從云南省醫療保險城鄉一體化看存在問題及對策研究

陳子婧 吳艷萍 劉志敏

摘要：隨著城鄉一體化不斷推進，我國已初步形成居民醫保和新農合一體的城鄉居民醫保制度，然而，在整合城鄉居民醫保制度工作中問題逐漸漸凸顯出來，是否能夠建設一個完善的城鄉居民醫保體系，取決于相關制度建設，因此必須重視整合醫保制度的建設。要適應醫療保險制度改革，轉變觀念，在醫保制度建設中不斷摸索經驗，健全制度、強化管理、降低成本，加強抗風險能力，有效解決兩種制度覆蓋范圍出現交叉的問題，在促進全民醫保體系持續健康發展。

Abstract： With the continuous advancement of urban and rural integration， China has initially formed a medical insurance system for urban and rural residents with the integration of residents' medical insurance and new rural cooperatives. However， problems have gradually become prominent in integrating the urban and rural residents medical insurance system， and whether it is possible to build a perfect urban and rural resident medical insurance system depends on the construction of relevant systems， so it is necessary to attach importance to the integration of the medical insurance system. It is necessary to adapt to the reform of the medical insurance system， change concepts， continuously explore experience in the construction of medical insurance system， improve the system， strengthen management， reduce costs， strengthen the ability to resist risks， effectively solve the problem of overlapping of the coverage of the two systems， and promote the continues and healthy development of universal medical insurance system.

關鍵詞：居民醫保;城鄉一體化;問題

Key words：resident medical insurance; urban and rural integration;problems

中圖分類號：F842.6 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文章編號：1006-4311（2019）09-0023-04

0 ?引言

在全面改革開放的時代背景下，我國醫療保險拉開了從計劃經濟下勞保醫療與公費醫療體系向市場經濟下社會醫療保險體系轉變的改革歷程，隨著城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度的先后建立，自此我國初步構成了覆蓋全體國民的醫保體系。但隨著城鄉一體化進程的不斷推進，經濟、戶籍等城鄉二元結構的改變使得各參保群體之間出現不同程度的交叉，人群流動加劇，居民重復參保、政府重復投入、醫保關系轉接不暢、異地就醫困難、結算方式多樣、報銷標準不統一、保障能力不強等問題突出。城鄉二元制度的分割所帶來的問題不僅造成管理資源和資金的浪費，還導致醫保基金的互助共濟效用降低，優化衛生資源配置的引導作用不能得到有效發揮。這就要求我們必須適應形勢的發展變化，建立全面統一覆蓋城鄉居民的醫療保障體系。實現醫療保險城鄉統籌是公平性的內在要求，是促進城鄉一體化進程的必然需要，促進全民醫保體系持續健康發展[1]。

為此，全國多地開展城鄉一體化醫保制度的探索，并取得了明顯的成效，但城鄉醫保整合仍然面臨著一些問題，例如管理機構不統一、制度銜接不暢、服務能力不足等，因此有必要對當前整合城鄉居民基本醫療保險面臨的問題進行梳理。

1 ?存在問題

1.1 管理機構不統一

有專家表示現行醫療保障制度整合難度大、管理體制整合歸并難度大、經辦服務體系建設難度大是推進基本醫療保險城鄉一體化的主要障礙[2]。目前，由衛生、人社部門管理的新農合和城鎮居民醫保整合成城鄉居民醫保后，大部分地區交由人社部門管理，少部分地區交由衛生部門管理，一些地區則直接由政府或其他部門管理。但由于兩項制度長期分割，導致了部門利益的固化，加之中央層面只是呼吁整合，并未明確地出臺文件指明整合后的歸屬，雖然形成了統一的保險制度，但在管理體制上仍不統一，而且會進一步加劇全國醫保層面的制度分割[3]。

