以康復科為首診科室的下頸椎結核臨床分析

頸椎結核與頸椎病在臨床癥狀及體征上相似，門診上往往以頸肩痛就診，易發生誤診，但二者治療方案不同，早期區別二者具有重要的臨床意義。本文回顧了4例以康復科為首診科室的類似頸椎病的下頸椎結核病例，詳細分析了臨床癥狀、影像學表現及診治過程，并結合文獻回顧，以期提高康復醫師對頸椎結核臨床特點的認知，以減少誤診漏診，報道如下。

選取2013年3月～2018年1月在我院康復科首診的類似頸椎病的下頸椎結核患者4例，平均年齡(46.0±16.5)歲，男2例，女2例；平均病程(42.0±28.8)d，均否認有肺及肺外結核病史，有1例患者頸肩痛發病前3天有發熱，體溫最高38.7℃，就診時已退熱，其中2例體型較消瘦，均否認有結核接觸史，否認有外傷史，有3例患者訴既往有過程度不等頸部不適病史，未重視，自行緩解。①臨床癥狀體征：4例患者就診癥狀均為頸肩部酸痛，疼痛較劇烈，均有明顯夜間痛，使用NSAIDS、甘露醇及激素效果不佳，VAS：5～8分，4例中雙側肩痛3例，1例為一側頸肩痛，疼痛有明顯放射性的1例；3例患者有雙手麻木感；頸椎及肩部均有明確的多處壓痛點，4例均訴頸部僵硬、活動受限；有3患者訴吞咽食物時有程度不等的梗阻感；有1例患者訴下肢乏力，腳底踩棉花感，其余均無下肢癥狀；4例均無排便和排尿異常，均否認有夜間盜汗，長期低熱，咳嗽及咯血等全身中毒表現，查體未見明顯淺表淋巴結腫大。②診療經過：4例患者均在下級醫院或院外醫療機構反復就診過，有2例患者院外頸椎攝片提示頸椎退變。4例院外均擬診為頸椎病或肩周炎。接受過時間不等的推拿、物理因子治療、NSAIDS等，效果不佳。遂來我院就診，給予血沉(erythrocyte sedimertation rate, ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)、結核抗體、結核菌感染T細胞斑點試驗(T-SPOT)、頸椎MRI或和CT等進一步檢查， 3例患者血沉均有不同程度升高，2例CRP升高，其中4例患者T-SPOT均為陽性，結核抗體IGM 2例陽性，詳見表1。4例頸椎MRI和CT均考慮椎體結核感染，肺部CT檢查2例有提示肺部小結節，需定期復查。后4例患者擬診頸椎結核，入?？剖中g治療和抗結核治療，術后癥狀明顯緩解，術后病理均確診為頸椎結核。③影像學表現：4例患者入院后頸椎MRI和CT檢查影像學表現如圖1～4。

表1 患者入院后的相關檢驗結果

病例1 MRI(脂肪抑制相) 病例1 CT影像

病例2 MRI(T2) 病例2 CT影像

病例3 MRI(T2) 病例3 CT影像

病例4 MRI(T2) 病例4 CT影像

頸椎結核臨床少見，主要發生在下頸椎，約占脊柱結核的2.74%[1]。頸椎結核發病隱匿，一般出現椎體破壞后才可明確診斷，故多數患者失去早期保守治療機會[2]。本報道4例患者確診時均已出現骨破壞、頸椎不穩定，也體現了這一特點。此外4例患者就診時均以頸肩痛為主訴，院外以頸椎病和肩周炎治療，而入我院首診也為康復醫學科，因此提高康復醫師對頸椎結核的認知度和鑒別診斷，非常有必要。

頸椎結核為結核桿菌經血液循環播散到頸椎進而發病，在原發灶活動期，結核桿菌經血循環到達骨與關節部位，不一定會立即發病，可在骨關節內潛伏多年，待機體抵抗力下降，如有外傷、營養不良等誘發因素時，促使潛伏結核桿菌活躍而出現臨床癥狀[3-4]；此時原發結核病灶多已靜止，甚至臨床痊愈多年，本文4例患者均否認有肺結核病史，僅1例有一過性的發熱癥狀，缺乏結核全身中毒表現，易被接診醫師忽視而排除診斷。4例患者共同癥狀為就診時均以頸肩痛為主訴，而且大多伴有麻木表現，疼痛較劇，夜間痛明顯，一般性對癥處理效果不佳，且有頸部僵硬和活動受限，4例中有3例病程中有程度不等的吞咽梗阻感。這些臨床特點值得臨床醫師關注，臨床上對于此類頸肩痛患者應加強警惕，需注意和頸椎結核的鑒別，筆者認為吞咽梗阻感應為結核導致的寒性膿腫或炎性水腫亦或破壞的骨質等對咽喉部和食管壓迫刺激所致。本文4例患者主訴的病程相對不長，僅1例病程3個月，其余1月之內，就診前癥狀不明顯或未察覺特殊異常，但頸椎MRI或CT已然提示有明顯骨質破壞，影像學特征明顯，顯示了椎體結核病情隱匿，所以對于康復醫師門診診療此類可疑患者應及時申請CT和MRI檢查，這對于診斷方向有顯著意義，而且對于此后的診療方案的制定如手術減壓范圍提供準確信息。如圖1～4所示，頸椎CT尤其是矢狀面重建對于骨質破壞、硬化及死骨、椎旁腫脹或膿腫、鈣化影可清晰顯示，并可顯示椎管是否完整，椎管內死骨及鈣化影情況；而MRI檢查對顯示椎管內軟組織占位、脊髓病變及寒性膿腫明顯占優。陳凱等[5]認為頸椎椎體結核MRI典型表現為Tl加權相呈不均勻低信號，其他加權相呈不均勻略高信號及高低混雜信號，在結核病灶炎性水腫的早期，其診斷敏感性方面要優于其他影像學檢查，本文4例患者受累椎體MRI表現與該報道相符，且增強掃描未見有強化征象，MRI影像對軟組織分辨率較高，可以清晰顯示寒性膿腫的境界，增強后在寒性膿腫周圍可見增強的邊緣。當然，對于該類患者應重視結合相關的輔助檢查，如血沉、結核抗體IGM及T-SPOT等相關實驗室檢測，雖然為非特異性指標，本文3例患者血沉有不同程度增高，因此對于可疑患者門診上應做常規檢查。T-SPOT在敏感性及特異性上更強，本文4例患者T-SPOT均為陽性，而IGM僅2例陽性。

總之，從這4例頸椎結核診療過程回顧分析，可以看出，頸椎結核臨床表現不典型，類似頸椎病表現，但因頸椎解剖部位的特殊性，感染病灶進展可破壞骨質或形成椎旁膿腫，壓迫周圍組織尤其是神經組織易導致不可逆損害，錯失保守治療機會，臨床上應加強鑒別診斷，及時行針對性的影像學和實驗室檢查以進一步明確診斷，減少誤診和漏診發生。