完整結腸系膜切除在結腸癌手術治療中的應用

彭保國，周建剛，邵榮

江蘇省常州市武進中醫醫院普外科，江蘇常州 213161

完整結腸系膜切除 （complete mesocolic excision，CME）一直以來都是結腸癌手術的規范化方法，這一手術方式具備足夠的理論依據，以胚胎發育解剖層面為基礎，且在一定程度上保留了全直腸系膜切除術的優勢[1]。完整結腸系膜切除術在臨床的應用滿足高質量手術標準，其不僅能夠完整的將腫瘤整塊切除，同時能夠最大程度清除淋巴管、淋巴結數量[2-3]。為了具體探討完整結腸系膜切除在結腸癌治療中的應用價值，該研究對該院2016年1月—2018年12月之間收治的33例結腸癌患者進行回顧性分析，現報道如下。

1.對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院33例結腸癌患者為研究對象，包括26例男以及 7例女，年齡在38～83歲之間，年齡平均（68.16±5.14）歲，患者腫瘤直徑在2.2～10.6 cm之間，平均腫瘤直徑為（5.62±1.19）cm。 疾病合并情況：2例合并肺功能異常，3例合并糖尿病，6例合并冠心病，15例合并高血壓,2例腹股溝疝,2例腦梗塞。其中3例以急性闌尾炎入院接受急診手術探查發現為結腸癌，4例因其他病變入院治療檢查時發現結腸癌選擇擇期手術。

納入及排除標準：①納入標準：經臨床檢查確診為結腸癌，第一次接受手術治療，術式為完整結腸系膜切除術，研究獲取醫院倫理委員會批準，患者對該研究內容知情同意，自愿簽署知情同意書。②排除標準：術前需要接受放化療，伴有其他類型惡性疾病，缺乏完整病例資料。

1.2 方法

全部患者均接受完整結腸系膜切除術治療，對臟層筋膜與壁層筋膜行銳性分離，確保臟層筋膜完整，使結腸供應血管根部完全暴露出來，實施高位結扎。手術前通過合適麻醉方式保證滿意麻醉效果后常規消毒并鋪設無菌巾，手術具體操作要點見文獻[4]。全部患者切除病灶后迅速實施高清攝像，攝像內容要包括自然狀態、剖開狀態前、剖開狀態后、必要的局部特寫等。

1.3 觀察指標

分析患者術前臨床分期、術后病理結果分期、手術質量分級情況、淋巴結清掃情況、術中出血量、手術用時、術后并發癥、術后首次排氣開始時間、術后首次排便開始時間、術后住院時間、術后1個月的再入院率及死亡率。

手術質量分級依照標本照片進行評估，具體分級為固有肌層面、結腸系膜內層面、結腸系膜層面、結腸系膜層面且貼近主動脈實施供養血管高位結扎共4個。

2 結果

2.1 臨床病理結果

該組33例結腸癌患者有21例為右半結腸癌，12例為左半結腸癌。按照UICC標準進行術前分期，顯示有2例為Ⅰ期，15例為Ⅱ期，16例為Ⅲ期。按照UICC標準進行術后病理分期，顯示有5例為Ⅰ期，14例為Ⅱ期，14例為Ⅲ期。見表1。

表1 33例患者UICC術前、術后分期

2.2 手術質量分級與淋巴結清掃情況

該組36例結腸癌患者手術質量分級結果均為3級或4級，36例患者淋巴結清掃數目在12～32枚之間，平均淋巴結清掃數目（19.23±4.26）枚，術后病理分期為Ⅰ期的患者清掃淋巴結數目平均（25.56±1.13）枚，Ⅱ期患者清掃淋巴結數目平均（18.57±1.24）枚，Ⅲ期患者清掃淋巴結數目平均 （19.02±1.50）枚。左半結腸清掃淋巴結數平均為（20.92±5.16）枚，右半結腸清掃淋巴結數為（20.53±4.48）枚，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 手術效果

該組33例患者手術時間最短150 min，最長210 min；術中出血量最少 100 mL，最多225 mL；術后首次開始排氣時間最短3 d，最長5 d；術后首次排便開始時間最短4 d，最長6 d；術后住院時間最短11 d，最長41 d，具體手術效果相關指標結果見表2所示。另外該組33例患者中有1例術后6 d切口裂開，有1例術后10 d出現便血，腸鏡示吻合口出血與電凝止血，所有患者均痊愈。術后1個月內沒有再入院患者，也沒有死亡患者。見表2。

表2 36例患者手術效果相關指標比較（±s）

表2 36例患者手術效果相關指標比較（±s）

效果指標手術時間（m i n）術中出血量（m L）術后排氣時間（d）術后排便時間（d）住院時間（d）結果1 8 6.3 2±2 0.1 8 1 0 0.5 2±2 0.8 5 4.2 3±0.6 3 6.3 5±0.5 8 1 9.5 7±2.0 7

