超聲造影引導下射頻消融治療不同病灶大小復發性肝細胞癌的療效

孫建設 王汝梅 高國強

肝細胞肝癌的發病率、復發率、死亡率均較高，既往常用治療方法為手術切除，目前，局部介入治療在肝癌治療中被廣泛應用，總體療效欠佳[1]。研究表明，射頻消融(RFA)具有安全性高、重復性好等優勢，尤其針對肝癌小病灶的治療價值較高，有效率為88%～99%[2]。然而，在RFA干預時，部分病灶因處于膈肌、大血管等特殊部位，定位困難，這就需要提高病灶定位技術，為RFA治療提供有利條件。近年來研究發現，超聲造影能連續監測肝臟病變情況，了解局部病灶的微循環灌注狀態，對肝癌診斷、治療有重要作用[3]。本研究分析超聲造影引導下RFA治療不同病灶大小復發性肝細胞癌的價值，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取我院2014年1月至2018年1月收治的不同病灶大小復發性肝細胞癌患者120例。根據是否進行超聲造影分別對照組(59例)和觀察組(61例)。對照組男31例，女28例，年齡30～74歲，平均(57.78±9.64)歲；體質指數18～24 kg/m2，平均(20.53±1.16)kg/m2；直徑1.32～7.56 cm，平均(4.63±2.16)cm；Child-Pugh分級：A級25例、B級34例；病灶數目：小病灶(最大直徑<3 cm)40個、中等病灶(3～5 cm)29個、大病灶(>5 cm)15個；觀察組男34例，女27例，年齡32～76歲，平均(59.87±10.15)歲；體質指數18～24 kg/m?，平均(20.49±1.13)kg/m2；腫瘤直徑(1.30～7.51)cm，平均(4.59±2.12)cm；Child-Pugh分級：A級23例、B級38例；病灶數目：小病灶43個、中等病灶30個、大病灶17個。研究方案獲本院倫理委員會批準，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、納入與排除標準

(一)納入標準 (1)復發性肝細胞癌；(2)腫瘤最大直徑不超過8 cm；(3)未見鄰近組織侵犯；(4)無脈管癌栓；(5)病灶數目≤3個；(6)未見肝外轉移；(7)Child-Pugh分級為A、B級；(8)知情同意。

(二)排除標準 (1)術前30d內有食管靜脈曲張破裂出血史；(2)術前凝血功能障礙；(3)術前伴惡性腹水；(4)術前有膽道炎癥；(5)術前活動性感染；(6)術前心、腦等器官功能衰竭；(7)伴其他惡性腫瘤。

三、治療方法

兩組均進行術前常規準備，包括凝血功能、肝功能、腎功能、血常規等檢查，并完善肝臟MRI、CT等檢查，明確腫瘤部位。取5～10 mL利多卡因(濃度為2%，西安迪賽生物藥業，國藥準字H61020713)注射于穿刺點，全麻者術前6～8 h禁食、禁水，局麻者無需禁食、禁水。于術前15 min取50～75 mg哌替啶(東北制藥集團，國藥準字H21022413)肌內注射，達到強化鎮痛的目的。RFA治療設備為冷循環射頻消融系統(美國威力Cool-tip)，術前經彩超觀察病灶數目、部位，分析其與周圍組織的關系，明確穿刺部位、進針路徑、進針方向。兩組均在超聲引導下進行治療，其中對照組僅進行常規超聲檢查，觀察組行超聲造影，儀器為彩色多普勒超聲儀(美國GE 730)，探頭頻率2.5～5.0 MHz，取2.4 mL造影劑(Sono Vue)于肘部淺靜脈注入。

射頻消融過程：根據病灶部位選擇體位，如病灶處于右葉，則選取左側臥位，若處于膈頂部，則選半臥位。將RFA系統連接，于患者大腿內側貼上負極板，消毒、鋪巾。在超聲引導下刺入消融電極針，使其達腫瘤內部，確定操作過程中未造成組織損傷后，便可進行消融治療。以30 W作為初始功率，選擇自動消融模式，經電腦系統對消融功率進行控制，每次消融時間為12 min，完成消融后，將冷循環水泵關閉，針尖溫度約90 ℃，在該狀態下維持10 s，預防針道出血。利用超聲對消融過程進行監控，當高回聲團將病灶完全覆蓋，或≥腫瘤邊緣0.5 mm，則提示消融完畢。觀察組利用超聲造影觀察是否存在病灶殘留，若提示有殘留，則進行補充消融，對照組則根據常規超聲進行探查。兩組治療完畢后，患者于術后3個月入院復查，分析短期療效。

