基于手機APP的全科醫生移動學習模式的實證研究：以北京市全科醫生“百日練兵”APP 平臺為例

張磊，張芮英，馬力，王晨*

1.100069 北京市，首都醫科大學全科醫學與繼續教育學院 2.100076 北京市，北京市豐臺區南苑社區衛生服務中心 3.100069北京市，首都醫科大學研究生院 4.100069 北京市，首都醫科大學附屬北京天壇醫院

全科醫生是為個人、家庭及社區提供一體化、全方位醫療衛生保健服務的醫生，主要工作內容包括預防保健、臨床常見疾病的診治、慢性非傳染性疾病的臨床管理等［1］。我國正逐步進入老齡化社會，而老齡化是心血管疾病、肺疾病、神經退行性疾病、癌癥等慢性非傳染性疾病的獨立危險因素［2］，研究表明我國慢性病的患病人數已高達3 億，慢性非傳染性疾病死亡人數約占我國疾病總死亡人數的88.5%［3］。全科醫生作為基層人民的健康守護者，可以長期、綜合地管理這些患者，因此，我國對于全科醫生的需要量隨之增大，全科醫生承擔的職責也越來越多。然而，調查顯示我國全科醫生綜合素質偏低，主要表現在學歷和職稱普遍偏低，其中大學本科以下學歷者占67.8%，初級職稱者占61.4%，全科醫生整體業務素質和技術水平不高，知識薄弱，難以滿足廣大群眾的衛生保健服務需求［4-6］。繼續醫學教育作為提升醫生臨床知識及技能的重要學習途徑，對于有效地提升我國當前基層全科醫生的整體素質顯得尤為重要［7］。

近期調查研究表明，我國全科醫生的繼續醫學教育培訓體系不夠健全，主要問題表現在：沒有時間參與和培訓經費沒有保證；培訓方式以學術講座會議和培訓班形式為主，培訓基地數量不足、質量良莠不齊；培訓內容安排欠合理；師資主要來源于三級醫院及疾病預防控制中心/婦幼機構，缺乏合格的全科醫生繼續教育師資隊伍，師資隊伍整體水平參差不齊等方面［8-10］。如何完善我國全科醫生目前繼續醫學教育的模式，是亟待解決的難題。隨著網絡技術、新型移動技術、移動手機終端設備的迅猛發展，創新型微型學習模式逐漸發展起來。微型學習不同于傳統繼續教育模式，具有便于學習者隨時隨地利用各種終端進行學習，有利于提高學習效率；便于教師對各種學習者分類指導，真正進行個別化教學，促進學習者個性化發展；依托于便利的網絡環境完成等優勢，因而受到多個領域學習者越來越多的青睞。智能手機和APP（application program）配合給大眾提供了一個便捷服務的平臺，學習型手機APP 開始被學習者廣泛接受，例如醫學領域推廣較好的“丁香園”手機APP 為廣大醫學生及醫生提供了一個較好的學術交流服務平臺。然而，基于手機APP 的微型學習模式是否能夠作為全科醫生繼續醫學教育的補充模式，同時又存在哪些不足，如何改造和完善學習型手機APP 使之適合當前全科醫學繼續教育需求是值得探討的問題。本研究以北京市全科醫生“百日練兵”APP 平臺為例，旨在探討移動微型學習模式在全科醫生繼續教育中的可行性和效果。

1 資料與方法

1.1 樣本來源 2018-09-18 至2018-12-26 北京市衛生健康委員會主導，并由北京市社區衛生協會和北京市16 個區衛生健康委員會共同組織實施了“百日練兵”活動。由來自北京市衛生健康委員會“百名優師”和“十百千人才”的社區全科醫生和了解社區衛生工作特點、具有10年以上工作帶教經驗、具備專科高級職稱的北京市三級甲等醫院的專科醫生組建成本次活動的師資隊伍。該活動是一項針對全科醫生的繼續醫學教育活動，由線上和線下兩部分內容組成，要求北京市16 個區的全科醫生全員參與。其中，線上形式依附于由北京華醫網科技股份有限公司開發的一款“百日練兵”APP，以移動微型學習模式實現，線下形式則以臨床技能培訓方式為重點。本研究數據來源于5 033 名參與“百日練兵”APP 移動微型學習的全科醫生學習數據。