統一經辦管理服務體系存在體制障礙，多數縣鄉級醫保經辦機構的城鄉居民醫療保險業務仍由原新農合抽調的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等業務人員承擔，抽調人員編制又不在醫保經辦機構，經辦人員、經費由財政所負責，這樣人員管理和經費分別由不同的部門負責，醫保經辦機構難以有效管理。以云南省為例，2017年全省醫保經辦機構實有工作人員3978人，其中參公人數為1689人，事業及其他（抽調人員、無編人員）人數為2289人，相同工作身份卻不同，同工不同酬的情況導致經辦機構人員流動頻繁，難以實施有效管理，也不利于醫保經辦機構的穩定發展。

1.2 參保收繳困難，可持續性不強

①參保人群中農村人口居多，然而農村人口對健康需求同繳費壓力的矛盾，使得他們自主繳費的積極性不高，加之全民參保的目標要求，致使收繳保費任務繁重，又無相關工作經費，因此保費收繳工作的難度大，參保工作推進困難。

②農村人口對醫療保險認識不足，參保意識不強，存在參保逆選擇的問題，認為身體健康就不需參保，等到生病或年老才想到參保，加之基層部門宣傳不到位，農村居民缺乏互助共濟意識。

③在醫療保險需求不斷增長的壓力下，維持財政投入的可持續增長的同時，醫療保險費用個人繳納部分也在逐年上漲，但由于部分地區經濟水平相對較低，農村人均純收入水平提升不高，影響了農村人口的參保積極性。以云南省為例，2016年城鄉居民個人繳費150元/年，占全省農村常住居民人均可支配收入9020元的1.66%，由于經濟發展狀況和居民收入的差距，醫保基金籌資標準占人均可支配收入的比例過全國1.2%平均水平，相對其他地區農村人口經濟負擔較大。

1.3 制度銜接不暢

①部分已經城鎮職工人員因為失業轉變為城鄉居民，而有的城鄉居民又因重新就業轉變為城鎮職工，但由于信息不暢，轉移續接出現盲區[4]。以云南省為例，云南省總人口為4596.6萬人，新農合覆蓋3284萬人，城鎮居民醫保覆蓋684.49萬人，職工醫保參保479.13萬人，云南省三大醫保重復參保人數約達300萬人，因此仍存在部分居民未參加醫療保險。重復參保的現象不但增加居民經濟負擔，還造成財政補貼的浪費，而部分人群又未能參保無法享有基本醫療保障。

②新農合與城鎮居民制度整合過程中，待遇標準相互攀比，超出基金承受力。按照醫保制度設計，籌資標準應與享受待遇成正比，但實際上，新農合自居民醫保啟動后為爭取參合人數，不僅采取家庭捆綁式強制投保，還不斷提高報銷比例高達95%[1]，遠遠超過職工和居民醫保待遇。隨著新農合提標后，城鎮居民也被迫提標，按略高于新農合待遇標準算，居民醫保報銷水平又可能高于職工，職工醫保再提標，形成惡性循環最終導致基金無力承受，所有保險都面臨崩盤風險。

以云南省為例，2016年城鄉居民繳費標準有所提高，但人均實際籌資僅574元，而城鎮職工年人均統籌基金收入2154元，是城鄉居民的3.75倍;另一方面，政策規定的居民平均報銷比例達到70%，僅比職工平均報銷比例低10%。

③跨省異地就醫人員的住院醫療費用按照就醫地的支付范圍和參保地待遇標準進行結算，而三大目錄庫在國家層面又沒有一個統一的標準，就醫地目錄里的藥品不一定在參保地的目錄中，各地區報銷政策的不一致又帶來異地就醫報銷的差異;異地費用的審核支付在以往就給經辦帶來了很多困擾，在當下跨省異地住院直接結算迅速推進過程中這個矛盾就更加突出，不同參保地的參保人在同一醫療機構進行同一治療時，報銷結果卻不相同。

以云南省參保人為例，患病云南參保人到北京就醫并使用醋酸阿比特龍片，因為該藥物未在云南省內藥品目錄中，因此患者就醫帶回參保地就無法報銷，而如果患者異地持卡結算采用就醫地（北京）目錄，該藥品則能夠報銷。云南參保人和重慶參保人同至北京就醫，因參保地云南報銷比例低于重慶，因此異地就醫結算時，會出現同樣治療費用出現不同的報銷結果。

