心臟磁共振延遲強化成像對擴張型心肌病患者的預后評價和危險因素分析

張臣，趙蕾，馬曉海，田潔，趙軼軻，徐磊

擴張型心肌病(dilated cardiomyopathy，DCM)是一種異質性心肌病，以心室擴大和心肌收縮功能降低為特征，除外高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病等病因[1]。DCM是導致慢性心力衰竭(chronic heart failure， CHF)的重要病因之一，也是心肌疾病主要的死因之一[2]。DCM的病死率較高，預后差[3]。目前的臨床診療指南多依靠臨床表現、心電圖、心肌酶、超聲心動圖等評估病情，但這些檢查的靈敏度有限，特異性低，應用價值有限，如何通過簡單、無創、有效的檢查對高危DCM患者進行危險分層是臨床的研究重點。

研究發現，對于出現臨床癥狀的DCM，35%患者存在心室壁中層心肌纖維化表現[4]。DCM心肌病變主要為心肌纖維化，心內膜活檢是檢測心肌纖維化的金標準，但為有創傷性，臨床應用較少。而心臟磁共振(cardiac magnetic resonance imaging, cMRI)的延遲強化成像(late gadolinium enhancement，LGE)是檢測心肌纖維化的一個準確、無創傷性的方法[5]。研究證實，LGE范圍與心肌纖維化范圍幾乎完全吻合。而心肌纖維化常提示預后不良，是死亡和不良心血管事件的危險因素，合并LGE的患者不良心血管事件發生率高，預后不良[4]。LGE有助于識別高危心力衰竭患者，指導治療[6]。因此，本研究探討出現LGE的DCM患者的臨床特點、預后情況和危險因素，現總結分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月—2018年4月北京安貞醫院收治DCM患者452例，其中156例行cMRI檢查，選擇臨床和影像學資料完整的58例患者，其中男34例，女24例，年齡18～80(47.7±22.5)歲。根據cMRI檢查是否出現LGE分為LGE陽性組36例和LGE陰性組22例,2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合醫學倫理標準，經醫院倫理委員會批準，入選者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 納入標準： 符合DCM診斷標準[7]，DCM的臨床診斷標準為具有心室擴大和心肌收縮功能降低的客觀證據：(1)左心室舒張末內徑(left ventricular end-diastolic diameter,LVEDD)>50.0 mm(女性)或>55.0 mm(男性)(或大于年齡和體表面積預測值的117%，即預測值的2倍SD+5%)；(2)左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)<45%(Simpsons法)，左室短軸縮短率(LVFS)<25%；(3)NYHF心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：(1)高血壓、心臟瓣膜病、先天性心臟病或缺血性心臟病；(2)慢性心功能不全急性失代償期；(3)嚴重肝腎功能不全(腎小球濾過率<30 ml/L)；(4)拒絕隨訪。

1.3 心臟核磁檢查

1.3.1 成像方法：對患者進行cMRI掃描[8]。心臟電影序列:包括左心室短軸及兩腔心、三腔心及四腔心長軸電影圖像。掃描參數：TR 3.5 ms，TE 1.51ms，FOV 340 mm×289 mm，像素 1.3 mm×1.3 mm×8.0 mm，左心室短軸層厚8 mm，采集8～10層。采用反轉恢復序列(IR)T2加權相及T1加權相。心肌延遲強化掃描：使用高壓注射器經外周靜脈注入對比劑釓噴酸葡胺注射液Gd-DTPA(馬根維顯，拜耳，德國)，規格 469.01 mg/ml×15 ml。注射對比劑后8～10 min行心電門控屏氣相位敏感性反轉恢復序列(phase sensitive inversion recovery，PSIR)掃描。掃描位置同心臟電影序列。

1.3.2 心功能及圖像分析：由具有 5 年心血管影像診斷經驗高年資醫師，利用心功能后處理軟件勾畫出心內、外膜邊界，身高、體質量等指標校正后，軟件自動計算基于體表面積的心功能參數，包括左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期內徑(LVEDD)、左室收縮末期內徑(left ventricular end-systolic diameter, LVESD)、每搏輸出量(stroke volume，SV)、心輸出量(cardiac output，CO)、左心室心肌質量(left ventricle mass,LVM)和右心室心肌質量(right ventricle mass,RVM)。

采用反轉恢復序列T2加權相觀測亮信號區，即心肌水腫范圍，通過同層面心肌信號強度與骨骼肌信號強度的比值進行計算，>2.0認為有水腫存在，記錄水腫出現的部位；并記錄PSIR序列延遲對比增強區(LGE范圍)，提示心肌壞死或纖維化。記錄LGE出現的部位、頻率及浸潤程度。

1.4 隨訪 應用自行設計的數據收集表，記錄所有患者的一般情況、實驗室檢查、心臟超聲和cMRI等臨床和影像學資料。隨訪12個月，主要采用電話隨訪和門診隨訪，隨訪時間截止到2018年4月30日，主要記錄患者不良心血管事件，包括腦卒中、嚴重心律失常及再發心力衰竭住院、心源性病死率。

