高強度聚焦超聲治療疤痕妊娠的護理

張秋芳，楊斌健，黃新可

（暨南大學附屬第一醫院，廣東 廣州 510632）

高強度聚焦超聲（High Intensity Focused Ultrasound,HIFU）的治療源為超聲波。利用超聲波具有組織穿透性和可聚焦性等物理性能，將體外單束低能量超聲波聚焦在體內病灶處，通過焦點區超聲波產生的熱效應致靶區內組織產生瞬間高溫[1]，（PRO2008型高能聚焦超聲能將焦點區溫度在0.1秒的瞬間上升到65攝氏度以上）使病灶靶點產生凝固性壞死。HIFU在疤痕妊娠的應用是直接聚焦消融凝固胚胎著床部位的組織，從而使胚胎停止發育，減輕局部血流量從而減少自然排胎或者手術出血。2013年12月～2014年9月暨南大學第一附屬醫院婦科應用高強度超聲聚焦刀(HIFU)治療疤痕妊娠8例，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年12月～2014 年9月本科應用高強度超聲聚焦刀(HIFU)治療疤痕妊娠8例，年齡23～40歲，全部患者均為剖宮產史及經B超確定為疤痕處妊娠，并且同意使用HIFU治療。

1.2 方法

選用PRO-2008型高強度聚焦超聲治療系統。該系統包括高強度聚焦超聲產生單元、定位監視系統、高強度聚焦超聲傳導結構及介質處理系統、計算機控制系統4 部分。治療時以脫氣水為介質發射高強度超聲波，以此超聲波為能源，直接作用于子宮疤痕處孕囊，使孕囊局部瞬間產生＞65℃高溫而致胚胎組織凝固、壞死，從而達到使胚胎停止發育，減少孕囊局部血流量，進而減少自然排胎或者手術出血的目的。患者仰臥于治療床上，由機外超聲探頭確定病灶部位、形狀和大小，設計治療范圍，靶區局部皮膚涂以超聲耦合劑，然后用機載超聲探頭確定疤痕妊娠的位置，確定其在超聲波焦點之后，保持體位固定，靶區局部皮膚與其上的水囊充分接觸，為發射超聲波形成聲道。采用點點成線，線線成面，面面成體的累積式治療模式[1]。治療過程中根據患者的耐受程度及時調整治療劑量。一般情況下，每日治療1次，按點-線-面布點原則進行治療，治療參數輸出功率為210～280W，相當于聲強1000-2000 W/cm2，每次持續發射時間0.2s，間隔時間0.15s。根據孕囊大小及血流信號分次治療，本組治療次數為1～4次。

2 結 果

共8例患者使用該治療方法，無一例患者出現皮膚灼傷。其中一例患者經HIFU治療一次后出現血尿腹腔鏡探查后，行腹式疤痕妊娠病灶清+子宮疤痕修補術；一例患者HIFU治療一次后出現右下肢針刺樣疼痛轉行腹腔鏡輔助下疤痕妊娠病灶清除術。兩名患者超聲引導下行清宮術，后在治療第22天因陰道流血較多行腹式手術清除疤痕部位妊娠組織并修補子宮。各患者治療結局詳見表1。

3 討 論

子宮疤痕部位妊娠是妊娠著床于前次剖宮產疤痕部位的一種宮內妊娠[2]，這種妊娠方式非常危險，因子宮疤痕處肌層菲薄結締組織肌層血管增生[3]，在妊娠早期及流產過程易發生難以控制的陰道大量出血，乃至子宮破裂，嚴重者導致子宮切除甚至危及生命。目前臨床上對疤痕妊娠的治療尚處于摸索階段，尚沒有非常確切的治療手段和方法。我科目前對疤痕妊娠的治療由單純的藥物加手術治療過度到多種技術聯合應用的治療方法，治療原則主要是殺死胚胎，清除病灶，控制出血，盡量保留患者生育能力。在治療的過程中根據觀察患者的陰道出血量，孕囊大小及其超聲血流信號強弱，HCG的下降程度，適時選擇最恰當的手術方式，最大的程度上減少患者的失血量，降低手術風險。高強度超聲聚焦刀(HIFU)是現代治療疤痕妊娠的新方法之一，治療過程中護士與患者良好的溝通以及治療后對患者嚴密病情觀察是患者取得良好治療效果同時減少并發癥發生的重要因素，是減輕患者痛苦、確保治療安全有效的重要前提。現將HIFU為近年來疤痕妊娠治療的護理要點總結如下：

