以酵素姜油為介質的自我推拿治療原發性痛經的隨機、雙盲、對照試驗

鄧韻，易瑋，葉宵欣，張璐，徐之睿，吳丹娜，李朝霞，林小楊，郭帥良

510006 廣東省廣州市，廣州中醫藥大學針灸康復臨床醫學院

痛經為常見的婦科疾病之一，指行經前后或月經期出現下腹部疼痛、墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴重影響生活質量者。痛經分為原發性和繼發性兩類，原發性痛經（primary dysmenorrhea，PD）指生殖器官無器質性病變的痛經，占痛經90%以上［1］。數據顯示，我國原發性痛經的發生率為60%，在原發性痛經的患者中，60%為中重度痛經，51%的患者因此而活動受限，17%的患者因此影響正常工作和學習［2］。中醫推拿治療痛經是一種傳統、有效而無副作用的方法，生姜是傳統的食用和藥用植物，二者被運用于保健、治病歷史悠久。筆者所在課題組于2016年11月—2017年6月觀察了以酵素姜油為介質的自我推拿治療PD 的臨床療效，為原發性痛經的治療提供思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究遵循醫學倫理基本原則，全部病例為2016年11月—2017年6月廣州大學城的女大學生痛經患者。經過對196 例報名者的篩選后，共納入受試者65 例，均簽署知情同意書。采用區組隨機化的方法分為治療組（姜油+自我推拿）和對照組（安慰劑+自我推拿），其中治療組32 例，脫落2 例（1 例因其室友不喜介質氣味而中途放棄，1 例因寒假在家家長干涉未能堅持），年齡17～23 歲，平均（20.0±1.4）歲，病程3～96 個月，平均（48.3±24.1）個月；對照組33 例，脫落1 例（因個人生活習慣未能堅持），年齡18～24 歲，平均（20.6±1.9）歲，病程12～120 個月，平均（61.7±29.0）個月。脫落者不納入統計分析。治療前，兩組患者年齡（t=1.408，P=0.164）、病程（t=1.972，P=0.053）比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準與納入排除標準 （1）診斷標準：西醫參照《婦產科學》第8 版中關于痛經的診斷標準：月經期下腹墜痛，婦科檢查無陽性體征，臨床即可診斷［1］。中醫參照羅頌平［3］主編的全國高等中醫藥院校規劃教材《中醫婦科學》中關于痛經的診斷標準：正值經期或經行前后，出現周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至劇痛暈厥者，可診斷為痛經。《中醫婦科學》將痛經分為6 種證型：氣滯血瘀證、陽虛內寒證、寒濕凝滯證、濕熱瘀阻證、氣血虛弱證、肝腎虧虛證。本課題經文獻查閱認為生姜性溫，可能對寒證患者效果更佳，為求證，將上述6種證型中有關寒、熱的證候進行提取，執簡馭繁，按以下證候分布將受試者分為寒熱兩證：①寒證：經期或經后小腹冷痛，得熱則舒，經量少，經色暗淡或紫暗，或有塊，或伴腰腿酸軟，或形寒肢冷，或小便清長，苔白，脈細或沉；②熱證：經前或經期小腹灼熱脹痛，經色暗紅，質稠有塊，平素帶下量多色黃，或伴低熱起伏，小便黃赤，舌紫紅，苔黃，脈滑數或澀。（2）納入標準：①符合原發性痛經的中西醫診斷；②年齡為26 歲以下的未婚女大學生；③治療前1 個月內未服用鎮痛類、激素類藥物；④最近3 個月連續痛經者；⑤患者知情同意并愿意參與研究。（3）排除標準：①B 超或婦科檢查證實是由盆腔炎、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等器質性病變引起的痛經；②正在參與其他臨床試驗，或正在使用有類似治療作用的藥物者；③皮膚容易過敏者；④患有嚴重精神疾病，不能配合治療及觀察者；⑤月經周期大于40 d 者。

1.3 剔除、脫落及終止試驗標準 誤診、未按規定治療而致影響療效判斷者，為剔除標準；因個人原因未能完成3 個月經周期治療者，為脫落標準；治療期間出現嚴重不良反應者，為終止標準。

