兩種術式在剖宮產瘢痕妊娠治療中的對比研究

陳宥藝，黃曉春，呼紅英

在諸多剖宮產遠期并發癥中，剖宮產瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy，CSP)是生育期女性可能面臨的一種疾病。CSP是指在早孕期(≤12 周)，受精卵特定著床在前次剖宮產術后子宮瘢痕處的一種特殊類型的異位妊娠。其存在一定誤診率，CSP可造成難治性大出血、子宮破裂、子宮切除等巨大風險，從而嚴重創傷患者身心健康[1]。有資料[2-3]提示，CSP在剖宮產婦女中的發病率為1.15%。近些年，剖宮產數量不斷增加，剖宮產術后瘢痕妊娠的發生率也不斷地攀升，此外，國家人口政策(二胎)的開放更是加劇了該病的發生趨勢。基于上述情況，CSP的診治備受重視，其診斷標準已經逐漸明確，但是CSP的治療尚缺乏統一標準規范。目前，臨床上針對CSP的治療主要包括：藥物、外科手術、介入治療等[4-6]，但是何種方案更適合患者尚缺乏有效資料。本研究主要通過回顧性分析兩種手術治療方式(藥物+宮腔鏡引導下清宮治療vs. 藥物+B超引導下清宮治療)在剖宮產瘢痕妊娠治療中的效果，從而提供有價值的臨床資料用于指導該類患者治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇西安市第四醫院婦產科在2015 年01月-2018 年06 月期間收治的剖宮產瘢痕妊娠患者80例：全部患者均為自然受孕，年齡為26～41歲，妊娠次數為1～4次，經產次數為1～3 次，停經時間為49～70 d，平均為(56±2)d，與上次剖宮產相距時間為10月～3年。按照手術方法的不同將全部患者分成兩組：試驗組(藥物+宮腔鏡引導下清宮治療)和對照組(藥物+B超引導下清宮治療)，每組40例。納入標準：符合臨床診斷標準，患者與患者家屬均知情同意并簽署同意書；排除標準：生命體征不平穩者患者、藥物過敏史患者、嚴重肝腎疾病者等。

1.2 臨床診斷 臨床診斷需要行如下項目：婦科檢查、超聲檢查、孕產史、陰道流血、停經史以及血HCG等檢測指標。超聲診斷的具體標準如下：①宮頸管與宮腔內無明顯的妊娠囊；②妊娠囊在子宮下段的前壁，超聲可見原始心管搏動或混合性回聲包塊影；③剖宮產瘢痕處連續性被中斷，而且妊娠囊與膀胱之間的肌層明顯變薄，甚至消失；④血流顯像(彩色多普勒)提示妊娠囊周邊高速低阻血流信號[7-8]。依據超聲圖像可將剖宮產瘢痕妊娠具體分列為三種類型：內生型、外生型以及包塊型[9-10]。

1.3 治療方法 術前例行常規檢查三大常規(血、尿、便)、凝血功能、肝腎功能，排除藥物使用禁忌，均給予患者藥物治療(米非司酮片+甲氨蝶呤)，其中米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20000648)具體用法為：50 mg，口服，2次/日；按體表面積給予甲氨蝶呤(通化茂祥制藥有限公司，國藥準字 H22022674)的具體方法為：75mg 單次肌注。用藥3d后再給予所有患者手術治療。對照組患者采用B超引導下清宮術治療；試驗組患者則采用宮腔鏡下清宮術治療(德國STORZ宮腔電切鏡)：靜脈麻醉患者，利用宮頸擴張器將宮頸擴張到10號-11號，膨宮介質為5%生理鹽水，壓力為100 mmHg，將宮腔鏡置入，評估妊娠病灶部位、大小以、宮腔形態，通過環形電極(不通電)對病灶進行剝離，至大部分組織分離脫落，電切清除殘留病灶。

1.4 評價指標 分析入選患者手術與術后恢復情況，具體內容包括：是否有二次清宮、大出血、中轉其它手術方式。計算術中出血量、術后血絨毛膜促性腺激素(HCG)下降水平、月經恢復時間等詳細信息。