1.2 納入和排除標準 納入標準：（1）北京市社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院全科醫生；（2）經醫療衛生機構認證的具有臨床全科醫生資質者；（3）能完成本次“百日練兵”APP繼續醫學教育學習內容者。排除標準：已退休或返聘的全科醫生。

1.3 資料收集 本研究數據由內容分析和調查問卷兩部分數據組成。（1）內容分析部分：“百日練兵”APP 平臺建立了以高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）、腦卒中、呼吸系統疾病、老年人健康管理6 個模塊組成的知識庫。知識庫以1 000 道選擇題（單選/多選）、36 個問題微課和6 個經典案例微視頻的方式呈現，詳細學習資源分布情況見表1。活動期間，學員每日可自由選擇任意時間點和地點登錄“百日練兵”APP 完成“每日十題”的學習任務。學員進入APP 學習界面后，APP 會從1 000 道備選的選擇題中隨機抽取10 道選擇題，并規定學員在10 min 內完成題目測試。另外，參與者需在100 d 內完成36 個問題微課內容，并對每個問題微課進行評分，同時需在100 d 內完成6 個經典案例微視頻的學習任務。此外，為了增加教學的趣味性，提高學員之間的互動頻率，“百日練兵”APP 設計了學員PK（player killing）競賽環節，根據學員每10 天的答題成績，系統會匹配成績相當的學員自愿PK 1 次，每人共可參與10 次。（2）調查問卷部分：設計滿意度調查問卷，內容包括參與者基本信息、對當前繼續醫學教育現狀的評價、對本次“百日練兵”線上繼續醫學教育評價3 部分，共23 道選擇題，于活動最后1 天參與者自愿在“百日練兵”APP 平臺上填寫完成。

1.4 統計學方法 本研究數據由內容分析和調查問卷兩部分數據組成。“百日練兵”活動結束后，由華醫網專業技術人員通過“百日練兵”APP 后臺收集本次線上繼續醫學教育的原始數據，再由專業統計人員采用SAS 9.4 統計軟件建立數據庫。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。首先，對研究對象的基線特征進行分析，歸納出研究對象登錄APP 和參與答題的時間，探究其主要原因。其次，根據后臺數據，總結出研究對象學習結果及與研究對象基線特征之間的關聯。采用Pearson 相關和偏相關分析答題正確率與答題人學歷及職稱相關性。結合調查問卷數據結果，分析學員對本次“百日練兵”APP 的滿意度，對進一步完善APP 平臺支持下的全科醫學微型學習模式提出總結和建議。應用SAS 9.4 統計軟件進行調查數據統計學分析。以P＜0.05（雙側檢驗）為差異有統計學意義。采用Excel 2016 繪制相關統計圖。

2 結果

2.1 全科醫生的一般情況 5 033 名來自北京市16 個區的全科醫生中，男1 498 名（29.76%），女3 531 名（70.16%），另有4 名（0.08%）性別不詳。學歷以本科為主占62.02%，其次為大專學歷為27.06%，博士學歷占比最低僅為0.26%。44.55%的全科醫生為主治醫師，醫師占35.96%，副主任醫師占16.31%，主任醫師占1.55%，助理醫師占比最低為0.46%，另外其他無職稱者占1.17%（見表2）。

2.2 “百日練兵”APP 登錄和參與答題人數情況 對于24 h內登錄“百日練兵”APP 和參與答題的累積人數統計分析結果顯示，每日學習者的登錄高峰時段分別為6：00～9：00，11：00～13：00 及18：00～22：00，其中7：00 累積登錄人數最多為84 031 名，其次為21：00 為82 393 名；24 h 內累積參與答題人數的趨勢與累積登錄人數一致，但是相同時間段內累積答題人數總是少于累積登錄人數（見圖1）。

表1 “百日練兵”APP 學習資源分布Table 1 Mobile "100-day training" APP learning resources distribution

表2 5 033 名全科醫生的基本情況Table 2 Baseline information of 5 033 general practitioners

統計結果顯示，從2018-09-18 活動開始至2018-12-26 活動截止， 為期100 d 的繼續醫學教育期間，“ 百日練兵”APP 每日平均上線參與答題人數為 （3 636.32±174.61）名，其中2018年12月22日參與答題人數最少為3 238 名，2018年12月26日參與答題人數最多為 4 191 名（見圖2）。