1.4 方法

1.4.1 藥油準備 本試驗采用酵素姜油〔廣州恩贊生物科技有限公司委托上海夢娜日用化學品廠生產，執行標準：Q/SXCT 8-2010，生產許可證號：XK16-108 1933，衛生許可證：（2000）衛妝準字06-XK-0027 號，規格：5 ml/支〕作為治療組用藥。對照組用藥為不含治療成分的安慰劑，其在外觀、顏色、質地、味道上與姜油保持一致。配置方法為：甜杏仁油（基依國際化妝品公司生產，生產批號：FLV002-101215MA，備案文號：國妝備進字J20138380）、生姜味香精（江門市花蕓雅香料有限公司生產，生產批號：RH-15714）、吐溫-80（無錫市亞泰聯合化工有限公司生產，批號：2016-02-18，符合：企標）、食用性色素（姜黃色；英國dab 牌），分別按照1 ml∶1 ml∶1 ml∶1 滴的比例混合。

1.4.2 隨機對照與雙盲方法 本試驗對受試者及研究者均實施盲法，隨機化工作由課題組聘請專人進行，方法如下：每個區組內含4 例受試者，則將4 例受試者分配至AB 兩組（每組2 例）共有6 種排序方式，依次記為①～⑥。65 例受試者共需17 個區組（最后一組僅含1 例受試者），查隨機數字表產生17 個隨機數，依次循環對應①～⑥種排序方式，再從小到大排列17 個隨機數，從而得出17 個隨機排列的區組，對應地，產生65 例受試者的分組情況。A、B 兩組分別對應Ⅰ、Ⅱ兩種推拿介質。在編號1～65 的不透光大號信封中，對應裝入1～65 號志愿者分組對應的推拿介質，再將信封交由臨床觀察者，按照納入順序進行派發。其中，組別（A、B 組）為一級盲底，推拿介質（介質Ⅰ、Ⅱ）為二級盲底，由專人保管盲底。試驗數據錄入結束后，由項目負責人做盲態審核，確認數據無誤后進行一級揭盲，統計完成后進行二級揭盲。

1.4.3 治療方法 治療組予酵素姜油為推拿介質，對照組予安慰劑為推拿介質，治療方法如下：于經期第1 天開始治療，患者取仰臥位或坐位：（1）自行以5 滴介質均勻涂抹于小腹，順時針摩腹，用力柔和舒適，100 次/min，持續5 min。（2）于小腹部任脈、沖脈行掌推法，起于臍中水平，止于恥骨聯合水平，用力深透均勻，60 次/min，持續5 min。（3）取5滴介質均勻涂抹于腰骶部，雙手于腰骶部督脈、膀胱經行三指推法，起于命門穴水平，止于下髎穴水平，用力深透均勻，60 次/min，持續5 min。早晚各1 次，連續用7 d，1 個月經周期共使用14 次。共治療3 個月經周期。

1.5 觀察指標及評分方法 記錄治療前、后的痛經癥狀評分、疼痛數字評分法（NRS）疼痛評分。數據收集時點為月經結束后1～2 d。

1.5.1 痛經癥狀評分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》，采用痛經癥狀評分標準［4］（見表1），記錄受試者是否存在腹痛、腰酸、惡心嘔吐、肛門墜脹等癥狀，依據對應分數計算總分。

表1 痛經癥狀評分標準Table 1 Symptoms scoring criteria for dysmenorrhea

1.5.2 疼痛評分 采用NRS 要求患者用0～10 這11 個數字描述疼痛強度，數字越大疼痛程度越嚴重［5］。評價時，讓受試者選出一個最能代表自身疼痛程度的數字。

1.6 質量控制 受試者入組后均經研究人員培訓操作方法，確保方法正確；受試者按規定操作后，腰腹部會殘留淺黃色著色，局部皮膚可見紅暈，研究人員按時審核受試者每次操作后的腰腹部照片，提醒受試者及時填寫量表，使數據真實可靠。

1.7 統計學方法 所有數據采用SPSS 19.0 統計軟件進行統計處理，計量資料若具正態性及方差齊性，以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內前后比較采用配對t 檢驗；若為非正態性分布，以中位數（四分位數間距） 〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗，組內前后比較采用Wilcoxon 符號秩檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