2 結 果

2.1 患者臨床基本情況分析 比較兩組患者臨床基本資料情況后發現，在年齡、剖宮產次數、距前次剖宮產間隔時間、妊娠時間及孕囊大小等方面，兩組患者間無統計學差異(P>0.05)，具體數據信息見表1。

2.2 兩種手術方式在剖宮產瘢痕妊娠治療中的效果分析

2.2.1 兩種手術方式均能治療剖宮產瘢痕妊娠，而試驗組患者的手術成功率明顯高于對照組患者的手術成功率(95% vs. 80%)，差異有統計學意義 (P<0.05)。對比手術失敗原因發現：試驗組出現1例子宮穿孔行腹腔鏡下穿孔修補術，1例術中大出血改行經陰道子宮瘢痕妊娠切除術；對照組出現3例術中大量出血改行子宮動脈栓塞術(其中1例再次出現陰道大出血行子宮切除術)，2例子宮穿孔行腹腔鏡下穿孔修補術，3例術后胚物殘留再次行宮腔鏡下清宮術。由上可知，試驗組患者的手術風險更低。

2.2.2 在術后恢復方面比較可發現，試驗組的恢復情況更好，具體表現為術中出血量更少、術后3天HCG下降更快、月經恢復時間更短等。有上述資料可知，試驗組的手術效果更良好，值得推廣應用。

3 討 論

剖宮產瘢痕妊娠作為一種剖宮產遠期并發癥，嚴重制約著產婦再次妊娠的身心健康。雖然目前備受醫護人員的重視，但目前剖宮產瘢痕妊娠的具體發病原因尚不十分清楚。既往資料表明，剖宮產術后子宮切口部位在愈合過程中常常存在明顯缺損情況，患者再次懷孕時，受精卵如果在子宮切口的內膜缺損瘢痕處著床、種植，會出現蛻膜化不良或者蛻膜缺失等病變，而滋養細胞也可直接侵入到子宮的肌層或者穿透子宮的壁層，最終造成剖宮產瘢痕妊娠。瘢痕主要是由纖維組織構成，該處肌壁相對薄弱，收縮能力減弱，血管在緊急情況下難于閉合，甚至有可能造成子宮破裂的嚴重后果。剖宮產瘢痕妊娠病情異常兇險，一旦發現多建議終止妊娠。目前該疾病的治療方案主要為藥物治療、介入治療及手術治療等[11-12]，手術治療又分為清宮手術、妊娠物清除術及子宮瘢痕修補術、子宮切除術等多種方案。超聲引導下的清宮手術多適用于生命體征平穩且孕周<8周的內生型剖宮產瘢痕妊娠，相對而言，宮腔鏡下的清宮術則應用范圍較廣，只要血流動力學穩定者均可行該術式治療[18-19]。

宮腔鏡是近年逐漸發展起來的微創手術之一，具有多種明顯優點，如直視宮腔、定位準確、切除病灶、電凝創面止血等特點，在剖宮產瘢痕妊娠治療中應用也更為普及，但是該術式較傳統超聲引導的具體優勢有哪些，尚待資料明確。本研究通過回顧性研究分析發現，試驗組的療效要比對照組的顯著，兩組患者的臨床效果比較差異具有統計學意義。試驗組采用宮腔鏡下清宮術，其手術成功率達到95%(38/40)，相反地，對照組采用B超引導下清宮術，其手術成功率僅為80% (32/40)。分析兩組具體失敗病例發現，對照組出現3例術后胚物殘留，再次行宮腔鏡下清宮術后恢復均良好，提示B超引導下清宮術不能有效清除妊娠組織。當殘留妊娠組織出現機化時，唯有宮腔鏡能對妊娠物分離、電切，徹底清除胚物組織，取得確切療效。同時研究結果表明，在術中出血量、術后3天HCG下降水平以及月經恢復時間等方面，試驗組均顯著優于對照組，差異具有統計學意義。

綜上所述，在剖宮產瘢痕妊娠的處理中，宮腔鏡下清宮治療具有比較顯著的臨床效果，手術并發癥更少，臨床應用價值更為確切，值得在該類疾病的處置中大力推廣。