醫保支付方式改革對醫院的影響及對策研究

王芳?

摘要：為進一步深化基本醫療保險支付方式改革，更好地保障參保人員權益、規范醫療服務行為、控制醫療費用不合理增長，國務院發布了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，指導公立醫院的基本醫療保險支付方式改革工作。本文通過分析公立醫院幾種醫保支付方式的優缺點，進一步對其復合式醫保支付方式進行了探索和研究。

關鍵詞：醫保支付方式;公立醫院;醫改

2017 年6月，國務院辦公廳印發了國辦發[2017]55號文件《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》（以下簡稱指導意見），要求2017 年起各地要逐漸實施按病種付費支付方式、開展按DRGs付費試點，結合按床日、人頭、項目付費及符合中醫藥服務特點的多元復合式醫保支付方式。對住院醫療服務，主要按病種、按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）付費;長期、慢性病住院醫療服務可按床日付費;對基層醫療服務，可按人頭付費;對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費[1]。

一、幾種主要支付方式的優缺點

支付方式改革的基本方向，是從“后付制”轉向“預付制”。按項目付費是后付制，其余幾種支付方式：按病種付費方式，按DRGs付費方式，按床日付費方式及按人頭付費方式均為“預付制”。

（一）在傳統的按服務項目付費方式下，醫院按政府規定的價格收取費用，醫院提供醫療服務收取相應的費用，醫保管理機構在醫療服務行為發生后，按實際發生的醫療費用對醫院實施補償。在這種后付制的支付方式下，醫院收治的患者越多，提供的醫療服務越多，醫院的收益就越好。在這種環境下，大多數的醫院會傾向選擇規模擴張，通過引進高端診療和檢查儀器以增加提供醫療服務的種類，增加治療診次，增加醫療服務產品數量，延長醫療服務時間，引進高價格的藥物，增加耗材品種，采用新業務、新技術等多種方法來增加收益。與此同時，醫保管理機構對醫院的約束作用又非常有限，導致醫院普遍存在過度醫療、重復檢驗、大處方等不合理現象，醫療費用持續上漲且難以控制，醫院缺乏降低醫療費用的內生動力，醫療資源浪費嚴重，加重了群眾“看病難、看病貴”的問題。

（二）在按工作量（人頭和床日）付費方式下，有利于醫院提高工作效率，但也可能會導致患者被迫增加復診次數或被迫延長住院天數的情況發生，醫療費用控制效果一般。

（三）按病種付費支付方式目前僅用于臨床路徑規范、治療效果明確的常見病與多發病，它可以促使醫院規范臨床診療路徑，減少不合理的藥品和檢查費用，降低醫療費用，但是這種付費方式的缺陷也是客觀存在的。

1.醫務人員為減少醫療費用而縮短住院日或者取消一些成本較大但治療效果較好的醫療服務項目，尤其不利于新醫療技術、新醫療業務的開展;

2.導致醫務人員會選擇病情輕、診治簡單的患者，而不愿意選擇疑難重癥患者，出現推諉病人的現象;

3.由于同一病種下患者的個體差異及并發癥、合并癥等情況的存在，醫務人員可能讓治療難度大、醫療費用高的參保患者分解住院次數，導致參保患者自負醫療費用增加;

4.按病種付費方式僅僅以單一的疾病病種進行分類，不考慮合并癥和并發癥等情況，靈活度較差。實際診療過程中由于患者個體差異，完全符合單一病種的患者可能較少，且執行難度大，執行過程中常常發生不得不退出此種支付方式的情況;

5.病種數量、治療方案的標準化和費用的測算仍為實際工作中的難點，目前已知病種數量有近萬個，而單病種付費支付方式目前只選擇了少數病種開展工作，需要進一步增加單病種的數量。

（四）按疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，簡稱DRGs）付費方式是將住院病人按照臨床相似性以及資源消耗相似性（即按照病人的疾病嚴重程度、治療方法的復雜程度及資源消耗程度）分成一定數目的疾病組，并以組為單位制定醫療費用標準的預付打包的收付費方式[2]。

單病種付費方式與DRGs付費方式同屬于按病種付費的范疇，都是以疾病診斷為基礎的患者分類方案，具有相似的優缺點，都具有規范診療行為，減少醫療費用，提高醫療服務效率的優點。但是單病種付費方式僅考慮單一的疾病診斷，DRGs付費方式則根據患者年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度、合并癥與并發癥等多種情況，將臨床過程相近、費用消耗相似的病例分到同一個DRGs組。而且與單病種付費方式近萬個病種不同的是，DRGs疾病診斷分組樣本僅有500-600個，卻可以覆蓋幾乎所有病種，相對來說更科學、合理，但由于確定分組樣本及支付標準的工作量較大，還需要在實踐中不斷摸索并逐步完善。DRGs付費方式在發達國家已經相繼實施并已經取得了良好的效果，我們在改革前期可以借鑒國外的先進經驗，結合當地實際情況將其本土化，以適應當地的具體情況，未來還可以通過大數據分析推進DRGs付費方式的不斷優化。