2 結 果

2.1 2組患者基線資料比較 2組人口學資料、合并癥、血NT-proBNP水平和藥物治療情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者心臟磁共振檢查心功能指標比較 LGE陽性組患者的LVEF、SV及CO明顯低于LGE陰性組，差異有統計學意義(P<0.01)，LVEDD、LVESD、LVM及RVM明顯高于LGE陰性組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 LGE陽性組患者LGE的影像學表現 36例LGE陽性患者中，14例(38.8%)累及前壁，31例(86.1%)累及間隔壁，19例(52.7%)累及下壁，7例(19.4%)及側壁；29例(80.5%)累及心肌中層，4例(11.1%)累及心外膜下，6例(16.6%)累及心內膜下，2例(5.5%)LGE呈透壁性。

2.4 2組患者不良心血管事件及生存分析比較 平均隨訪(12.5±2.2)個月，LGE陽性組發生不良心血管事件(腦卒中、嚴重心律失常及再發心力衰竭住院率、心源性死亡)22例(61.1%)，明顯高于LGE陰性組7例(31.2%)，差異有統計學意義(χ2=4.687，P=0.030)，但2組的全因病死率和心源性病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

2組患者無不良心血管事件的生存分析結果表明，LGE陽性組的中位無不良心血管事件的時間明顯短于LGE陰性組(214 d vs.364 d，χ2=3.866,P=0.003),見圖1。

2.5 危險因素分析 單因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、糖尿病、LVEF、NT-proBNP和LGE陽性是影響不良心血管事件發生率的危險因素(P均<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、LVEF、NT-proBNP和LGE陽性是影響不良心血管事件的危險因素(P均<0.05)，見表4。

表1 2組患者的基線臨床資料比較

表2 2組患者心臟磁共振檢查心功能比較

表3 不良心血管事件比較 [例(%)]

表4 2組患者中位生存時間的危險因素分析

圖1 2組患者無不良心血管事件的生存分析圖

3 討 論

DCM是導致心力衰竭、心律失常和猝死的常見疾病之一。通常伴有心肌功能障礙，病程較長，分為原發性和繼發性兩類。該疾病患者在臨床癥狀出現后5年內存活率在45%左右[9]。 DCM臨床表現特異性差，缺乏有效地評估病情的方法。DCM是導致CHF的重要病因之一，常導致收縮功能減低型心力衰竭，臨床上常因進行性心力衰竭、惡性心律失常等原因導致死亡[3]。目前，治療DCM的常用方法有藥物治療、器械輔助性治療和心臟移植等。DCM防治宗旨是阻止基礎病因介導的心肌損害，有效控制心力衰竭和心律失常，預防猝死和栓塞，提高患者生活治療及生存率。因此，需要應用有效、無創的方法評估DCM患者的病情[2-3]。

本研究結果顯示：(1)LGE陽性組患者的LVEDD、LVESD、LVM及RVM明顯增大；LVEF、SV及CO顯著減小，說明該組患者心室重構明顯。(2)LGE陽性多見位于左心室前壁、間隔壁及下壁，以間隔壁為著，主要累及心肌中層。(3)因腦卒中、嚴重心律失常及再發心力衰竭住院率及不良心血管事件發生率顯著高于LGE陰性組。(4)年齡、LVEF、NT-proBNP和LGE陽性是影響不良心血管事件的獨立危險因素。

心肌纖維化是心力衰竭最常見的組織病理表現，其特征是膠原蛋白的逐漸累積導致心肌僵硬度增高、心臟重構和心室收縮功能異常[10]。cMRI被認為是檢測心肌纖維化的一個比較準確的影像學工具，敏感性及重復性均高[11]。既往研究發現，心肌纖維化超過心肌組織的30%以上，可作為心源性猝死等不良預后的獨立預測因素[12-15]。大量研究提示， LGE陽性患者的室性心律失常、心源性猝死、因心力衰竭再住院等不良事件的發生率顯著高于LGE陰性的DCM患者。薈萃分析證實[6]，合并LGE患者的總死亡率增加3.27倍，心源性猝死增加5.32倍，因心力衰竭再住院率增加2.91倍，因此，LGE是DCM不良預后的危險因素[16-19]。同既往研究類似，本研究發現LGE陽性組患者的LVEDD和LVESD明顯增大，LVEF顯著減小，因心力衰竭再住院和不良心血管事件的發生率均顯著增高。多因素Logistic回歸分析結果顯示，LGE是影響不良心血管事件的危險因素。因此，合并LGE的DCM患者為預后不良的高危患者，需給予此類患者早期基因篩查、病因診斷，給予免疫學治療、利鈉肽系統治療等針對性、個體化的治療[20-24]。

本研究局限性在于：入選病例數較少，納入時間長，隨訪時間較短，未隨訪治療情況；亦未對心肌纖維化進行定量分析，未采用T1-mapping或心臟后處理軟化等新技術對心肌纖維化進行識別和定量，也未評估心肌LGE的序列變化。因此需要更多的研究評估LGE對DCM危險評估的價值。

綜上所述，心臟磁共振檢查顯示LGE的DCM患者基礎心功能差，預后不良，且LGE是影響不良心血管事件的危險因素，故LGE有助于對DCM患者進行危險分層。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

張臣：實施研究過程，資料搜集整理，論文撰寫；趙蕾：實施研究過程，論文修改；馬曉海、徐磊：提出研究思路，課題設計，論文審核; 田潔：分析試驗數據，進行統計學分析；趙軼軻：數據獲取