1.4 經辦機構服務能力不足

①大多數地方對醫保經辦機構重視不夠，財政投入不夠，缺乏專業人員。醫療保險具有一定的行業專業性，既需要醫學專業的審核人員，對醫療機構進行監管涉及醫學專業知識，是否存在過度醫療的行為進行審核;又需要財務審計方面的稽核人員，對參保征繳、醫療機構財務狀況等按期進行審計;還需要保險精算分析師對保險進行風險預估與評估等，這些專業人才對提升經辦機構服務能和效能起到決定性的作用，然而事實是大多數經辦機構中，都十分缺乏這三類專業性人才，導致了經辦機構服務能力不足。

以云南省為例，實有人員崗位分布：管理人員321人，專業技術人員1245人，其他業務人員840人，其他人員（含行政文秘、人事黨團、工勤及其他）242人，分別占實有人數的12.12%、47.02%、31.72%、9.14%;其中專業技術人員分布：稽核審計504人，財會458人，計算機137人，統計146人，稽核審計只占全部人員崗位的19%，因此稽核審計力量較弱，不能開展高效有力的稽核審計，并且無專業的保險精算分析師。

②信息系統建設水平較低。信息網絡作為醫保制度實施的有效保障，無論是異地結算還是現場減免，信息網絡都成為醫保制度實現的第一平臺，然而，由于對信息化建設投入不足，系統建設滯后，信息網絡往往沒有鋪設至鄉村一級，有礙基層經辦機構服務質量的提升;由于信息網絡不健全，鄉村一級仍舊依靠人工臺賬、手工計算等報銷醫療費用，嚴重影響經辦效率;就醫信息不能即時上傳致使缺乏監管。

1.5 醫療資源分配不均勻

醫療資源分配不均是看病難問題的根本原因，東西部地區間、城市農村間的醫療資源差距巨大，全國不到2000家的三級甲等醫院，主要集中在東部地區，部分在省會城市，而目前我國老齡化程度越來越高，健康需求日益攀升，大多數非本地病人涌入資源優勢地區看病，究其原因，正是因為大部分地區醫療資源的匱乏、醫療技術較差等，產生醫療健康需求快速增長和醫療資源不平衡的矛盾。

1.6 統籌層次低，抗風險能力差

我國醫療保險實行“社會統籌和個人賬戶相結合“的模式，但由于社會保險起步于縣級統籌，形成歷史性利益格局，目前全國大多數省份居民醫保依舊是縣級統籌，少數地區采取市級統籌，總體看統籌層次偏低，相應抗風險能力差。

基金結余情況可以用于分析和評價基金風險狀況，其中一個重要指標是當期結余率（當期結余率=基金當期結余額÷當期基金收入額×100%）。當期結余率小于0即為基金出現赤字，大于15%則結余較大基金利用率較低;累計結余可支付的月份超過超過15個月，不利于提高基金使用效率，累計結余可支付的月份少于9個月基金則存在運營風險，而累計結余可支付的月份少于6個月基金運營將會面臨極大風險。

以云南省為例，城鄉居民大部分區域為縣級統籌少數地區為市級統籌，統籌層次偏低，2016年云南省城鄉居民醫療保險當期結余率差距較大，按當期結余率分類來看，其中有2個地市當期基金超支出現赤字，剩余5個地州市結余率大于15%;按累計結余可支付月數來看，有6個地市基金存在風險，而有5個地市基金運營則面臨極大風險。

統籌層次的不同使得政策制定、解釋不同，執行時采取的措施、成熟程度也會存在明顯差異。當發生跨統籌地區人員流動時，統籌部分不轉移，保險基金不能再更高層面內調劑使用，不同統籌地區間人才流動受阻，影響市場對人力資源的配置功能[5]。由于統籌層次低，資金的整體抗風險能力脆弱，資金只能在很小的范圍內共濟。目前隨著勞動力的跨地區流動加劇，低層次統籌人為地增加了流動成本，限制了勞動力轉移，既有悖于市場經濟規律，也不利于城鄉一體化發展[6]。

