我國城市無煙法規實施評價指標體系研究

羅霄偉 熊靜帆 楊杰

我國于2003年11月正式簽署世界衛生組織《煙草控制框架公約》(以下簡稱《公約》或FCTC)，并于2006年1月正式生效[1]。截止2018年12月，我國已有19個城市出臺了城市層面的無煙法規，但未出臺國家層面的無煙法規[2]。隨著越來越多的城市實施或將要實施無煙立法，對立法城市法規實施過程及效果評價的重要性日益凸顯。目前國內外進行無煙法規效果評價主要采用的方法及指標包括：煙草使用情況、對無煙環境相關規定的遵守情況、煙草煙霧濃度、生物標志物、無煙環境的健康效應等指標[3-6]。由于以上指標均只能反映無煙法規在某單一方面的效果，且我國無煙法規實施時間相對較短、基礎數據不完善等原因，直接采用效果評價指標進行評價尚不能全面反映法規實施情況，需要一套綜合過程及效果指標的、簡便且科學的指標體系，對各城市法規實施情況進行評價。WHO提出了實現全面無煙城市的六要素，很好地概括了各城市推動法規實施的具體內容[7]。建立一套全面的、實用性較強的評價方法，不僅可以幫助立法城市找出問題，為下一步的執法或修法工作提供指導，還可以為即將立法的城市提供參考，避免出現類似的失誤，為國家控煙立法工作提供科學依據。為此，于2018年8-12月，開展了我國城市無煙法規實施評價指標體系研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1基礎指標框架的確定 以WHO提出的無煙法律成功實施六要素(①簡單、明確、可執行的全面立法；②預期并批駁反對方； ③對法律實施和執法的精心規劃和充足資源；④ 公民社會的參與；⑤宣傳和傳播；⑥監測、評估法律的實施和影響)為基礎[7]，收集和閱讀國內外關于無煙法規實施現狀或效果評估的文獻，并結合我國的實際情況，經過研究小組討論后得出了基礎框架。為了使評估框架更加科學合理，經過一次專家討論會后，剔除了六要素中的預期和批駁反對方，最終確定了以5個一級指標為基礎，并包括二、三級評估指標的基礎框架。

1.2專家咨詢法[8-10]

1.2.1咨詢專家選擇： 選擇來自國家或地方控煙主管部門、疾病預防控制中心、健康教育所(中心)、控煙執法部門等單位，從事煙草控制工作5年以上，且具有副高級職稱(或具有同等專業水平)及以上的專家開展咨詢。考慮到專家有可能中途退出咨詢，選擇20位專家進行咨詢。

1.2.2咨詢問卷設計： 專家咨詢表包括研究背景介紹、專家基本情況、指標熟悉程度及判斷依據評分(本研究只根據一級指標進行評價)、權重分配得分等部分(第一輪問卷還包括開放性建議)。權重分配得分：將每一層總分定為100分，專家按照指標的相對重要性對權重進行分配。熟悉程度(Cs)：分為不熟悉(0.2)、較不熟悉(0.4)、一般(0.6)、較熟悉(0.8)、熟悉(1.0)。判斷依據(Ca)：包括“理論分析”(分為大0.3，中0.2，小0.1)、“實踐經驗”(分為大0.5，中0.4，小0.3)、“對同行了解”、“直覺”(0.1)四個部分。

1.2.3咨詢形式與程序： 本研究總共進行2輪咨詢。以電子郵件的形式將咨詢表發送給咨詢專家，各位專家單獨對指標權重進行賦值。在第一輪咨詢中，專家可以提出指標框架以外的其他指標，并進行相應說明。第一輪專家咨詢表回收完成后，經過對相應統計分析，并匯總專家意見，研究小組經過討論，確定最終的指標框架，再制定第二輪專家咨詢表，再以相同方式將咨詢表發送給第一輪反饋的專家，進行第二輪專家咨詢。第二輪專家咨詢表回收完成后，經過統計分析，得出最終指標權重分配方案。

1.3統計學方法 采用Excel 2016建立專家咨詢結果數據庫，SPSS 23.0進行統計學分析。本研究采用專家積極系數、變異系數、權威系數、專家意見協調系數進行分析[11，12]。

1.3.1專家積極系數： 專家積極系數為每輪咨詢成功回收的有效咨詢表的比例，表示咨詢專家對本次咨詢的重視和支持程度。專家積極系數=成功回收的有效咨詢表數量/本輪次所發放的咨詢表總數。

1.3.5權重計算方法[13]： 首先以專家權威系數(將專家對一級指標的權威系數作為該指標所有下級指標的權威系數)作為權重計算各指標的初始權重；再分布不同層級計算該層級的歸一化權重；最后采用連乘法計算三級指標的組合權重。所有三級指標的組合權重之和為1。

