基于SP的案例教學法在“3+2”高職外科護理教學中的應用

韓慧慧，王 穎，趙春陽，周淑萍

(寧波衛生職業技術學院護理學院,浙江 寧波 315100)

標準化病人(Standardized Patient,SP)是指經過標準化、系統化培訓后,能以復制方式準確表現同真實病人近似情形的健康人,發揮模擬病人、評估者和教師3種功能,具有一致性、反復使用性和良好依從性等特點［1］。標準化病人分為職業SP和簡易SP兩類,簡易SP中較多被提及的是教師SP(Teacher as Standardized Patient,TSP)和學生SP(Student as Standardized Patient,SSP)。SSP多是在校學生經嚴格訓練考核合格后扮演病人,對其他學生進行技能訓練及考核［2］。因“3+2”高職護理專業學生已經完成了臨床實習,從中招募SSP會提高教學效果,節約成本,也有助于SSP知識的完善［3］,還可以活躍課堂氣氛,調動學生積極性,加深學生對教學內容的理解。TSP是由具有豐富工作經驗和教學經驗的護理教師扮演病人,創設逼真的臨床護理情景,對學生進行各項臨床基本技能和綜合能力訓練考核［4］。因考慮到SSP年齡小,社會閱歷少,靈活應變能力有限,對某種疾病表現不到位［2］,且本課程操作考核和病例考核設計的案例較多(共12個),在要求課堂教學與考核人員不重復的情況下,采用TSP進行考核。本研究在前期充分掌握“3+2”高職護理專業學生學情的基礎上［5］,在案例教學中引入SP,結合很多研究［6-10］,選擇臨床溝通能力量表作為評價指標之一,現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

2018年3—7月,采用便利抽樣法選擇我院2017級“3+2”護理專業兩個平行班的98名學生為研究對象,均為女性,年齡18～21歲,平均(18.89±0.75)歲,籍貫均為浙江省,均通過了護士執業資格考試。按班級將98名學生分為對照組(50名)和觀察組(48名),兩組性別、年齡、籍貫、前期課程及考核成績等一般資料比較差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。所有學生對本研究均知情同意。

1.2 方法

對照組采用單純案例教學法,即教師根據課堂教學目標和教學內容,選擇一個具體案例,引導學生參與分析、討論、表達等活動［11］,進行疾病講解并對病人實施護理操作。觀察組使用SSP扮演案例中的具體病人來實施教學和操作,具體如下。

1.2.1 選取教學內容 通過分析和整合“3+2”高職外科護理教學內容,結合標準化病人特點,將教學內容分為實訓教學和理論教學。其中實訓內容包括普通引流管的護理、換藥病人的護理、腦室引流的護理、胸腔閉式引流的護理4個項目,共6學時;理論內容包括腹外疝、脾破裂、胃十二指腸潰瘍穿孔、腸梗阻、急性闌尾炎、直腸癌、原發性肝癌、急性膽囊炎8種疾病病人的護理,共12學時。

1.2.2 護理標準化案例的編制 根據臨床實際情況,系統化設計臨床案例。設計原則［6］:(1)體現護理學科專業特色:將護理程序引入病例,引導護生應用護理程序,并注重人文修養和有效溝通;(2)模擬臨床情景:在真實病例基礎上設置臨床護理問題,考查綜合能力,并要求環境、用物等與臨床相似;(3)內容與形式凸顯實用性:在遵循教學大綱的基礎上,盡量接近臨床實際。

1.2.3 招募和培訓SSP 從2017級“3+2”護理專業學生中,通過志愿報名方式招聘SSP。納入標準［12］:(1)護理理論基礎扎實,成績較好,在臨床實習階段表現優異,熟練掌握疾病癥狀和體征;(2)具有一定表演才能,能將臨床病人的反應逼真地表現出來;(3)具備較強的語言表達和溝通應變能力;(4)有良好的奉獻意識和依從性。教師擇優錄取,并對招募的學生進行培訓。

1.2.4 教學過程(1)學生分組:將48名學生分成12組,每組4人,抽簽決定要準備的案例分析任務。(2)課前一周,教師發放案例,學生通過查閱資料、討論擬定解決問題的方案。(3)課堂實施:考慮到學生已經系統學習過外科護理內容,完成了8個月的臨床實習,教師上課時用PPT簡單講授疾病內容并展示情景項目。SSP根據病例要求做準備,每組學生按照各自的任務對SSP 實施護理。結束后組織學生討論、自評與互評,最后教師點評。

