成人單發黃色肉芽腫17例臨床特征及病理分析

董靈玉 姚 琪 張 健 郭春芳

因最初關于黃色肉芽腫(xanthogranuloma，XG)的報道均發生于兒童，1954年將其命名為“幼年黃色肉芽腫”[1]，其后Gartmann和Tritsch[2]于1963年首次報道了發生于成人的XG，故現多根據發病年齡將XG分為幼年型黃色肉芽腫(juvenile xanthogranuloma，JXG)和成人型黃色肉芽腫(adult xanthogranuloma，AXG)。現對我科3年間診治的17例成人黃色肉芽腫的臨床表現和組織病理進行回顧性分析，并結合以往文獻予以報道。

1 研究對象

17例患者均來自我院門診，為2015年10月1日至2018年10月1日結合臨床特征和組織病理診斷為AXG的患者。其臨床初步診斷為成人黃色肉芽腫2例，結節性黃瘤3例，毛母質瘤3例，皮膚纖維瘤3例，表皮囊腫2例，皮膚竇性組織細胞增生癥1例，化膿性肉芽腫1例，腫物待查2例。

2 結果

2.1 一般情況 17例AXG患者中男10例(58.82%)，女7例(41.18%)，平均發病年齡33歲(18～66歲)，病程2個月～7年，其中1～3個月(含3個月)9例，3～6個月(含6個月)4例，>6個月4例，其中1例病程為7年。無相關家族遺傳病史。實驗室檢查血脂均正常。

2.2 誘發因素 1例自訴因刮胡子時弄破皮膚而出現皮損，1例因毛囊炎后自行摳擠而形成，其余患者均無明顯誘因。

2.3 病變部位 面部13例(76.47%)，其皮損多位于鼻部(3例)及口周(6例)，其次額部及面頰(4例)，四肢3例(17.65%)，頭皮1例(5.88%)，無皮膚以外器官受累。

2.4 皮疹特點 17例患者中皮損均為單發(圖1)。皮損綠豆至小指甲蓋大，淡黃色至紅色，疾病早期偏于紅色，隨著病程發展逐漸為淡黃色，圓形或橢圓形，境界清楚，質韌，表面光滑，多數皮損表面可見毛細血管擴張，2例皮損周圍皮膚萎縮，2例皮損基底部有紅暈，3例因患者自行摳擠而出現血痂。少數患者觸痛(+)，無其他臨床癥狀。

2.5 組織病理 低倍鏡下可見表皮輕度萎縮變薄，腫瘤團塊膨脹性生長，7例兩側表皮呈衣領狀。高倍鏡下均見淋巴細胞浸潤，病程<12個月者，淋巴細胞多為大量浸潤，病程>12個月者，淋巴細胞多為散在分布；8例皮損可見大量泡沫樣組織細胞，其中5例為病程>6個月者，3例為病程3個月的患者，對應皮損為淡黃色；5例可見大量Touton巨細胞，其中2例見于病程>6個月者，3例見于病程為3個月者；4例僅見單一形態的組織細胞，未見明顯泡沫細胞，均為病程<3個月者；3例見較多梭形細胞浸潤，其中1例位于拇指屈側，病程為6個月，2例位于額部，病程分別為5和7個月；1例病程為7年的患者，可見真表皮間境界帶，局部真皮內可見組織細胞充分泡沫化，見大量Touton巨細胞，但未見明顯梭形細胞；部分還可見嗜酸粒細胞、中性粒細胞和漿細胞浸潤(圖2)。

1a：病程為3個月患者，皮損為紅色，表面可見毛細血管擴張；1b：病程為1年的患者，皮損為淡黃色；1c：病程為6個月患者，現體積已縮小為最大體積時的一半，皮損基底部皮膚有萎縮；1d：病程為7年的患者，皮損為較皮色略深一些的淡褐色

圖1單發黃色肉芽腫不同病期臨床圖片

2a：兩側表皮呈衣領狀，真皮內可見大量組織細胞，部分細胞多核，周圍大量淋巴細胞浸潤，由于細胞密度較高，可見切片時刀的切痕(HE，×100)；2b：兩側表皮呈衣領狀，表皮萎縮，表皮突消失，真皮內可見明顯泡沫細胞、大量多核巨細胞及Touton巨細胞，腫瘤周圍及腫瘤內大量淋巴細胞，少量嗜酸粒細胞(HE，×200)；2c：兩側表皮呈衣領狀，可見真表皮境界帶，真皮內可見組織細胞充分泡沫化，見大量Touton巨細胞，少量淋巴細胞(HE，×400)；2d：表皮輕度萎縮，真皮內大量組織細胞，部分泡沫化，纖維組織增生，排列緊密，其間可見少量多核巨細胞及Touton巨細胞，少量嗜酸粒細胞，腫瘤周圍淋巴細胞浸潤(HE，×200)