2.1.1 痛經癥狀評分情況 治療前，兩組患者痛經癥狀評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的痛經癥狀評分均較治療前減少（P＜0.05），但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 兩組患者治療前后痛經癥狀評分比較（±s，分）Table 2 Comparisons of pre- and post-treatment dysmenorrhea symptom scores between two groups

表2 兩組患者治療前后痛經癥狀評分比較（±s，分）Table 2 Comparisons of pre- and post-treatment dysmenorrhea symptom scores between two groups

組別 例數 治療前 治療后 t配對值 P 值對照組 32 13.00±1.59 8.56±3.94 6.825 ＜0.001治療組 30 12.53±2.29 7.25±4.04 6.293 ＜0.001 t 值-0.935-1.294 P 值 0.353 0.201

2.1.2 NRS 疼痛評分情況 治療前，兩組患者NRS 疼痛評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者的NRS 評分均較治療前減少，且治療組NRS 疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表3 兩組患者治療前后NRS 疼痛評分比較〔M（QR），分〕Table 3 Comparisons of pre- and post-treatment NRS scores between two groups

2.2 證型差異 治療組患者中，有寒證13 例、熱證17 例。不同證型緩解程度評分差值比較，寒證NRS 疼痛評分改善程度優于熱證，差異有統計學意義（P＜0.05）；而痛經癥狀評分改善程度比較，寒熱證型間差異無統計學意義（P＞0.05，見表4）。

表4 治療組寒熱證型療效比較（±s，分）Table 4 Comparisons of the efficacy of self-massage with EGO between those with cold syndrome and those with heat syndrome

表4 治療組寒熱證型療效比較（±s，分）Table 4 Comparisons of the efficacy of self-massage with EGO between those with cold syndrome and those with heat syndrome

證型 例數 NRS 疼痛評分改善程度 痛經癥狀評分改善程度寒證 13 4.77±2.80 6.19±4.49熱證 17 2.76±2.14 4.59±4.69 t 值 2.225 0.945 P 值 0.034 0.353

2.3 盲法有效性分析 所有受試者在全部治療結束后被問及自己所屬分組時均選擇“不確定”，可認為試驗結果未因為受試者對分組的主觀猜測而受到影響。

3 討論

中醫有關痛經的記載，最早見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經水不利，少腹滿痛，經一月再見。”在《諸病源候論》中，則較早描述了痛經與沖任二脈的聯系：“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以至體虛，受風冷之氣客于胞絡，損傷沖任之脈”。從經絡循行上講，“任、督、沖三脈皆起于胞中”［6］，其中任、督、沖脈分別為“陰脈之海”“陽脈之海”“十二經脈之海”，此三經統領調節全身陰陽氣血，與生殖功能密切相關。根據“經脈所過，主治所及”的主治特點，疏通沖、任、督三脈的氣血有助于胞宮正常行使“主持月經”的生理功能。膀胱經為太陽經，陽氣聚集，具有御寒、溫陽之作用。《靈樞·經脈》對膀胱經的循行進行了描述：“膀胱足太陽之脈，起于目內眥……夾脊抵腰中，入循膂，絡腎，屬膀胱”。故對腰骶部膀胱經的刺激可以激發腰骶部陽氣，溫陽補腎，通絡止痛。同時，膀胱與腎相表里，膀胱經氣血的暢達有利于腎氣固藏。根據以上所述的經絡循行及生理特點，疏通腰腹部沖、任、督、膀胱經，可疏通腰腹、胞宮、腎之氣血，以助“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸氣血調和，對治療痛經有重要作用。

中醫傳統理論認為，痛經的發生是由于沖任氣血運行不暢，胞宮經血流通受阻，以致“不通則痛”或沖任胞宮失于濡養“不榮則痛”［7］。現代醫學認為，痛經與前列腺素、內源性縮宮素、血管升壓素、β-內啡肽等物質的增加相關，其中前列腺素F2α（PGF2α）升高是痛經發生的主要原因［1］。有研究表明，單獨運用摩腹、指推氣海穴及關元穴、擦腰部等推拿手法均可使PD 患者血清PGF2α 水平明顯降低［8］；另一研究在彩超下監測到，在腰腹部及遠端行推拿手法，可使子宮動脈血流速度增大、外周阻力減小，組織器官血供增多，達到改善子宮動脈血液循環的效果［9］。因此，無論從中醫理論還是現代研究分析，臨床上通過推拿腰腹部治療痛經都是合理的。

