我國大病醫療保險現狀、問題及對策研究

摘 要：城鄉居民大病保險針對患者所產生的高額費用進行補償。由于其保障能力有限，使得老百姓對大病費用負擔重反映強烈。分析發現我國大病保險發展存在的問題，提出相關措施建議。

關鍵詞：大病保險；商業保險公司；政府部門

一、引言

近年來，隨著我國改革開放的不斷深化，物質條件得到長足的改善。國民在個人健康方面卻顯現出了不良的趨勢，一是因為相關監管體系存在一定的不足；二是因為人們生活節奏加快、工作壓力增大以及缺少必要的體育鍛煉。

大病保險是一項對基本醫療保障體系補充的制度性安排，在國家發改委、衛生部等六部委的牽頭下，在2012年8月發布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，該文件是全面實施大病保險的標志。2018年兩會召開期間，李克強總理明確提出擴大大病病種保障范圍，享受大病保險保障的人群不低于2000萬。本文的研究希望對我國大病醫療保險的現狀、問題及對策的研究具有重要的意義。一是有利于將大病保險制度惠及更多的老百姓。二是有利于弄清大病醫療保險實施現狀，提出有針對性的建議，能夠為政策的實施提供參考。

二、我國大病保險的現狀

當前我國大病保險運行機制更多地發揮了市場的作用，投保人向商業保險公司購買大病保險，而保險公司負責在一定的范圍內提供服務，承擔盈利和虧損。

在選擇商業保險公司承擔大病保險服務時，我國政府多采取招投標的方式，并且要結合當地具體的經濟和社會發展情況。

監管方式中為了進一步管控風險，保障民眾的切身利益，發揮大病保險的正面效應，需要進行有力的監管。大病保險的監管同樣發揮了市場和政府的作用，由政府監管和社會監管組成。其中，主要監管責任由政府負責，社會監管主要通過發動公眾、媒體以及法律的力量進行監督，建立健全大病保險信息公開制度，發揮社會輿論的作用，達到發揮維護社會穩定，保障參保人員的合法利益的功能。

三、我國大病醫療保險存在問題

（1）承保機構存在虧損比例

在實際運行過程中，大部分承保機構在大病保險部分存在一定的虧損，只有實現微利，才會調動商業保險公司的經營活力，提升公司承保服務質量。從根源上講，是因為商業保險公司無法向政府一樣在履行合同過程中，對參保人員以及醫療機構進行有效的管控。同時這種虧損情況也是商業保險公司無法通過發揮經營優勢所能彌補的。因此，應高度重視商業保險公司的虧損情況，否則會影響承保機構的積極性，阻礙大病保險的健康發展。

（2）大病保險統籌層次低

按照國家精神，大病保險基金主要來源于基本醫保基金。在城鄉居民醫保基金有結余的條件下，大病保險基金可以從中取得一部分；當城鄉居民醫保基金余額不足時，為了保證大病保險基金的持續性以及正常履行大病保險的責任義務，需要從下一年的大病保險基金中預先劃撥。在實際運行過程中，我國一些省份并沒有嚴格完成國家醫改辦的目標：每人每年從城鄉居民基本醫保基金中提取40元，即可保障大病保險。而且一些省份對于保險資金的流動性規定也有所不同，山東省、青海省以及吉林省的大病保險基金可以在省內流動，其他省份的大病保險基金只能在各區縣內流動。所以，在全國范圍內，還沒有實現跨省統籌，影響了大病保險基金的使用效率。

（3）保險責任歸屬不明確

在大病保險運行過程中，雖然政府部門會與承保機構溝通協商，簽訂相關合同，但是商業保險公司在承保大病保險時，存在承保范圍過于寬泛，對于投保人來說，存在一些疾病不需投保，但是無法進行選擇剔除的問題。由于當前我國對于重大疾病的解釋缺乏標準，這樣導致各家保險公司對于承保的重大疾病有所不同。增加的可保疾病在擴大投保人保費的同時，也造成保險公司負擔的增加。從微觀層面看，大病保險責任的認定模糊，使得在實際投保過程中涉及專業的醫療、保險知識，需要有專業人員進行解釋，這對于投保人來講增加了理解難度，造成投保困惑。

