胃鏡下注射硬化劑聯合套扎術對肝硬化食管胃底靜脈曲張患者出血量的影響

王金玲 葉英

肝硬化患者最常見的嚴重并發癥之一就是食管胃底曲張靜脈破裂出血[1]。目前內鏡輔助下靜脈套扎(EVL)的止血效果已經得到普遍認可。但隨著EVL術在臨床中的廣泛應用，其弊端開始顯現，EVL不能將負責連接黏膜底靜脈曲張及食管旁靜脈的交通支靜脈進行有效阻塞，患者可在手術后短期內新生成曲張靜脈，病情反復，再出血率高[2]。最近幾年來，臨床中使用胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑(GVS)的止血效果已被證實，但是對于食管胃底靜脈曲張出血患者進行治療時是否需要將EVL術與GVS術聯合應用，相關報道較少。我院在對食管胃底靜脈曲張出血患者進行治療的過程中，將GVS術與EVL術聯合應用，旨在為臨床治療提供更多的參考依據。

資料與方法

一、一般資料

選取2016年9月至2018年9月我院收治的肝硬化食管胃底靜脈曲張患者78例。納入標準：(1)經胃鏡及生化檢查確診為肝硬化食管胃底靜脈曲張患者[3]；(2)年齡29～75歲；(3)患者均知情并簽署同意書。排除標準：(1)孕期及哺乳期女性；(2)合并消化性潰瘍者；(3)合并胃癌的患者；(4)不能耐受手術者。對照組39例，年齡29～75歲，平均年齡(51.9±1.9)歲，其中男28例，女11例，肝硬化種類：自身免疫性1例，隱源性2例，丙型肝炎病毒性6例，乙型肝炎病毒性14例，酒精性16例，肝功能Child-Pugh分級：A級3例，B級17例，C級19例；研究組39例，年齡29～75歲，平均年齡(52.4±1.2)歲，其中男27例，女12例，肝硬化種類：自身免疫性2例，隱源性1例，丙型肝炎病毒性8例，乙型肝炎病毒性12例，酒精性16例，肝功能Child-Pugh分級：A級4例，B級18例，C級17例。對比兩組患者的一般資料差異無統計學意義，具有可比性(P>0.05)，并得到我院倫理委員會的批準。

二、方法

(一)對照組 對照組應用食管曲張靜脈套扎術(EVL)治療。在手術前患者予胃內鏡檢查，以確認食管胃底靜脈的曲張程度，排除其他的胃部疾病，明確手術套扎位置等，退鏡，然后在胃鏡頭端安裝多環結扎器，從患者口腔進入體內，從賁門連接處的曲張靜脈1～2 cm處開始行負壓吸引，視野呈紅色時，將牽引鈕按照順時針方向旋轉1周，聽到“咔”的聲音時提示套扎完成，退鏡觀察清晰可見一個被環套住的靜脈球時提示套扎成功。由下而上地對所有曲張的靜脈行套扎，套扎時注意不能在同一平面進行套扎，要呈螺旋形套扎[4]，防止靜脈球對患者的食管發生阻塞，每次套扎數量以4～6個為佳。

(二)研究組 研究組聯合應用胃鏡下胃底曲張靜脈注射硬化劑(GVS)治療。EVL術方法與對照組完全相同，在EVL術后的8～10 d左右(套扎部位發生脫落時)再行GVS術治療，具體方法：胃鏡輔助下在患者的曲張靜脈中選擇合適的穿刺點，在穿刺點伸出針尖對靜脈進行穿刺，也可以在靜脈外及靜脈內結合注入硬化劑聚桂醇[5]。注射劑量：曲張靜脈內每個穿刺點3～6 mL，曲張靜脈外每個穿刺點1 mL，注意靜脈內外的硬化劑注射總劑量要<30 mL。每次一般穿刺4～5個穿刺點；硬化劑注射完成拔出針頭后需要觀察3～5 min，如果穿刺點發生出血就需要立即在出血表面噴灑凝血酶。

兩組患者術后均常規使用2～3 d抗生素治療，以防感染；奧美拉唑：40 mg/次，2次/d，EVL術后禁食48 h，GVS術后禁食12 h。

三、觀察指標

(一)兩組患者的止血效果比較 包括近期效果及遠期效果，近期再出血：患者首次接受治療后，在2個月之內再次出現黑便或(和)嘔血現象；臨床中出現低血容量(失血)性休克現象；血紅蛋白降低超過20 g/L；符合臨床輸血指征者。遠期再出血：患者首次治療后，在6個月后再次出現上述癥狀者[6]。