圖2單發黃色肉芽腫患者組織病理

2.6 治療與轉歸 16例行手術切除，隨訪6個月無復發。1例患者約在10年前出現過類似皮損，已自行消退，此次發病的皮損病程為6個月，現體積已減小為最大體積時的一半,故未予手術；1例因刮胡子時弄破皮膚而出現皮損的患者在之前亦有類似皮損，但已消退，具體病程及消退時間不詳，此次發病的皮損病程為1年，暫無明顯自行消退跡象；1例發于鼻部的患者于發病1個月時行激光治療后復發，且增長速度明顯加快。

3 討論

XG常常在5歲內起病，50%～60%的患者在出生6個月內起病，發生于成人者少見，我們觀察的17例患者皆為成人，且皮損均為單發。XG的典型皮損為直徑1～20 mm或更大的實質性結節或丘疹，呈黃色、紅色、橘紅色、棕紅色及皮色，有時有淺表毛細血管擴張，或基底處有一紅暈，好發于頭、頸、軀干上部及四肢[3]，亦有發于女性陰阜、男性陰囊者[1,4]。本組皮損病程在3個月以內者多為紅色或橘紅色，隨時間漸轉變為淡黃色乃至皮色，2例于搔抓后見表面血痂，皮損多發于面部，且多位于鼻部及口周，損害有時會瘙癢或疼痛。JXG往往具有一定自限性，但AXG很少有自限性[3]，本病發病年齡越晚病程越長[5]，本組有2例患者有自行消退史，且有1例皮損有消退傾向，臨床可見皮損周邊皮膚出現萎縮。

我們所觀察的AXG的組織病理表現：表皮輕度萎縮變薄，早期損害為單一形態的組織細胞浸潤，不含脂質及空泡；隨著病情的進展，組織細胞出現泡沫化，并出現多核巨細胞，其中具有診斷價值的為Touton巨細胞(核排列成花環狀，中間為嗜酸性無定型物質，周圍為泡沫狀胞質)；隨著疾病發展，損害可見梭形細胞浸潤。疾病的整個演變過程常伴有淋巴細胞、嗜酸粒細胞等炎癥細胞浸潤，這也是此病的重要特征之一[6]。Kubota等[7]認為這些炎癥反應促進了其組織學演進。皮損初期為紅色，對應組織病理上的組織細胞和炎性細胞浸潤，其中炎性細胞多為淋巴細胞，隨著組織細胞泡沫化，皮損顏色轉變為黃色。相同病程的患者，皮損的臨床表現可不同，對應的組織病理表現也不同。本組病程同樣為3個月的患者，皮損可表現為紅色或黃色，對應的組織病理可無泡沫細胞及Touton巨細胞或見大量泡沫細胞及大量Touton巨細胞。而缺乏Touton巨細胞的病例，組織學診斷比較困難。免疫組化提示浸潤的組織細胞多為CD68陽性、CD1a和S100陰性，浸潤的淋巴細胞主要為CD4陽性細胞[8]。此病的診斷需要結合臨床和病理。

臨床上單發的XG因其發病率低，誤診率高，常易被誤診為結節性黃瘤、表皮囊腫、毛母質瘤、皮膚纖維瘤等。結節性黃瘤組織病理上可見較為單一的泡沫樣組織細胞，極少見到Touton巨細胞和炎性細胞，易與XG早期相混淆，并且結節性黃瘤患者多伴有血脂異常[1]；表皮囊腫的瘤體位于真皮，囊內充滿粉狀角質，組織病理可鑒別；晚期的XG會出現纖維化和席紋狀外觀，易與皮膚纖維瘤相混淆，后者表皮為增生模式，免疫組化CD4和CD45均陰性，有助于鑒別[9]。

AXG診斷困難，不易消退，建議積極手術切除，在此總結17例成人單發黃色肉芽腫的臨床及病理特點，期望對皮膚臨床及病理醫生在診斷及治療成人黃色肉芽腫時提供參考。