1.3 評價指標

1.3.1 操作考核 由于考核時間和教師配置原因,各小組從手術室無菌準備、換藥病人的護理、胸腔閉式引流病人的護理3個項目中抽1項進行考核,其中后兩項使用TSP。TSP通過模擬不同病情變化,引導學生靈活運用知識、技能,學會多樣化解決問題,并針對性地選擇護理措施和個體化實施方法［13］。監考教師根據操作評分標準給出分數(總分100分),TSP根據評價表給出分數(總分60分),操作結束后學生給自己評分,并評價這一考核形式。

1.3.2 病例考核 按小組進行考核,考核內容是從甲狀腺癌、乳腺癌、腹外疝、腹部損傷、胃十二指腸潰瘍、腸梗阻、急性闌尾炎、直腸癌、原發性肝癌、急性膽囊炎10種疾病的護理中抽選1項,成績以監考教師評分(滿分100分)、TSP評分(滿分60分)來評價。

1.3.3 期末成績 采用閉卷筆試形式,試卷由學校從試題庫中隨機抽取,題型有選擇、填空、名詞解釋、簡答、案例分析,滿分100分。

1.3.4 量表評價 教學前后采用由楊芳宇等［14］編制的臨床溝通能力量表,包括建立和諧關系、敏銳傾聽、確認病人問題、共同參與、傳遞有效信息、驗證感受6個維度28個條目。利用問卷星平臺生成量表網頁鏈接和二維碼,并發放到學生QQ群和班級微信群。要求學生采用無記名方式填寫,說明填寫要求并強調不記入學習成績,當場提交。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件,計量資料以(x±s)表示,采用t檢驗;計數資料以百分比表示,采用χ2檢驗,以P＜0.05表示差異有顯著性。

2 結果

2.1 兩組操作考核成績比較(見表1)

表1 兩組操作考核成績比較(,分)

表1 兩組操作考核成績比較(,分)

監考教師評分學生自評分TSP評分項目 對照組(n=30)82.03±7.86 85.47±8.72 47.57±4.86 t值2.197 3.250 3.500 P值0.032 0.002 0.001 86.00±6.17 92.05±7.02 51.26±3.18觀察組(n=31)

2.2 兩組病例考核成績比較(見表2)

表2 兩組病例考核成績比較(,分)

表2 兩組病例考核成績比較(,分)

監考教師評分TSP評分項目 對照組(n=50)82.94±9.70 48.38±3.60 t值-0.231 2.486 P值0.818 0.015 82.55±6.71 50.15±3.41觀察組(n=48)

2.3 兩組期末成績比較

觀察組和對照組期末成績分別為(79.56±5.42)分、(76.02±6.13)分,兩組比較差異有顯著性(t=3.025,P=0.003)。

2.4 兩組教學前后臨床溝通能力比較(見表3)

3 討論

3.1 在案例教學中使用SSP可提高學生操作考核成績和期末成績

結果顯示,觀察組操作考核成績、TSP評分、學生自評分、期末成績均高于對照組,差異均有顯著性。教學中,典型案例癥狀由SSP表演出來,把抽象的內容形象化、具體化,學生接觸的是鮮活的“病人”,在特定的情景中進行護理操作、分析問題、解決問題。這能增強學生責任感,使操作更加規范,同時會主動給予病人人文關懷,鍛煉應變能力和健康教育能力,也增強了自信心,激發了學習興趣,提高了期末成績。

3.2 SSP在病例考核中的作用

在病例考核中,兩組監考教師評分差異無顯著性,有研究顯示,SP的引入對理論知識的影響不明顯［15］。TSP評分觀察組高于對照組,差異有顯著性。監考教師評分時側重于學生知識點的掌握和對病人問題的解答,TSP評分時側重于學生態度、溝通交流、人文關懷、應變能力等。說明在理論知識學習中SSP沒有發揮很大的作用,分析原因:(1)課堂上SSP只演示某一疾病的2～4個護理問題,在病例考核中學生需要對病人進行整體護理;(2)課堂上使用SSP會占用一定的時間,有些知識點沒有講授到,要求學生自學,但沒有追蹤自學效果。

表3 兩組教學前后臨床溝通能力量表得分比較(,分)

表3 兩組教學前后臨床溝通能力量表得分比較(,分)

注:t1、P1值:觀察組與對照組教學前比較;t2、P2值:觀察組與對照組教學后比較;t3、P3值:觀察組教學前后比較;t4、P4值:對照組教學前后比較;*表示P＜0.05

