(xiàn)病變，對預后至關(guān)重要。

在該研究中，對照組和治療組均各自使用藥物一療程，療程結(jié)束3月后，進行HPV亞型檢測、細胞學檢查，發(fā)現(xiàn)有效率低，且兩組無差異性?？紤]免疫應答時間需要6個月，可以考慮取消療程結(jié)束后3月這次復查。

HPV是一種無包膜的微小DNA病毒，它包含一條單向轉(zhuǎn)錄的閉環(huán)雙鏈 DNA，有早期蛋白編碼區(qū)（E）。HPV通過上皮細胞的分化在復制期間合成6種早期蛋白質(zhì)（E1、E2、E4、E5、E6、 E7）。其中，E5、E6、E7被認為是癌基因蛋白，能持續(xù)進行細胞增殖、DNA擴增和DNA損傷修復，由此導致突變、重組和非整倍體的出現(xiàn)。HPV E6、E7是導致宮頸癌變發(fā)生和發(fā)展的重要因素[11]。E6不僅能使抑癌基因p53編碼的蛋白失活，還能通過與E6相關(guān)蛋白（E6-AP）相互作用，從而抑制白介素16（IL-16）的分泌，導致半胱氨酸天冬氨酸酶-1（caspase-1）功能紊亂，從而導致免疫監(jiān)視缺失;E7蛋白與低磷酸化的視網(wǎng)膜母細胞瘤腫瘤抑制蛋白（Rb）結(jié)合，破壞Rb與轉(zhuǎn)錄因子E2F結(jié)合的復合物，導致E2F活性失調(diào)，使早期有絲分裂抑制子1（EMll）累積，從而導致其作用底物細胞周期后期促進復合物（APC/C）異常紊亂，最終使細胞周期紊亂，導致組織增生[12]。E6、E7可以持續(xù)高表達于被HPV感染的上皮細胞中，是E6、E7通路是導致宮頸癌的最常見途徑。在該研究中，采用的是HPV檢查是HPV的DNA檢測法，它彌補了細胞學敏感性不足的問題，降低了人為因素對于檢測結(jié)果的有影響，陰性預測值高是其最大的意義所在，但也應關(guān)注到其特異性的不如細胞學的局限性，最初的HPV檢測是將DNA作為檢測目標，目前新的檢測技術(shù)是將對疾病進展起到?jīng)Q定性作用的HPV E6、E7 mRNA作為檢測目標。美國婦產(chǎn)科學會于2013年發(fā)布公告：HPV E6/E7mRNA的檢測性能是可以接受的，對于HPV檢測在篩查和分流中的應用，并不特指HPV DNA的檢測，E6/E7mRNA具有相同的臨床應用價值。相對而言，HPV E6/E7mRNA檢測方法特異性更高。如果該研究采用HPV E6/E7mRNA檢測方法，將可能增加特異性的同時，增加對紅色諾卡氏菌細胞壁骨架治療效果的敏感性和準確性。所以，建議由高危HPV亞型感染的人群加做E6/E7mRNA檢測是有必要的，對病情發(fā)展的預測和治療效果的觀察會有幫助。

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（收稿日期：2019-01-05）