二、復合式醫保支付方式下公立醫院的應對策略

（一）建立醫保支付方式改革管理組織

醫保辦公室不僅負責醫保政策的貫徹與執行，還需做好醫保數據的在線監控、醫保報銷手續等相關工作;醫務科不僅要做好醫療質量管理工作，還需按照國家衛生健康委要求盡快統一疾病分類編碼和手術操作編碼，規范臨床診療路徑，提高病案首頁質量管理，這是開展單病種付費方式、DRGs付費方式改革的基礎，也是推行多元復合式醫保支付方式改革的必要條件;績效考核部門要按照國務院發布的[2019]4號文件《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》的精神，穩步推進三級公立醫院績效考核改革工作，將新醫保支付方式改革納入績效考核體系中，發揮績效考核工作的正向引導作用，促進新醫保支付方式改革的順利實施;信息科負責對醫保信息系統與醫院電子病歷系統進行優化升級和維護，確保新醫保支付方式改革的順利進行。

新醫保支付方式改革需要多個部門齊心協力共同完成，但各個部門之間職能分散，缺乏統一協調的管理，增加了醫保支付方式改革工作的難度。需要醫院領導的高度重視，建立醫保支付方式改革管理組織，成立醫保支付方式改革領導小組，下設醫保支付方式改革辦公室，由院領導擔任醫保支付方式改革領導小組成員，以醫保辦公室為主導，醫務科、信息科、經濟管理科室等相關職能部門共同參與，各個職能部門各司其職，共同推進新醫保支付方式改革的順利實施。

此外醫保辦公室還需定期與政府的醫保管理機構協商醫保結算相關事宜，提高醫院的資金周轉率，降低醫院的運營風險。

（二）開展醫保支付方式改革的培訓工作

由于多元復合式醫保支付方式改革涉及新醫保相關政策、病案首頁質量、疾病分類編碼、手術操作編碼、臨床診療路徑、新信息系統操作等一系列相關的新工作，醫務人員需要進行規范化、系統化的培訓，以適應多元復合式醫保支付方式的改革。應由醫保支付方式改革辦公室統一安排醫務人員分批次、分時間、分步驟進行，確保全院醫務人員熟知多元復合式醫保支付方式的所有內容，還可以通過知識競賽、答題獎勵等多種方式調動醫務人員的學習積極性。

（三）加強臨床診療路徑的推廣，規范醫療行為

臨床診療路徑是針對某一疾病建立的一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，它以循證醫學證據和指南為指導，可以起到規范醫療行為，避免過度檢查，縮短平均住院天數，合理降低醫療費用，提高醫療質量及醫療效率的作用。目前，針對一些常見病與多發病雖然已有明確的臨床路徑，但病種數量仍然非常有限，醫院還需要在實踐中不斷擴大臨床診療路徑管理的范圍，以更好的適應多元復合式醫保支付方式的改革。此外，還需建立動態化的臨床路徑管理，隨著疾病的最新治療指南進行不斷的更新優化。

（四）優化醫療費用的結構

1.隨著醫藥衛生體制改革的不斷深化，公立醫院均已取消藥品和衛生材料的加成，藥品和衛生材料已不能給醫院帶來經濟效益，與此同時醫院的收入結構也發生了重大變化。醫院應盡快適應醫藥衛生體制改革，實時監控藥占比和耗占比指標，通過績效考核等方式將其控制在最低水平，合理調整醫院收入結構，提高醫保資金的使用效率。

2.推進同級醫療機構醫學檢查檢驗結果互認，減少重復檢查，節約醫療服務的成本。

（五）將醫保支付方式管理納入醫院的績效考核體系中

1.績效考核具有較強的控制、激勵功能，醫院應將醫保支付方式管理納入醫院的績效考核體系，將考核結果與醫保費用支付、醫療質量、服務效率和患者滿意度等要素掛鉤，調動醫務人員的積極性和能動性，促使醫務人員規范醫療行為，降低醫療費用，發揮績效考核的正向引導作用。

2.國務院發布的[2019]4號《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，要求公立醫院2019年12月底前完成第一次全國三級公立醫院績效考核工作[3]。考核工作的四大支撐體系，其中加強病案首頁質量控制與統一疾病分類編碼、手術操作編碼和醫學名詞術語這兩項均與醫保支付方式的改革相輔相成。

（六）加大醫保管理信息化建設的投入

醫院應加大醫保管理信息化建設的投入力度，對現有的信息系統進行升級改造，使得醫保信息系統與醫院的電子病歷系統能夠互相兼容，以對醫保數據可以進行實時的監測。醫保患者在院時，醫院的醫保信息系統可在線監測其臨床路徑實施的符合性，藥品及高值耗材的使用比例、大額異常醫療費用等情況，使得醫保部門可及時制止不合理的醫療行為。日常可以對科室各項醫療收入、抗菌藥物使用強度、次均費用、平均住院日、出院患者手術占比等指標進行統計，以便績效考核部門可以綜合分析科室的運行情況。通過績效考核管理工作，規范臨床診療行為，控制醫療費用的增長，進而促進新醫保支付方式改革工作的順利完成。

公立醫院應意識到醫保支付方式的改革工作是一項需多部門合力推進的系統性工程，它使得公立醫院把發展方向從規模擴張轉向規范診療行為，并在保證醫療服務質量的前提下控制醫療費用。醫保支付方式的改革促進公立醫院之間的良性競爭，更好的適應新醫療衛生體制改革，并為患者提供質量更好、更經濟有效的醫療服務。

參考文獻：

[1]國務院辦公廳.關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見[Z].2017-06-28.

[2]張振忠，江芹，于麗華.全國按疾病診斷相關分組收付費規范的總體設計[J].中國衛生經濟，2017，36 （6）：5-8.

[3]國務院辦公廳.關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見[Z].2019-01-16.