以藥物制劑為介質進行推拿，屬“藥摩法”范疇，在我國的發展源遠流長，最早的記載可追溯至長沙馬王堆出土的《五十二病方》［10］，當時主要用于皮膚病治療。在后世醫書中，《黃帝內經》《肘后救卒方》《諸病源候論》《金匱要略》《千金要方》《太平圣惠方》《普濟方》等皆記載、見證了藥摩法的理論及應用發展［11］。清代吳師機所著《理瀹駢文》對歷代藥摩法進行了全面總結，當時藥摩法已廣泛應用于內、外、婦、兒、五官各科［12］。藥摩法可以減少手法對皮膚的摩擦損害，且藥物和手法協同作用，有增強療效之功。“摩與藥俱”，是推拿的重要組成部分［13］。

生姜味辛，性微溫，歸肺、脾經［14］，主要用于解表散寒、化痰、止咳、止嘔等［15］，古代被用于與蔥白同煎煮，取其汁水作推拿介質，主治感冒風寒輕癥［16］。清代名醫陳修園在《醫學從眾錄·腰痛篇》中則記載了單用生姜行藥摩法：“摩腰膏用生姜自然汁化開，如糜，蘸于掌上烘熱，摩腰中痛處”。按摩患處時，運用生姜的辛溫作用，促進局部氣血暢通，以溫經通絡，主治虛寒腰痛［17］。明代《醫學入門》認為生姜為“產后必用者”，因為其有“破血逐瘀”之功，適用于婦女腹中有瘀的情況［18］。清代《本草新編》言“腹痛繞臍而不可止，不妨多用生姜，搗碎炒熱，熨于心腹之外，以祛其內寒也”［19］，論述了生姜外用適用于腹中有寒的情況。本研究初步觀察到，姜油+推拿對寒證NRS 疼痛評分改善程度優于熱證，與古文獻所載的藥性、主治相符，提示醫者運用推拿介質時，結合中醫辨證療效更佳。

生姜被大量現代研究證明其具有抗氧化、抗感染、抗腫瘤、止嘔、鎮痛、降血糖等多種藥理作用［20-21］。本課題所使用的酵素姜油，其主要藥物成分為生姜，是生姜經發酵后配置而成的油劑。有研究表明酵素產品的發酵技術可以產生新的功能成分，增加保健作用［22］。周穎等［20］的研究表明用某種方法制作的生姜酵素基本保持了生姜原有的生物活性成分含量，且其抗氧化性比原來更高。《理瀹駢文》曰：“切于皮膚，徹于肉理，攝于吸氣，融于滲液。”朱復南［23］認為該書體現了藥摩法的可能的作用途徑有：透皮吸收、藥物在病變局部的濃集、通經走絡。盧露等［24］對生姜的促透性進行了研究，表明生姜比目前通用的二甲亞砜和氮酮對苦杏仁苷的促透作用更明顯，具有對皮膚的良好的促透作用。因此，酵素姜油是較為理想的推拿介質。

在實際生活中，痛經具有高發生率，但患者往往得不到妥善的治療［25］。相比起需要醫生處方開藥、親自操作的其他療法，自我推拿不受時間、地點的限制，大大提高了PD 患者治療的便利性，有利于患者堅持療程，使療效最優化。

從臨床經驗得知，推拿介質對醫者手感、患者膚感、臨床療效都有影響，但目前針對推拿介質的臨床研究較少。本課題使用雙盲、安慰劑對照、區組隨機化的研究方法，證明姜油作為推拿介質對改善原發性痛經的疼痛程度有確切效果，為提高PD 患者推拿治療的效果提供了有力的依據，同時為推拿介質的相關研究提供了一定的參考。但由于條件所限，本試驗未能進行抽血、彩超等客觀檢查，未能完善推拿介質的藥理研究，上述不足仍待進一步完善。