2.3 “百日練兵”APP 學習結果情況 參與答題者的正確率統計結果顯示，答題正確率在60%～80%的參與者人數最多為2 915 名，占總人數的57.92%（見圖3）。進一步采用Pearson 相關和偏相關分析了答題正確率與答題人學歷及職稱的相關性，結果顯示，答題正確率與學歷和職稱均呈正相關，相關系數分別為0.27（P＜0.01）和0.16（P＜0.01），并且校正了性別和答題人所屬區后，這種相關仍然存在（r=0.24，P＜0.01 和r=0.12，P＜0.01）。

關于學員之間PK 的統計結果顯示，整體學員參與PK 的平均次數為5.57 次，未參與PK 人數占比18.30% （921/5 033），參與10 次PK 人數占比21.00%（1 567/5 033）。進一步分析了北京市不同區全科醫生參與的PK 情況，結果發現不同區的學員參與PK 次數及PK 結果不同（見表3）。

2.4 對“百日練兵”APP 調查問卷情況 通過“百日練兵”APP提交的有效調查問卷數為2 435 份，根據調查問卷數據，統計結果顯示，參與者對本次活動師資力量的評價情況，數據顯示，“比較滿意”“非常滿意”“一般”“比較不滿意”“非常不滿意”分別為1 172、918、318、15、12 名，占比依次為48.13 %、37.70%、13.06%、0.62%、0.49%。

此外，還調查了學員對本次課程設計的滿意度，結果顯示，“比較滿意”“非常滿意”“一般”分別為1 203、779、413、27 名，占比依次為49.40%、31.99%、16.96%，“不滿意”者僅13 例，占比1.64%。

進一步對學員留言中的意見建議進行了歸納分析，其中反映“本次‘百日練兵’活動持續100 d，時間過長”者有166 名，其次是“希望能夠再次以APP 形式進行繼續醫學教育”者有158 名，其余均為學員對課程內容的知識點補充提出的建議。

表3 北京市不同所屬區全科醫生參與“百日練兵”APP 培訓PK 情 況（±s，次）Table 3 Mobile "100-day Training" APP PK competition results of general practitioners from different districts of Beijing

表3 北京市不同所屬區全科醫生參與“百日練兵”APP 培訓PK 情 況（±s，次）Table 3 Mobile "100-day Training" APP PK competition results of general practitioners from different districts of Beijing

不同區 例數 參與次數 獲勝次數 平局次數 失敗次數昌平區 298 5.53±2.95 3.76±2.13 0.02±0.17 1.75±1.69朝陽區 622 8.40±2.26 4.88±2.01 0.13±0.39 3.39±1.98大興區 367 4.01±3.78 2.70±2.62 0.00±0.05 1.31±1.77東城區 151 4.64±3.84 2.80±2.56 0.01±0.16 1.83±1.88房山區 347 5.63±3.69 4.02±2.74 0.02±0.15 1.59±1.63豐臺區 338 8.81±2.37 5.08±2.22 0.24±0.80 3.49±2.10海淀區 689 4.08±3.69 2.72±2.59 0.01±0.11 1.34±1.73懷柔區 204 5.63±3.76 3.34±2.62 0.00±0.07 2.28±2.15門頭溝區 103 5.13±3.75 3.40±2.74 0.02±0.14 1.71±1.89密云區 248 4.83±3.50 3.27±2.54 0.01±0.09 1.54±1.69平谷區 321 4.30±3.59 3.01±2.61 0.01±0.08 1.28±1.63石景山區 126 6.46±3.80 3.83±2.52 0.00±0.00 2.63±2.09順義區 443 5.13±3.79 3.59±2.83 0.02±0.14 1.53±1.79通州區 330 3.43±3.38 2.43±2.47 0.01±0.10 0.99±1.47西城區 269 8.39±2.00 5.08±1.80 0.16±0.53 3.14±1.77延慶區 177 2.92±3.38 2.02±2.30 0.00±0.00 0.90±1.52

3 討論

隨著我國慢性非傳染性疾病患病率的逐年升高，全科醫生承擔的慢性非傳染性疾病管理職責越來越多，培養合格的全科醫生以及提升全科醫生的整體業務素質意義重大。繼續醫學教育模式是全科醫生知識和技術補充更新的重要途徑［11］，然而傳統的繼續醫學教育模式存在質量良莠不齊、不完善、缺乏針對性等諸多不足［9-10］，越來越難以滿足臨床全科醫生的需求。隨著我國互聯網技術的迅猛發展和移動終端設備的完善，移動微型學習模式作為繼續醫學教育的補充模式受到臨床醫生越來越多的青睞。本研究以“百日練兵”APP 為實例，探究了移動微型學習模式作為全科醫生繼續醫學教育模式的可行性及其現實意義。相關數據分析結果顯示，“百日練兵”APP平臺在學習者參與度、內容選擇、個人學習能力與效果等方面具有積極的正向作用，可以作為全科醫學繼續教育的有效的輔助手段，較好地彌補了傳統繼續醫學教育模式的不足、內容設計方面仍需要進一步完善。