四、我國大病保險的實證分析

（1）近年來我國大病醫療保險的數據分析

根據國家人力資源和社會保障部2016年統計年報，全年城鎮基本醫療保險基金收入13084億元，支出10767億元，城鎮居民基本醫療保險基金結余1993億元，城鎮基本醫療保險基金累計結余達到9765億元，相比上年均有明顯上升。這些數據充分地說明了我國居民收入水平、生活水平逐步提升，同時意味著我國在居民保障體系方面有持續的保障能力，有助于進一步鞏固提高我國大病保險的保障情況。同時，我們要認識到不足，在保障居民的前提下，也要考慮商業保險的權益，充分發揮保本微利原則，這對我國來說是一個長久的挑戰與任務。

（2）我國大病保險基金與人口年齡結構的相關性分析

人口年齡結構是指在某一個確定的時點中，一國（或地區）各個年齡階段的人口數量占該國（或地區）總人口數量的比重。在我國統計數據中，通常將人口年齡結構劃分為少年組、成年組和老年組，對應年齡為0～14歲、15～64歲及65歲以上。在此選取較發達地區和欠發達地區，以山東省和甘肅省為分析對象：

通過比較可以發現，山東省老年組比例明顯高于甘肅省，經過分析山東省在大病保險基金的收支情況均超過甘肅省。根據相關性系數公式（公式中此處X為大病保險基金支出，Y為65歲及以上的比例）計算，2014—2015年山東省大病保險基金與老年組占比的相關系數為0.9779，甘肅省大病保險基金與老年組占比的相關系數為0.8513，我們可以得出大病保險基金與人口年齡結構存在一定的正相關性：即老年組比例越大，大病保險基金的收支越高。這種現象一是因為依據科學調查，處于老年組的人口患大病的幾率明顯增加，進而增加了這一人群主動購買大病保險的需求；二是因為我國進入老齡化社會，為了保障老年人的安定生活，國家層面加大了對老年人的福利保障，大病保險是主要保障手段之一。

五、我國大病保險制度發展的措施建議

（1）加強對商業大病保險的支持力度

商業保險公司承保大病保險，在于其能夠發揮專業服務特長，合理管控風險，保障風險。商業保險公司通過自身數據網絡，運用大數定理，發揮精算優勢，對大病保險的相關情況進行總結分享，來進一步提升自身的管控能力和保障能力。

當前，雖然我國商業大病保險持續健康發展，但整體水平較低，承保機構供給能力有限。由于存在虧損情況，商業大病保險產品種類少、研發能力不足，不能保障人們豐富的健康需要。所以，政府需要進一步加大對商業大病保險的支持力度，尤其是承保機構。比如建立保險費率的調整機制，解決大病保險籌資與保障水平不相適應的問題；為商業保險公司提供更多稅收優惠、信息共享，緩解保險公司承保大病保險而虧損的情況；還可以增加居民醫保補助，增加大病保險基金。

（2）完善籌資機制，適當提高籌資標準

當前我國大病保險統籌層次低的問題，隨著醫療事業的發展會進一步突出。因此，為了最大限度保證基本醫療，減少群眾醫療成本，國家層面應盡快推動全國統籌機制的一致協調，改善籌資方式、拓寬籌資渠道。一是盡快實現全國范圍內的大病保險資金聯動；二是結合當地居民收入水平以及大病患者醫療成本的情況，適當提高繳費標準；三是通過國家的力量，對財政相對落后的地區進行政策傾斜，予以一定的財政補貼，減少各地區資金分布不平衡的差距。

（3）以費用確定大病保險責任歸屬

什么病可以屬于大病，側重的角度不同所對應的范圍有所不同。在當前主要運用的是以病種和以費用為標準的判定方式，其中以病種為標準的判定方式，在實際運用過程中，由于醫療水平和疾病種類的變化，漸漸地難以體現大病保險制度的初衷，難以體現社會公平正義的目標。現在，在國家層面，開始引導以費用為標準作為保障范圍，當醫療成本超過一定范圍時，就歸入大病保障制度內。這一標準能夠更加積極地避免老百姓“因病致貧”、“因病返貧”等問題，減輕就醫費用。所以，我國各地區應盡快落實這一精神，完善大病保險制度，提升大病保險醫療體系的運行效率，同時也有利于打贏脫貧攻堅戰。

參考文獻

[1]湯子歐.美國健康產業的發展及啟示[N].中國保險報，2012.

[2]李軍鵬.當代責任政府理論的分析框架[N].學習時報，2008.

作者簡介：李東晟（1997.10），男，漢族，山西省朔州市，研究生，天津財經大學。