剖宮產孕婦術后腹脹護理干預的研究進展

陳萍虞

【摘要】 在分娩過程中有相當多的因素會影響分娩的方式、過程以及結果。剖宮產過程中會改變子宮收縮的力道，進而增加胎兒窘迫或產婦危險的幾率。對于剖宮產手術孕婦，術后腹脹是常見的并發癥之一，肛門排氣是直接關系到術后各方面恢復的關鍵一步。為了預防術后并發癥，護理人員應了解常見并發癥的臨床表現和有效的護理措施，必要的藥物治療也應進行。本文作者將對剖宮產孕婦術后腹脹護理干預進行綜述。

【關鍵詞】 剖宮產;術后腹脹;護理干預;研究進展

妊娠期狀況，除了會影響胎兒長期的身、心理發展外，對孕婦的往后健康也有密切關聯。隨時代變遷致生育年齡延后，發生高危險妊娠的孕婦有增無減，但隨著醫學知識及技術的進步[1]，大多在孕前或妊娠初期即可診斷得知，如果加以治療追蹤，并尋求專業醫療協助，遵從醫師建議密集追蹤產檢，大多數高危險妊娠的孕、產婦都可以減少孕婦及胎兒的危險。最常造成產婦死亡的原因為出血、妊娠高血壓、肺栓塞、感染、心臟病及其它合并疾病（Taner Kasapoglu，2016）[2]。其中又以產后大出血——也就是俗稱的血崩，為造成產婦安全的主要原因之一。而所謂的植入性胎盤正是造成產婦大出血的原因之一。

1剖宮產對孕婦及新生兒的影響

1.1剖宮產對產婦的影響

目前常用于剖宮產的麻醉方式有全身麻醉與區域麻醉（regional anesthesia，包括脊髓麻醉與硬膜外麻醉），麻醉方式有不同優缺點（Ioannis Dedes，2016）[3]。而實行何種麻醉方式，要看產婦的期望與病情不同而會有所不同，主要還是應與麻醉科醫師、產科醫師以及產婦討論優缺點后決定[4]。一般而言，剖宮產麻醉會以區域麻醉為優先選擇，但缺點就是會造成產婦低血壓;然而全身性麻醉優點是開始準備到下刀時間最短，在必須盡速將胎兒生出來的緊急狀況（如急性胎盤窘迫或會有大出血疑慮的產婦等）（戴曉光，2018）[5]，此時才會考慮選擇全身麻醉，但其危險性較高，血壓的變化控制良好，也因此對于子癇前癥或有低血容休克的產婦而言是最好的選擇。

剖宮產最主要的缺點是增高了母親的危險性，如同其他一般外科手術一樣，剖宮產手術也是有風險存在的。相關風險如下[6-7]：1）感染：子宮或骨盆附近的內臟如膀胱或腎，約有2%的幾率會因剖宮而有被感染的危險;如感染到輸卵管，容易造成病變或不孕。2）失血量較多：剖宮產的平均失血量是自然產的2倍;剖宮產手術過程中約有2%～6%的可能需要輸血，如需輸血，則會有感染HIV的風險。3）腸道功能降低：手術后數天之內會有腸道代謝速度降低的狀況，易造成腸道膨脹或不適的狀況。4）呼吸系統并發癥：麻醉有時會造成肺炎。另外也有0.1%～0.2%的可能造成肺栓塞。5）較長的住院日以及恢復時間：剖宮產住院日一般為3～5d，而自然產則為1～3d。6）對麻醉的反應：產婦有時會對麻醉或其它藥物治療有非預期性的反應，如血壓驟降。7）造成額外手術的風險：如子宮肌瘤、子宮頸癌、粘連性胎盤或無法修補的子宮破裂而導致的子宮切除，或是膀胱修補等。

1.2剖宮產對胎兒的影響

剖宮生產會增高產婦的風險，但相對地有時剖宮產確實減少了胎兒的死亡率[8]。美國婦產科學院院長Peter醫師接受ABC新聞采訪時表示，產婦接受剖宮產是對胎兒最安全的方式。但如同上段所述，只要是外科手術就有它的風險存在，對胎兒的可能風險如下[9-10]：1）早產：如果錯誤計算了預期剖宮產日，胎兒有可能提早生出。而早產之嬰兒，有可能會因為肺部發展不成熟而導致肺部不能適當擴張而引起呼吸困難癥候群。2）呼吸性疾病：經由剖宮產的胎兒較容易發生呼吸性的并發癥，如氧氣不足、呼吸延遲或呼吸急促。3）較低的新生兒生命指數（Apgar score）：經由剖宮產的胎兒新生兒生命指數通常較低，可能的原因是麻醉的影響、胎兒窘迫或是沒有受到自然產應該有的刺激。4）胎兒外傷：發生率雖低，但還是會有產科醫師切開子宮時意外切到胎兒的風險。

2剖宮產孕婦術后主要并發癥及預防腹脹的重要性

產后出血（postpartum hemorrhage，縮寫為PPH）是產科嚴重急癥之一，它可以發生于陰道自然生產或剖宮產之后[11]。產后出血最常見的原因是子宮收縮乏力，約20個產婦即有1個發生。產后出血有80%是子宮收縮乏力造成的（白潤芳，楊春榮，2017）[12]。胎盤娩出后，子宮收縮會造成子宮肌肉纖維堵塞螺旋小動脈，減少血流量。造成宮縮乏力的危險因子有：子宮過度膨脹（多胎妊娠、羊水過多、巨嬰）、長時間使用催產素、快速或長期的宮縮、經產婦、絨毛膜羊膜炎、子癇前癥、長時間使用子宮松弛劑、前置胎盤或植入性胎盤、子宮內翻、子宮收縮乏力也可以在沒有任何這些危險因子下發生（陸金華，2017）[13]。根據報導侵蝕性胎盤產婦死亡率高達7%，胎兒死亡率達9%，以及產生術中和術后相關的并發癥如：大量輸血、感染、輸尿管損傷和瘺管形成等（張杰英，唐桂香，2017）[14]。然而大出血是造成孕婦死亡的主要原因之一，因此對這些嚴重情況進行可靠的產前診斷，如果這些情況可以在分娩前被診斷，則可以提前計劃分娩的方式以及麻醉方法，并減少大失血的機會。多份文獻顯示90%的產后出血是能夠預防的，所以這半世紀以來產后出血的死亡率有明顯下降之趨勢[15]。