圖1 “百日練兵”APP 24 h 不同時間段登錄和參與答題累積人數 分布Figure 1 Cumulative number of participants who log in the mobile "100-day Training" APP and answer questions at different time points within 24 hours

圖2 “百日練兵”APP 每日參與答題人數Figure 2 Number of participants answering the questions on the mobile "100-day Training" APP per day

圖3 “百日練兵”APP 參與答題者的正確率情況Figure 3 Correct rate distribution of participants answering the questions on the mobile "100-day Training" APP

既往研究表明目前我國許多地方開展繼續醫學教育都面臨著沒有時間和經費無法保證的尷尬局面，影響全科醫生繼續教育的最主要因素——繁重的工作任務和培訓時間相沖突的矛盾占60.25%［12］。另外，培訓經費不足也是普遍存在的問題，尤其在不發達地區，這也影響了學員的積極性［9］。本研究結果顯示，學員每日登錄“百日練兵”APP 并進行答題的時間集中在下班時間，尤其是早上上班之前（6：00 ～9：00）和下午下班之后（18：00～22：00）。學習者可以充分利用自己閑暇時間進行知識的更新和學習，避免了培訓時間與上班時間相矛盾的局面。這表明學習型APP 便于學員利用碎片化時間進行新知識補充，也符合現在快節奏社會壓力下學員“擠時間出來學習”的現狀。學員可以充分利用自己閑暇時間進行知識的更新和學習，避免了培訓時間與上班時間相矛盾的局面。此外，學員只需下載“百日練兵”APP 至自己的手機終端即可，免去了去指定地點參加繼續教育培訓的交通費、住宿費以及昂貴的報名費等相關費用，為學員及醫院大大節約了培訓成本。

有效的保證學員完成學習任務，才能使學員達到接受繼續教育的最終成效。本研究結果顯示，雖然“百日練兵”APP強制要求學員100%參與，但是統計結果顯示，每日登錄“百日練兵”APP 的人數明顯高于參與答題的人數，這嚴重影響學員最終的繼續教育成效。分析背后原因是“百日練兵”APP為了保護學員隱私，采用學員信息保密制度，這就給了學員逃課的機會。因此，有必要對APP 繼續教育模式設立專門的督查機制，一方面可以模擬現實課堂教學的簽到制度，可以在APP 界面進行實名制登錄或給予每名學員一個學號進行登錄，通過后臺數據監測對未完成學習任務者不給予畢業的懲罰；另一方面可以采用授予學分的獎勵手段，對于完成學習任務，并達到一定學習成績者授予一定的繼續教育學分。

全科醫生的工作內容強調以家庭和社區為中心的全方位醫療衛生保健服務，有著連續性、綜合性和整體性的服務特點［13］，因此對臨床知識的掌握有很高要求。繼續醫學教育作為提升全科醫生知識和技能的重要手段，其教學內容具有針對性、實用性才能提高學員的積極性及培訓的最終效果。“百日練兵”APP 平臺以北京市社區目前常見的臨床慢性非傳染性疾病為培訓內容，根據相應疾病臨床診治難易程度分配不同的知識點比例，適合所培訓學員的臨床工作需求。學員的答題正確率分析結果顯示，正確率在60%～80%的學員最多，說明“百日練兵”APP 培訓內容試題設計難易程度相對適當。進一步分析了學員答題正確率與學歷及職稱的相關性，結果顯示，正確率與學歷及職稱均呈正相關（r 值分別為0.24 和0.12），兩者相比正確率與學歷相關性更強。提示在進行繼續醫學教育培訓內容設計時應根據基層全科醫生不同職稱、不同層次開展不同的繼續醫學教育內容，加強培訓內容的針對性和實用性，打破當前我國全科醫生繼續醫學教育“基層需要學不到，學到的基層不能開展”的窘境。