觀察組教學前對照組教學前觀察組教學后對照組教學后t1值P1值t2值P2值t3值P3值t4值P4值組別總分79.48±10.96 80.32±12.00 85.85±13.09 80.84±11.75-0.362 0.718 1.977 0.049*2.587 0.011*0.219 0.827驗證感受14.56±3.22 14.48±2.91 15.37±2.99 14.54±2.92 0.133 0.894 1.393 0.167 1.275 0.205 0.103 0.918共同參與9.81±1.54 9.80±1.92 11.21±2.04 10.22±1.71 0.036 0.972 2.604 0.011*3.782 0.000*1.157 0.250確認病人問題12.90±2.47 12.84±2.81 14.72±2.78 13.22±2.29 0.104 0.917 2.922 0.004*3.401 0.001*0.741 0.460傳遞有效信息9.69±1.76 9.38±1.93 10.76±2.11 9.94±2.22 0.823 0.412 1.867 0.065 2.695 0.008*1.347 0.181 16.52±2.35 16.92±2.91 16.70±3.14 16.00±3.09-0.749 0.456 1.111 0.269 0.316 0.752-1.533 0.128敏銳傾聽16.00±3.23 16.90±3.35 17.10±3.21 16.92±3.04-1.354 0.179 0.279 0.781 1.667 0.099 0.031 0.975建立和諧關系

3.3 在案例教學中使用SP可提高學生溝通能力

教學后觀察組臨床溝通能力量表得分比教學前以及對照組高,差異有顯著性,這與很多研究結果一致［16-18］,主要表現在確認病人問題和共同參與兩個維度。確認病人問題是為滿足病人對被接受和被重視的需要,包括不對病人進行價值判斷、不急于下結論、重述談話內容等行為;共同參與主要是為滿足病人對公平的需求,包括給予病人足夠的時間述說、對病人的疑問進行解釋、允許病人自己提目標等［14］。說明在有SP參與的案例教學中,學生能給病人足夠的時間訴說、重述談話內容、不急于下結論、能對病人的疑問進行解釋。

在傳遞有效信息這個維度,觀察組教學后得分有所提高,但與對照組比較差異沒有顯著性。傳遞有效信息是為滿足病人對獲取信息的需要,包括提供適宜病人理解的信息、提供病人需要的信息。說明不論通過SP提出問題還是通過文字傳遞問題,學生在提供適宜病人理解和需要的信息方面差異不顯著,這也能解釋兩組學生病例考核成績差異無顯著性。在建立和諧關系、敏銳傾聽、驗證感受3個維度,兩組得分差異沒有顯著性。建立和諧關系主要是使病人避免緊張和害羞的心理并能開放性地交談,包括用表情、聲音、姿勢等非語言行為表達關注、關心和響應。敏銳傾聽主要是使病人感受到訪談者對談話的關注,包括仔細傾聽、開放性提問、觀察病人的非語言信息等行為。驗證感受是為滿足病人對希望醫務人員與其有相同感受的需求,包括澄清病人的理解、以理解為目的進行解釋、談話結束時給予總結性評價。分析原因:(1)學生事前知道SP要演繹疾病,沒有關注到病人的心理活動,忽略了對病人的關注、關心和響應;(2)課堂時間有限,學生更關注問題而忽視了傾聽,更注重解釋問題而忽視了同理心;(3)SP傾向于把重點問題演出來,而沒有更多的心理活動和對醫護人員的關注、同理需求等。這些都需要引起重視和加強訓練。

4 不足

4.1 SP的應用

在日常實訓課和理論課教學中使用SSP,在考核中使用TSP,觀察組會更適應考核模式,結果會有偏移。使用SP的目的是使教學更加接近臨床,但在研究設計中沒有特別注意到此偏移。

4.2 研究范圍較小,有一定的局限性

選擇“3+2”高職護理專業學生進行教學,是因為學生有能力完成案例分析、情景模擬、扮演病人,這種方法不一定適用于普通高職護理專業學生。本研究只在兩個班進行實驗,有一定的局限性,還需進一步擴大研究。

在案例教學的基礎上引入SP,針對“3+2”高職護理專業學生現狀,將學生置于模擬護理情景中,既有效促進了理論知識向臨床能力的轉化,又提高了溝通能力和成績。在以后的課程改革中,還需不斷實踐和完善,以期發揮更好的作用。