3.1 治療前護理

3.1.1儀器及環境準備:由于治療過程中患者必須充分暴露腹部，衣著較少，保持室溫在24～26℃，打開閥門將過濾過的自來水放入水處理系統，去除水中的雜質和空氣，并加熱保溫，使水溫保持在25～30℃。將準備好的無氣水裝入上波源的水囊中并將空氣排盡，啟動機器自檢[1]。治療床上鋪上一次性床單。

3.1.2治療前患者準備：向患者介紹HIFU治療的原理、特點、優點，以及治療過程中可能產生的不適反應比如皮膚及腹部的疼痛，指導患者在治療中出現不適時可使用手勢示意。并告知患者水囊與皮膚完全接觸的重要性，避免移動體位。治療前清潔皮膚，因為超聲波在不同物質中的傳導性不同，皮膚表面的皮脂可以形成一道屏障，影響超聲波的穿透性[1]。治療前飲水500～1000ml并保留尿液,或者使用膀胱關注生理鹽水，使膀胱充盈,有利于彩超下定位妊娠病灶使顯影清晰。（使用膀胱關注使膀胱充盈有可能產生氣泡）

3.1.3心理護理：治療前用通俗易懂的語言為患者詳細介紹治療過程和原理，治療安全有效,對周圍組織無損傷，能在一定程度上減輕疤痕妊娠流產手術的出血量，減少并發癥的發生。告知患者準確固定體位對治療的重要性，并及時向醫護人員反映治療過程中的感受，教會患者在治療過程中適時使用手勢表達自己的感受，比如OK手勢表示舒適，擺手表示不適等， 消除緊張不安心理， 從而使患者更好地配合治療，減少并發癥的發生。

3.2 治療中護理

3.2.1保護治療區皮膚，治療前涂抹超聲耦合劑的范圍應超出靶區皮膚5cm以上，且治療區域必須緊貼上發射器水囊，防止皮膚灼傷。由于體內組織溫度可升超過65℃，皮溫也隨之升高，可使治療區皮膚出現潮紅、水皰、灼傷[1]。因此治療過程中應密切觀察、詢問患者治療區域皮膚的感覺，若有劇烈燒灼感，應立即停止治療并降低治療劑量，觀察患者治療區皮膚情況后決定是否繼續治療。

表1 疤痕各妊娠患者的診治情況與治療結局

3.2.2 觀察患者腹痛情況，如患者出現劇烈腹痛，應立即降低超聲波能量或暫停治療。

3.2.3 觀察患者的表情及手勢：整個治療過程中隨時觀察患者的表情，及時了解手勢意思，主動詢問患者有無不適，同時可以放一些輕音樂以分散患者的注意力,使手術能順利進行。

3.2.4 觀察水囊中水位：每治療一次后應觀察水囊中水位，以防發射器上升后水囊未貼緊皮膚，影響超聲聚焦和引起皮膚灼傷[1]。

3.3 治療后的護理

3.3.1告知患者多臥床休息，密切觀察患者陰道出血量及排胎情況，監測生命體征，做好配血，出血搶救及隨時手術的準備，并詳細交接班。

3.3.2告知術后注意事項：治療后靶區皮膚受超聲波影響變薄，在輕微外力作用下可發生皮膚破損[1]，故治療后要告知患者宜穿寬松內衣；護理操作宜輕、柔，防止擦傷皮膚；沐浴時勿用力揉擦，防止破壞皮膚完整性，增加皮膚感染機會。

3.3.3 告知患者治療期間及治療后可能會出現腰骶酸痛，疲倦乏力等，這可能是由于超聲波束散射引起，一般2-5天可緩解。