四、觀察指標

(1)療效評估[4]：患者于術后3個月復查，評價短期療效。完全滅活，常規超聲提示局部未見彩色血流信號，超聲造影提示未見增強回聲結節，未見時相變化。局部殘留，常規彩超提示病灶部位可見彩色血流，呈短線狀，超聲造影提示治療區可見不規則增強回聲結節，呈環狀、灶狀增強。(2)血清指標：分別在術前、術后3個月采集3 mL靜脈血，離心20 min(1 500 r/min)，分離血清，檢測血清白蛋白(Alb)、ALT、堿性磷酸酶(ALP)、谷草轉氨酶(AST)水平。(3)上門隨訪12個月，每3個月隨訪1次，分析兩組再次復發率、死亡率。

五、統計學方法

結 果

一、兩組短期療效比較

兩組小病灶、中等病灶滅活率比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組大病灶滅活率為64.71%，高于對照組的26.67%(P<0.05)，見表1。觀察組總滅活率為83.33%(75/90)，高于對照組的70.24%(59/84，P<0.05)。

二、兩組術前及術后3個月的肝功能比較

術前兩組各肝功能指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3個月，兩組血清Alb、ALT、AST均高于術前，但觀察組血清Alb、ALT、AST低于對照組(P<0.05)。見表2。

三、兩組術后12個月內的死亡率、再次復發率比較

兩組死亡率比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組再次復發率為11.48%，低于對照組的25.43%(P<0.05)。見表3。

討 論

本研究發現兩組術后3個月的小病灶、中等病灶滅活率比較差異無統計學意義，提示RFA對中、小病灶的治療效果良好。此外，觀察組術后的大病灶完全滅活率高于對照組，表明在超聲造影下行RFA治療，能提高大病灶的消融質量。RFA的目的在于將腫瘤徹底清除，改善預后。然而，既往有學者發現在治療過程中采用常規超聲進行引導，容易因病灶邊界、大小形態、部位等因素影響手術操作人員的判斷，導致病灶無法完全消融[5]。近年來研究表明與常規超聲相比，超聲造影對病灶的顯示效果更好，可及時發現衛星灶，從而更有效地指導RFA治療[6]。在RFA干預過程中，超聲造影能對操作過程進行全面觀察，準確區分腫瘤組織、壞死組織，一旦發現病灶殘留，能立即予以補充治療，保證腫瘤能被完全消融[7]。因此，在超聲造影引導下行RFA治療，能提高病灶完全滅活率。

通過觀察兩組術后3個月的肝功能情況，發現兩組均出現肝功能損害。研究表明RFA可導致部分肝功能區受損，尤其對老年患者而言，肝功能普遍欠佳，這是引起肝功能損害的重要原因[8]。本研究結果提示，觀察組的肝功能損害較對照組相對較輕，表明超聲造影引導下行RFA治療，能減輕肝損害。分析原因可能在于對照組在常規超聲引導下進行操作，對局部顯示效果欠佳，在操作時易增加肝功能區受損面積，從而加重肝損傷，而超聲造影對消融區域的顯示更好，可減少組織損傷。本研究發現兩組術后3個月的血清ALP比較差異無統計學意義，這可能是由于觀察時間較短，或納入病例數較少所致。

表1 兩組短期療效比較[例數(%)]

注：*采用連續性校正卡方檢驗

表2 兩組術前及術后3個月的肝功能比較(±s)

注：與術前比較，△P<0.05

表3 兩組術后12個月內的死亡率、再次復發率比較[n(%)]

本研究通過12個月的隨訪發現，觀察組的再次復發率低于對照組，提示超聲造影下行RFA治療能降低復發率。超聲造影能明確局部微血流灌注狀態，尤其對小病灶殘留敏感度高，并且能夠連續、動態性對消融病灶進行監測，通過同步描記技術對消融邊緣進行標記，可明確安全范圍，減少損傷[9-10]。此外，超聲造影的應用還可及時了解病灶滅活程度，便于最大限度將腫瘤消融，提高療效，從而改善中期治療效果，降低復發率。