(二)兩組患者的臨床療效比較 依據2009年中華消化內鏡分會所制定的相關標準來評估食管胃底靜脈曲張情況，重度：靜脈曲張外觀呈直線狀，D1.0，部分靜脈外觀呈瘤狀、結節狀、串珠狀或超過D1.5，無或有紅色征。中度：靜脈曲張外觀無紅色征，呈現為蛇形狀迂曲、隆起，D1.0，或靜脈曲張外觀有紅色征，呈現為直線狀，D0.3。輕度：靜脈曲張外觀無紅色征，呈現為直線狀，D0.3。在治療后患者予胃鏡檢查，根據靜脈曲張的改善情況來進行療效評估，顯效：治療后食管胃底靜脈曲張完全消失，或者靜脈曲張水平較治療前下降2個等級，即從D1.5變為D0.3，或從D1.0變為D0。有效：治療后食管胃底靜脈曲張直徑減小超過50%，或者較治療前靜脈曲張等級下降1個等級。無效：治療后食管胃底靜脈曲張水平未發生改變，或者患者在隨訪過程中近期出現再次出血[7]。

(三)觀察比較兩組患者的并發癥情況。

四、統計學方法

應用SPSS 18.0進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者止血效果比較

對照組有35例(89.7%)在術后成功止血，研究組有36例(92.3%)在術后成功止血，兩組在術后成功止血方面的差異無統計學意義(P>0.05)；對照組有5例(12.8%)發生近期再出血，17例(43.6%)發生遠期再出血，研究組有2例(5.1%)發生近期再出血，4例(10.3%)發生遠期再出血，研究組近期及遠期再出血率均低于對照組(P<0.05)。

二、兩組患者臨床療效比較

在治療后1、3及6個月對兩組患者進行隨訪，1個月兩組患者療效差異無統計學意義(χ2=0.329，P>0.05)；3個月及6個月后觀察組療效高于對照組(χ2=5.416、6.136，P<0.05)，具體見表1。

表1 兩組患者的臨床療效比較(例，%)

三、兩組患者的并發癥情況比較

對照組發生消化不良7例(17.9%)，吞咽困難5例(12.8%)，胸痛6例(15.4%)，咽喉痛5例(12.8%)，發熱3例(7.7%)；研究組發生消化不良8例(20.5%)，吞咽困難5例(12.8%)，胸痛7例(17.9%)，咽喉痛6例(15.4%)，發熱4例(10.3%)，兩組并發癥發生差異無統計學意義(P>0.05)，提示GVS不會額外增加患者在術后發生并發癥的風險，安全性高。

討 論

目前，內鏡下套扎術已經成為臨床治療肝硬化食管胃底靜脈曲張出血患者的主要及常用手術方法[8-9]。其主要止血原理是利用機器產生的負壓力將曲張的靜脈吸入到透明帽中，然后再使用皮圈對曲張靜脈的出血靶點進行分段套扎，中斷其血流，產生血栓，進而達到止血的目的。該手術方法簡單、易行，止血效果已得到臨床廣泛認可。本研究結果顯示，兩組患者在術后成功止血率方面的差異無統計學差異(P>0.05)，提示套扎術的近期止血效果確切。但內鏡套扎術只能使曲張的靜脈發生血栓而閉塞止血，不會使患者的曲張靜脈中的壓力得到有效降低[10]。因此，對靜脈曲張非常明顯的患者使用此方法進行治療時，極易因套扎環發生脫落而導致治療失敗，加重患者的出血現象，且極易發生病情反復。

內鏡下注射硬化劑是在發生曲張的靜脈血管內或者在靜脈血管周邊的黏膜下注入組織硬化劑，其作用機制是促使發生曲張的靜脈血管發生化學性的炎癥反應，使得曲張靜脈血管中的內膜毀壞面發生相互黏連而形成血栓，進而達到止血目的[11]；或是促使發生曲張的靜脈血管周圍組織發生凝固、壞死，逐漸纖維化，對發生曲張的靜脈產生壓迫而達到止血目的。目前臨床中最常用的硬化劑種類主要包括組織黏膠和聚桂醇，將其注射到發生曲張的靜脈血管中后，能使靜脈血管的接觸面大大增加并延長相互接觸的時間，阻斷血液在靜脈中流動，一段時間后就會使得栓塞的靜脈表層黏膜發生壞死，徹底消除發生曲張的靜脈，降低患者術后發生再次出血的風險，以提高患者預后。該治療方法安全性高、風險小、簡單易操作，止血效果十分顯著；且對于醫療設備及技術要求并不高，臨床實用性強，值得推廣。