為了增加教學的趣味性，提高學員之間的互動頻率，此次“百日練兵”APP 設計了PK 競賽環節，結果發現各區內學員進行PK 的次數及結果波動較大，這可能跟不同區對學員學習監管督查力度有關，這再次強調了對于微課程中建立有效的學習監督機制的重要性。此外，調動學員的學習積極性是保證教育質量的有效策略之一，雖然“百日練兵”APP 設計了PK 競賽環節，但只有PK 結果并沒有相關錯題討論細節，學員與學員之間的互動缺乏，不能互相交流學習，這也是學員參加PK 競賽積極性不高的另一個因素。因此，“百日練兵”APP 應該進一步完善相關內容設計，增加學習情境的趣味性，增加學員之間互動及交流的機會，活躍課堂氣氛，比如設計答疑模塊，學員可以采用留言的模式對自己困惑的問題提問，其他學員可以進行回答與討論，實現學員之間的有效互動，提升學員的學習積極性。

目前我國的繼續醫學教育模式缺乏培訓反饋體系，難以及時發現繼續醫學教育培訓中的缺陷和問題，因此難以進一步完善培訓模式提高教學培訓質量［9］。“百日練兵”APP 平臺設計了滿意度調查問卷收集學員對培訓的滿意度、意見和建議。師資是影響全科醫生繼續醫學教育培訓質量的關鍵因素［8，13］。既往研究數據表明，目前全科醫生繼續醫學教育師資主要來源于三級醫院的專科醫生，只有9.88%來自基層醫療衛生機構，專科醫生雖然具有豐富的專業知識，但并不了解基層社區衛生的特點，不能滿足基層全科醫生的需求，造成學與用嚴重脫節現象［10，14］。基于我國13 個省份共54 家基層醫療衛生機構的全科醫生的調查研究結果表明，我國全科醫生繼續醫學教育的師資隊伍質量參差不齊，基層全科醫生對繼續醫學教育師資的滿意度較低僅為59.28%［10］。“百日練兵”APP 的師資隊伍由北京市衛計委“百名優師”和“十百千人才”的社區全科醫生和了解社區衛生工作特點、具有10年以上工作帶教經驗并具備專科高級職稱的北京市三級甲等醫院的專科醫生組成，彌補了既往繼續醫學教育師資隊伍質量難以保證的缺點。調查問卷統計結果顯示，學員對本次“百日練兵”APP 師資隊伍“比較滿意”和“非常滿意”分別占比為48.13%和37.70%，總滿意度占比85.83%。

教學內容是在線教育的核心，全科醫生的服務對象涵蓋不同性別、年齡范圍的人群，服務內容涉及生理、心理和社會各層面的健康問題。雖然，對于本次“百日練兵”APP 課程設計調查問卷結果顯示，對本次課程設計“不滿意”者僅占1.64%，但是，“百日練兵”APP 的學習內容是根據北京市社區最為常見的慢性病制定的學習內容。這次“百日練兵”APP的培訓內容只是臨床知識及技能，缺少社會學、心理學等相關方面的培訓，相對來說涵蓋的知識面有限。建議設計培訓內容前，針對培訓學員的個人能力及社區衛生服務實際需求進行調研，結合循證醫學證據，做到科學合理地安排適合不同學員的培訓課程，做到因材施教、按需施教，提高全科醫生繼續醫學教育的效率。此外，調查問卷結果顯示，反映“本次‘百日練兵’活動持續100 d，時間過長”者人數最多，過長的課程學習周期容易讓學員產生倦怠情緒，進而影響學習效果。而微型學習本身具有短時間完成學習的特點，因此建議APP 微型學習的總課程時間不宜過長。

本研究存在一些局限性：首先，樣本來源只是來自北京市16個區的全科醫生，不能代表我國全體基層全科醫生。其次，只收回2 435 份調查問卷數據，結果可能存在一定的偏倚。然而，調查問卷本身就是自愿性填寫，雖然只有48.38%的人填寫了調查問卷卻在一定程度上依然能夠反映學員對“百日練兵”APP 平臺的滿意度和建議。最后，本研究在設計上缺乏學員培訓前后慢性相關知識掌握情況的比較，課程內容有待進一步完善。

“百日練兵”APP 作為一種微型學習模式能有效地彌補目前我國全科醫生繼續醫學教育模式的不足，可以使學員獲得更佳的學習效果，值得被推廣。但也存在監督機制不夠有效、學習情境不夠豐富、學習內容不夠全面等問題，需要不斷改進完善，更好地融入當前全科醫學繼續教育體系，才能發揮更好的正向促進作用。