2 ?對策研究

2.1 理順管理體制，提升管理效率

基本醫療保險是由醫療保險經辦機構代表參保人購買醫療機構提供的醫療服務，而并非對醫療機構的補償。因此，在管理體制上，應當將醫療服務支付方與醫療服務提供方分開。目前根據《國務院機構改革方案》規劃組建國家醫療保障局，解決了相關部門之間在醫保管理方面的職能劃分問題，從中央層面統一了管理體制，從根本上改變醫保領域的城鄉制度分設和部門割據的狀況，理順經辦管理職責，明確職權范圍，消除相關部門之間的摩擦和內耗，有利于全面推進的城鄉居民醫保制度整合。

2.2 加大宣傳力度，增強互助共濟意識

城鄉居民的組織化程度不夠高，社會參與面不寬，只有將醫保政策講透講清，將參保優越性擺出來，才能提高參保的積極性。深入基層，開展全方位、多角度宣傳，使廣大城鄉居民充分認識參加城鎮居民基本醫療保險的重要性，增進互助共濟意識，讓老百姓應保盡保。

2.3 制度銜接更加合理通暢，待遇更加公平

城鄉居民醫保是醫療保障體系中的重要部分，因此必須統籌做好城鎮居民醫保、新農合和商業健康保險各項制度間的相互銜接，破除制度壁壘，克服制度碎片化、管理分割化，確保各項制度有效接續，強化監督管理，實現醫療保障的全民性、公平性、科學性。

2.4 加強經辦能力建設，提升服務能力

加強經辦隊伍建設，要增加審計、保險、醫學等專業性人才配置，按照相應崗位增設編制，充實經辦力量;要加強業務培訓，明確各項業務流程，規范內部控制制度，提高人員素質，形成高效管理機制。

加強信息化建設，加快整合城鎮居民和新農合信息系統，實現城鄉居民信息互通共享;完善醫療保險信息管理系統，將網絡延伸至鄉、村一級，充實經辦力量，提高工作效能;推進智能審核系統建設，對醫療行為全程監督，有效防范騙保套保等違法違規行為;繼續擴大接入跨省異地結算平臺醫療機構數量，進一步提高持卡就醫即時結算率，減輕參保人經濟負擔。

2.5 加強基層衛生事業建設，優化資源配置

近年來醫療衛生事業改革越來越注重強基層、保基本，但建設仍然不足，應加快推進各項衛生領域改革，加大資金投入，配齊基層醫院醫療設備、提升醫療技術、加強基礎設施建設等，使公立醫院改革成果惠及百姓，通過互聯網加醫療方式共享優質醫療資源。

2.6 提高統籌層次，增強抗風險能力

實行省級統籌，降低成本，提升效率，增強保險基金抗風險和共濟能力，化解統籌區內各地區風險，實現醫保基金可持續發展。以云南省為例，2016年全省城鄉居民醫療保險當期結余率差距較大，有的結余過剩基金未能得到充分利用，有的結余過少存在基金崩盤風險，但如果實施省級統籌，全省匯總當期結余率為15.01%，剛好能達到“收支平衡，略有結余”的良好運營狀態。保險統籌層次越高，越有利于調劑余缺，一是提高基金使用效率，發揮大數法則，分散風險，不僅便于參保人員流動，也便于居民異地結算[7];二是統一報銷比例，確保醫保制度公平合理。

參考文獻：

[1]施錦明.論我國醫療保險制度的實踐與創新[J].東南學術，2012（4）：177-186.

[2]胡大洋.全民醫保目標下的制度選擇[J].中國衛生資源，2008（4）：182-184.

[3]孫淑云.頂層設計城鄉醫保制度：自上而下有效實施整合[J].中國農村觀察，2015（3）：16-23.

[4]姚姝.城鎮居民基本醫療保險制度問題研究[J].中國市場，2014（33）.

[5]馮婷.基本養老保險全國統籌的可行性分析及路徑選擇[J].華商，2008（07）.

[6]胡敬.城鎮社會保險制度的問題、成因與解決路徑[J].商業時代，2013（24）.

[7]淺析我國保險業的發展現狀及存在的問題.互聯網論文庫.