2 結果

2.1專家基本情況及積極系數 本研究2輪分別發出咨詢表20份與18份，2輪均回收咨詢表18份，專家積極系數分別為0.9和1。兩輪咨詢結果均有效的18位專家中，年齡在41～50歲者所占比例最高(56%)；9人為本科學歷(50%)；12人為高級職稱，其中，正高職稱8人；55%的專家是作為研究人員參與控煙工作，參與協調與執法的有6人(33%)；來自事業單位的專家所占比例最高，為44%；從事5～10年煙草控制研究或工作者所占比例最高，為72%(表1)。

2.2咨詢專家權威程度及變異系數 本研究中，專家對5個一級指標權威系數的平均值為0.8，其中有3個指標超過高于0.8，對宣傳和傳播的權威系數最高。在變異系數中，第一輪變異系數的均數為0.30，第二輪為0.28，變異系數有減小，并且第二輪咨詢5個一級指標的變異系數均小于0.35(表2)。

2.3專家意見協調程度 從一級指標來看，W為0.387(P<0.05)，咨詢結果具有一致性。從二級指標來看，專家對公民社會的參與的二級指標的權重分配的協調程度最高(P<0.05)，對簡單、明確、可執行的全面立法的二級指標的權重分配的協調程度最低(P<0.05，表3)。

表1 咨詢專家基本情況(n=18)

表2 咨詢專家權威程度及變異系數(以第二輪計算)

表3 專家意見協調系數

注：a指專家對5個一級指標權重分配的協調程度；b指專家對各一級指標下的二級指標權重分配的協調程度。

2.4最終指標框架與權重分配結果 完成第一輪專家咨詢后，根據咨詢結果，研究小組進行討論后，對原指標框架進行了調整。一級指標未改變，但增加5個二級指標，刪除1個二級指標，合并1個三級指標，增加2個三級指標，最終形成包括5個1級指標，29個二級指標，33個三級指標的指標框架。以第二輪咨詢結果為準，得到最后的權重分配方案(表4)。

3 討論

3.1本研究得出了一套無煙法規實施情況綜合評價指標，但可行性和實用性等需要進一步在實踐中驗證。分析18名咨詢專家的基本特征，他們的意見有較強的代表性：10名研究者從事無煙政策、煙草監測、戒煙干預、疾病負擔等方面的研究；6名參與協調與執法工作的專家均為各城市的控煙協調部門的主要負責人，他們對城市控煙的各方面工作均有多年的經驗；咨詢專家從事控煙工作的年限均超過5年，最高超過20年，表明他們對控煙工作有足夠的認識與經驗。兩輪咨詢專家積極系數都較高，且與同類研究相似[14]，表明咨詢專家對本此研究的重視程度與支持程度都較高。在專家的權威程度方面，5個一級指標的權威系數平均值為0.80，一般研究認為，權威系數大于0.7則可接受，說明本研究的咨詢結果可信度較高。專家的咨詢結果一致性分析結果與同類型研究結果類似[15]，且一致性檢驗均顯示咨詢結果一致性較強。

3.2對于權重分配來說，一級指標中，歸一化權重顯示立法和執法所占權重最高，兩者占近一半的比重，說明咨詢專家認為一部好的法律與相應的執法工作及保障是最重要的2個部分。好的立法是執法工作的基礎以及重要保障，全面的禁煙范圍、可執行的問責機制、簡化的執法程序及好的執法配套制度等是可以提高執法效率、節省執法成本，為法律的有效實施奠定理論基礎，其重要性在該一級指標內二級指標的權重分配中得到了很好的體現。對于執法工作來說，咨詢專家認為執法準備情況及執法行動和處罰比較重要。執法準備情況是保障執法工作順利進行的基礎，包括執法協調部門的建設及工作、人員與經費的配置、執法指南與細則的制定及執法考核制度的制定與實施等，協調機構的協調能力強與協調效率高是法規全面實施的重要保障，為控煙執法提供充分的人員與經費保障可以提高執法的效率，具有可操作性的執法指南與細則是執法人員順利執法的理論依據。執法行動和處罰是考量執法工作情況的具體指標，其中場所處罰案例數、檢查場所數量占比較大，可能由于咨詢專家認為各城市法規規定的處罰金額不一致，所以以處罰及檢查數量為主要指標來衡量執法工作更加合理。在社會的參與中，咨詢專家認為投訴舉報所占的比重最大。投訴舉報是公眾參與控煙的體現，可以為執法工作提供線索，增強法規的威懾力。對于宣傳與傳播，咨詢專家認為經費投入是最重要的。宣傳的成本投入較大，且較充足的經費保障，可以開展更多高質量的宣傳活動與方式，達到更好的宣傳效果。

立法城市應該積極開展無煙法規實施情況綜合評估，從多角度評價城市無煙法規實施情況，找出問題，指導下一步控煙工作；對于有意愿立法的城市或者正在立法過程中的城市，應該在禁煙范圍、執法程序等焦點問題上著重考慮，立一部全面、明確、可執行的好法。

表4 指標權重分配結果