當發生胎兒窘迫時，胎兒會缺氧或心搏速率變慢，嚴重時會導致腦部損傷或死亡。如同難產一樣，胎兒窘迫也有診斷正確性的問題，而診斷胎兒窘迫與否最常被使用的是胎兒監視器（electronic fetal monitoring），然而在有了胎兒監視器以后，很容易造成在產婦生產過程中一旦發現胎兒有稍微的不對勁就立刻采取剖宮產。產后腹脹是剖宮產手術后的一個關口，術后產婦提前排氣或排便，不僅能恢復腸功能，而且能促進產婦食欲，有利于泌乳，保證新生兒有足夠的母乳，有利于新生兒生長發育。

3剖宮產孕婦術后腹脹的原因分析

腹脹及腹痛：經腹剖宮產術后多有發生術后腹脹及不同程度的腹痛，因而直接影響產婦康復和傷口愈合[16]。有人統計，這個并發癥如得不到及時處理，則有1%的病人可能發展為麻痹性腸梗阻。造成腹脹的原因，主要是宮腔液體溢入腹腔和用紗布推墊腸管所致。此外，探查腹腔時對腸管操作粗暴，椎管內麻醉和乙醚吸人麻醉抑制腸管蠕動，和術中吞入大量氣體等，均可導致腹脹[17]。也有人認為精神因素亦可起一定作用。麻醉、手術干擾及術后刀口疼痛均可使腹壁運動和胃腸蠕動受到抑制，胃腸道內液體和氣體滯積致腹脹，重者可導致腸麻痹。術后應鼓勵病員早期活動，腹脹時宜先用增強胃腸蠕動的藥物，如垂體后葉素和新斯的一明，還可給予腹部濕熱敷、肛管排氣、溫水灌腸，重者應予胃腸減壓。

4剖宮產孕婦術后腹脹護理干預措施

4.1術前準備與護理

剖宮產術前做好充分的準備，對手術的進行與術后康復十分有利。剖宮取子術可分為急診手術與擇期手術兩種。急診手術一般來不及做術前準備，選擇性剖宮產，擇期施術，應盡量做好術前準備。在手術前1d，應做好個人清潔，最好能洗淋浴，但一定要避免著涼。沒有條件，無法洗澡的，可分段清洗腹部（手術野）、陰部（安放尿管）、腰部（硬膜外麻醉穿刺部位）及四肢（靜脈輸液多在肢體穿刺）。產婦手術當天晨起禁食，術前4h禁水，以防止術中發生嘔吐及術后腹脹等意外狀況[18]。

4.2術后腹脹的護理干預

對術后腹脹的處理應從預防開始，醫師應向產婦耐心解釋手術經過，始終給予良好照顧，使之密切配合，心情舒暢，有利于保持正常的腸胃功能。術中盡量避免觸摸腸管，用紗布推開腸管及隔離腹腔時，要避免壓迫腸管。并在剖宮取胎兒時，快速吸凈羊水，避免刺激腹腔器宮[19]。另外，術后禁用產氣食物（如奶、糖、橘汁等），動員產婦早期活動。如發生腹脹，可及時采取熱敷，或應用擬膽堿類藥物，如新斯的明肌內注射，以促進腸蠕動，使之排氣。但此類藥物有一定的副作用，除可致痙攣性疼痛外，個別情況下，還可能引起腸套疊的發生。故應以小劑量（0.2mg）為宜。此外，亦可采用按摩、灌腸、針灸等方法，爭取腹脹盡早緩解。

一般認為婦產科腹部手術必須在術后第2天方能進食，且前提是在腸管通氣、肛門排氣之后。近年來，國內有關醫院及婦幼保健院對此進行了臨床驗證，經過對照觀察，表明剖宮產術后早進食利大于弊，無論術后胃腸蠕動的恢復還是乳汁的分泌都早于對照組，并且安全和順利[20]。所以，國內有關專家建議剖宮產術后宜早攝入營養，這樣不僅可促進產婦體力和精力較快恢復，還可促進乳汁分泌。一般剖宮產術后24h左右肛門排氣，排氣代表著胃腸功能恢復，此時產婦可以適量進食，因此，醫護人員特別重視剖宮產術后的第一次排氣。所以，一定要鼓勵產婦盡早下床活動，預防腸粘連，促進腸蠕動，并盡早排氣。5結論

綜上，剖宮產手術后可發生腹脹，有的且較嚴重，其原因有：1）急診手術術前未禁食;2）試產時間過長，體液紊亂，合并低血鉀;3）胎先露壓迫腸管，排氣較困難;4）受麻醉和手術的影響，或羊水進入腹腔，引起腸麻痹;5）術前已有盆腔內感染，術后感染擴散至腹腔。因此要加強對剖宮產術后腹脹患者進行預見性護理干預，降低并發癥的發生率，從而提高護理的安全性，加快孕婦康復效果。

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