3 討論

完整結腸系膜切除手術操作要點可以從以下2方面進行分析：一方面為臟層、壁層筋膜的銳性分離，具體包括以下3個方面：①如果結腸癌對臨近臟器形成侵犯，必須實施整塊切除，必要時聯合切除臟器，保證病變組織無殘留，剩下的部位按照組織胚胎發育解剖層次完成臟層、壁層筋膜的分離[5]。②如果是左半結腸癌，對結腸脾曲進行游離，完成降結腸、乙狀結腸系膜臟層筋膜與覆蓋輸尿管、腎周脂肪等的腹膜后筋膜的銳性分離。分離橫結腸和大網膜，將小網膜囊打開，在胰腺下緣對橫結腸雙層系膜進行分離，確保臟器筋膜完整[6]。③如果是右半結腸癌，經Kocher入路對胰頭、腸系膜根部、十二指腸實施完全性游離，銳性分離覆蓋腹膜后組織的壁層筋膜，覆蓋胰腺及系膜的臟層筋膜，一直到腸系膜上動脈，使結腸供應血管完全暴露出來[7]。銳性剝離覆蓋胰頭、十二指腸的系膜根部臟層筋膜、臟層筋膜及其附著物，確保腸系膜上動靜脈完全暴露出來。

另一方面為中央血管結扎，具體包括以下3個方面，①如果是降結腸癌，實施左結腸動脈根部結扎，對腸系膜下動脈根部淋巴結實施清掃。如果結腸癌出現在降結腸中段一直到乙狀結腸位置，則需要于胰腺下方將腸系膜下動靜脈根部切斷[8]。具體應該按照腫瘤位置確定結腸腸管切除范圍，遠端切緣在直腸上三分之一腸管，近端切緣為橫結腸、遠端降結腸間[9]。②如果是盲腸和升結腸癌，僅僅需要結扎結腸中血管的右側分支根部，包括肝區、脾區在內的橫結腸癌必須實施結腸中動靜脈中央血管結扎，且依據潛在淋巴結轉移途徑，應該對胃網膜右動靜脈實施根部血管結扎[10]。在根部結扎血管前必須將覆蓋腸系膜上靜脈的臟層筋膜切開，使腸系膜上靜脈右側、前方暴露出來，這樣能夠實現腸系膜上動脈的良好顯露。對于胰頭淋巴結存在受累風險的患者，應該從胰頭開始清掃該部位中的淋巴結，同時于根部對胃網膜右動脈進行結扎[11]。③如果是右半結腸或橫結腸癌，需要對包括系膜根部的右側結腸進行完全游離，這樣結腸能夠順時針方向輕松翻開，能夠使腸系膜上動靜脈的中央部分暴露出來。依據潛存的淋巴結轉移途徑，通常應該在腸系膜上動靜脈起始部位對回結腸以及右結腸動脈實施根部血管結扎。

從該研究結果可以得知，完整結腸系膜切除術治療結腸癌患者能夠獲得更好的淋巴結清掃效果。有類似研究顯示[12]，與接受傳統根治術治療的結腸癌患者比較，接受完整結腸系膜切除術治療的結腸癌患者術中出血量更低、肛門排氣時間更短[（32.16±5.67）vs（47.19±6.97）h]、拔管時間更短、術后開始進食時間更短、住院時間更短（P＜0.05），該研究結果在肛門排氣時間(4.23±0.63)d上與之存在一致性，但該研究結果相較略高，分析是由于納入對象差異性導致。

完整結腸系膜切除術并非直接實施擴大切除，而強調以胚胎解剖學為基礎，并融入精細外科和腫瘤外科理念，要求能夠使結腸癌患者手術預后得到更大程度的改善[13]。該研究33例患者在接受完整結腸系膜切除術后僅有1例患者在術后6天切口裂開，有1例患者在術后10天出現便血，腸鏡顯示吻合口出血，實施電凝止血，所有患者均成功痊愈。33例患者術后1個月內均沒有再入院，也沒有死亡患者。證實完整結腸系膜切除術在結腸癌患者治療中有良好應用價值。該研究結果顯示患者術中出血量僅為（100.52±20.85）mL，與以往研究結果中的傳統切除對照組比較有一定減少，分析是因為在完整結腸系膜切除術下，術中順著解剖無血管區間隙操作層次更清楚，系膜分支血管離斷率更小[14]。

綜上所述，完整結腸系膜切除用于進行結腸癌手術治療有良好效果，術后恢復質量高，值得推廣實施。