膈頂部肝癌超聲引導的射頻消融治療效果在不同腹水量患者中的差異對比

張炎 陶苗苗 侯慶兵

膈頂部肝癌臨床上比較罕見，一經確診需要迅速診斷并進行手術治療[1]。但目前確診該病較困難，病人常易誤診[2]。以往多以手術、冷凍、微波、CO、激光、Nd、YAG激光及硬化劑注射等方法治療，但總因操作復雜或容易出血等原因治療效果不盡如人意[1-2]。由于膈頂部肝癌鄰近腹腔許多重要的血管和神經,我院采取經皮超聲引導下射頻消融的方法治療膈頂部肝癌，可明顯提高手術安全性。但對于不同腹水量患者的療效差異目前尚未見到相關的研究對其進行系統對比，因此本研究旨在針對膈頂部肝癌超聲引導的射頻消融治療效果在不同腹水量患者中的差異進行對比。

資料與方法

一、研究對象

本研究選取的觀察對象均來自我院，病例收集時間自2016年4月—2018年6月，所有病例均經過病理活檢確診其為肝癌，并通過CT檢查確定其病灶部位位于膈頂部。入組的研究對象共有189例，按照腹水量將所有受試者分為三組。A組(腹水量<500 mL)共56例，男性36例，女性20例，年齡35～79歲，平均年齡(53.1±1.5)歲，病程2～14年；B組(腹水量500～1 000 mL)共88例，男性56例，女性32例，年齡34～78歲，平均年齡(52.3±2.0)歲，病程3～12年；C組(腹水量>1 000 mL)共45例，男性28例，女性17例，年齡33～77歲，平均年齡(50.6±1.8)歲，病程3～15年。三組患者在性別，年齡，病程方面無統計學差異(P>0.05)。

二、研究方法

采用LOGIQ E9彩色多普勒超聲診斷儀(購自美國通用電氣公司)LDRF_120S多極射頻消融儀多極消融針。術前一小時禁食禁水，均采用七氟烷吸入麻醉下行超聲檢查，確定包塊的大小及位置，確定合理的進針途徑，在超聲引導下多極消融針進入血管瘤體底部，打開多極針，開針范圍大于包塊0.5～1 cm。射頻消融儀治療功率從50～60 w，計算機自行探測包塊阻抗率，阻抗明顯增高時，阻抗值達到200～300左右時停止治療，收攏多極針，原位旋轉45°，重復治療一次，每個病灶治療總時間15～20 min，見包塊阻抗值達到200～300左右，病灶回聲增強，氣體回聲達到覆蓋腫瘤及周圍0.5～1.0 cm 的組織為治療目的。治療完畢調節射頻消融儀為針道模式，緩慢拔出消融針。術中及術后超聲檢查瘤體周圍未見血管損傷及腺體出血。術后1 h患者禁食禁水。療效評價標準分為以下四個等級：①痊愈：血管瘤全部消失；②顯效：血管瘤明顯縮小；③有效：血管瘤較治療前縮小；④無效：血管瘤大小無變化。

三、統計學處理

采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料采用例數(%)進行描述，χ2檢驗或Fisher確切概率法進行統計分析，計量資料采用均數±標準差進行統計描述，F檢驗用于統計分析。P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

189例膈頂部肝癌患者經射頻消融治療痊愈121例，顯效48例，有效20例，總有效率100%。隨訪0.5～1年，復發15例，再次經超聲引導下射頻消融治愈。術后瘤內出血24例，周圍血管神經損傷16例，感染等并發癥29例。三組患者的瘤內出血率、周圍血管神經損傷率、感染率均存在統計學差異(P<0.05)，其中C組瘤內出血率、周圍血管神經損傷率、感染率顯著高于A、B兩組(P<0.05)，B組周圍血管神經損傷率、感染率顯著高于A組(P<0.05)。具體結果參見表1。

表1 三組患者復發率對比

注：χ2檢驗結果具有統計學意義的基礎上，A表示與率的兩兩對比過程中與A組結果存在統計學差異，B表示與率的兩兩對比過程中與B組結果存在統計學差異

討 論

目前，膈頂部肝癌的病因仍然基于推測，普遍接受的理論假說認為其致病因素有膽汁濃縮、病毒感染、胰腺炎和伴有膽管壓力升高的Vater腹壺乳頭狹窄[3-6]。同時，反復的膽道感染使膽汁內淀粉酶升高或胰液返流致囊壁薄弱，在此基礎上若腹內壓力突然升高，可使病灶轉移。在本組納入的病理中，膈頂部肝癌單發的情況是比較少見的，大多數患者的癌癥病灶發生在膽囊和膽總管的連接處，因為膽道血液供應多來自于胰十二指腸后上動脈及肝動脈，這些血管沿膽總管側邊走行。

肝癌手術目前已日益被微創治療而取代。射頻治療技術是利用低頻電磁波對人體組織產生的內生熱效應進行治療的一項新技術。射頻電磁波對周圍組織的熱損傷非常有限，止血效果確切，具有術后疼痛腫脹輕微，愈合快，瘢痕小，色素沉著少等特點。因此，利用此種特點來治療肝癌，操作熟練的情況下基本不會引起瘤體出血，射頻接觸頭不黏組織，治療過程中無焦化，不影響視野，對患者是相對安全的[7-8]。

由于肝臟內部及其周圍組織分布著許多重要的血管和神經，彩色多普勒超聲儀，具有分辨率高，顯像清楚且可以顯示穿刺路徑的血流信號，我們通過超聲引導下穿刺實時顯示血管瘤周圍組織，引導精準，能避開重要的血管及重要的臟器，穿刺更加安全，從而減輕術后反應，減少術后并發癥。

從本研究結果來看，三組患者的有效率、瘤內出血率、周圍血管神經損傷率、感染率均存在統計學差異，其中腹水量>1 000 mL組有效率、瘤內出血率、周圍血管神經損傷率、感染率顯著偏高，腹水量500～1 000 mL組周圍血管神經損傷率、感染率顯著高于腹水量<500 mL組。究其原因，一方面腹水量較大的患者大多病情相對較為嚴重，雖然大量的腹水為射頻消融的治療構建了比較良好的物理環境，但患者本身的病情嚴重程度在一定程度上決定了治療效果；同時，膈頂部肝癌誤診率較高，發現時間較晚。通過對本組病例的相關資料進行回顧性分析，我們認為對不明原因有腹脹、腹痛患者應行B超探查，對合并黃疸的患者更應該提高警惕，發現腹腔大量積液者應常規行腹腔穿刺，若穿刺出草綠色腹水，腹水總膽紅素值明顯增高即可對膈頂部肝癌作出進一步診斷。因發現時間多較晚，患者因病程拖延可造成一定的機體損耗，常伴有營養不良和脫水，電解質紊亂，因此積極開展支持治療對改善預后非常重要，任何手術和麻醉時間的延長對患者都是必要嚴重的打擊，應盡量縮短手術時間。

綜上所述，射頻消融治療膈頂部肝癌療效顯著，對于腹水量不超過1 000 mL的患者安全性更高，腹水量超過1 000 mL的患者雖然在一定程度上面臨略高的瘤內出血、周圍血管神經損傷和感染風險，但治療的有效性仍然值得肯定。如一次未痊愈，可再次治療。因此，超聲引導下射頻治療膈頂部肝癌是一種安全簡單的治療方法，值得推廣。