聚乙二醇干擾素α-2a聯合恩替卡韋治療CHB的效果及對肝功能和肝纖維化的影響

周紅，楊鳳，王容，唐坤倫，王文平

盡管已研發出兼具安全性與有效性的乙肝疫苗，但乙肝病毒(HBV)感染仍屬于全球范圍內的嚴峻公共衛生問題，約有1/4的感染者在5年內進展為慢性乙型肝炎(CHB)[1]。CHB作為常見的肝臟炎性病變，可引起全身多器官功能損害，嚴重威脅患者生命健康，且該類患者中10%～20%可迅速演變為肝硬化，1%～5%則將發展至原發性肝癌(HCC)[2]，由于病情變化具有不可逆性，其預后效果往往令人堪憂。臨床多將長期持續性抑制或終止HBV復制為CHB的主要治療目標，可杜絕或延緩終末期肝病發生，以提高患者生命質量與延長生存時間[3]。目前常用的抗HBV藥物主要包括干擾素(IFN)與核苷(酸)類似物(NAs)兩大類，恩替卡韋作為后者的代表性藥物，其抑制HBV DNA復制療效的臨床研究已開展較多，由于具備耐藥率低、安全性良好等優勢，已成為CHB抗病毒治療的首選之一[4]。聚乙二醇干擾素α-2a(PegIFNα-2a)是IFNα與不同分子量Peg連接而成的長效IFN類藥物，由于半衰期相較于普通IFN更長，用藥劑量與頻次均大幅減少，尤其適宜于CHB長期治療[5]。然而目前臨床將兩類藥物聯合作為抗HBV方案的研究仍較少，對肝功能、肝纖維化的改善趨勢也不甚清楚，基于此，現觀察PegIFNα-2a聯合恩替卡韋治療CHB的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年11月—2018年1月四川省遂寧市中心醫院感染科診治CHB患者48例的臨床資料，采用PegIFNα-2a聯合恩替卡韋方案者納入聯合組(n=27)，單用恩替卡韋進行治療者納入對照組(n=21)。聯合組：男18例，女9例，年齡21～65(35.3±8.2)歲；病程2～20(12.7±5.0)年；血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)(180.5±65.2)U/L；HBV DNA水平(7.62±0.54)lg copies/ml；肝硬化16例，黃疸22例，食欲不振19例，脾功能亢進13例；合并糖尿病9例，高血壓病15例，高脂血癥11例；CHB家族史10例。對照組：男15例，女6例，年齡23～64(36.4±7.8)歲；病程2～19(12.4±4.8)年；血清ALT(173.4±68.1)U/L；HBV DNA水平(7.80±0.55)lg copies/ml；肝硬化14例，黃疸18例，食欲不振17例，脾功能亢進11例；合并糖尿病6例，高血壓病11例，高脂血癥8例；CHB家族史9例。2組一般臨床資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)納入標準：①臨床表現及實驗室檢查結果均符合CHB相關診斷標準及抗病毒治療指征[6]；②年齡18～65歲；③臨床資料完整，且對治療方案知情同意。(2)排除標準：①診斷出重疊感染其他類型肝炎病毒或人類免疫缺陷病毒(HIV)；②合并酒精性、脂肪性、藥物性肝病或肝膽胰腺腫瘤；③伴有自身免疫性疾病或甲狀腺疾病、心腦肺腎疾病，血液系統功能異常；④6個月內有抗病毒、免疫調節藥物應用史；⑤對研究所用藥物有過敏反應，或治療時間不足48周；⑥存在認知、精神障礙而無法配合治療；⑦未能戒斷酗酒或吸毒；⑧妊娠期、備孕期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法 所有患者均常規給予抗炎、保肝、抗纖維化及免疫調節治療，并服用恩替卡韋片(博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司生產)0.5 mg/次，1次/d；聯合組在此基礎上聯合應用聚乙二醇干擾素α-2a注射液(派羅欣，瑞士Hoffmann-La Roche有限公司生產)180 μg/次，1次/周，2組均持續治療48周后觀察療效。

1.4 觀察指標與方法 清晨空腹采集患者肘靜脈血5 ml待測。

1.4.1 轉陰率計算： 血清樣品采用熒光定量聚合酶鏈反應(PCR)技術，經由變性、退火、延伸等步驟制備循環模板擴增，以熒光素染色凝膠電泳法檢測HBV DNA水平，結合乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝e抗原(HBeAg)/乙肝e抗體(HBeAb)、乙肝核心抗體(HBcAb)在相關治療指南中的基線水平進行對比[7]，計算治療后轉陰情況。

1.4.2 肝功能檢測：參考Child-Pugh肝功能分級標準評估患者肝功能[8]，分別對肝性腦病分期、腹水分度、TBil水平、Alb水平、凝血酶原時間(PT)延長情況進行整合計分，每項嚴重程度均以1～3分計算，將5～6分者歸為A級，7～9分者歸為B級，≥10分者歸為C級，分數或級別越高表示肝功能越差。

1.4.3 肝纖維化檢測：清晨空腹采集患者肘靜脈血5 ml待測，4℃低溫下充分凝血反應30 min，離心提取血清保存于-80℃冰箱待測，采用血清層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、透明質酸酶(HA)對應酶聯免疫吸附試驗(ELISA)試劑盒(均購自R&D Systems公司)檢測，嚴格按照其說明書進行，并在酶標儀中讀取吸光度值，繪制標準曲線并計算對應指標的待測濃度；應用肝臟瞬時彈性檢測儀，于患者平臥狀態下，測定右腋前線與腋中線之間的第7～9肋間，以25～65 mm深度的肝臟剪切波通過速率重復測量10次，計算均值為肝臟硬度(LSM)值(正常參考范圍2.8～7.4 kPa，代償期肝硬化7.4～12.3 kPa，進展期肝硬化12.4～17.3 kPa，確診肝硬化≥17.4 kPa)。

1.4.4 細胞免疫指標檢測：清晨空腹采集患者肘靜脈血5 ml待測。經由抗體標記、紅細胞裂解、避光溫育、離心、重懸等操作后，以流式細胞儀檢測CD4+、CD8+、自然殺傷(NK)細胞(CD2+CD3-CD16+CD56+)，計算CD4+/CD8+比值。

2 結 果

2.1 2組轉陰率比較 治療48周后，聯合組HBV DNA轉陰率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，而2組HBsAg、HBeAg/HbeAb、HBcAb轉陰率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者Child-Pugh肝功能分級比較 治療48周后，2組Child-Pugh肝功能分級均較治療前下降，且聯合組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者肝纖維化比較 治療48周后，2組血清LN、PCⅢ、HA及LSM水平均較治療前有顯著下降，且聯合組明顯低于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.4 2組患者細胞免疫指標比較 治療48周后， 2組外周血CD4+/CD8+、NK細胞水平均較治療前提升，且聯合組明顯高于同期對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

2.5 2組患者藥物不良反應發生率比較 治療48周內，2組血小板減少、貧血、甲狀腺功能異常、頭痛、惡心等不良反應，均較為輕微，且在停藥后自行緩解。并發癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表5。

注：a采用Fisher精確概率法

表2 2組患者治療前后Child-Pugh肝功能分級比較 [例(%)]

表3 2組患者治療前后血清LN、PCⅢ、HA及LSM水平比較

組 別時間CD4+/CD8+NK細胞(%)對照組治療前1.25±0.236.4±1.4(n=21)治療48周后1.43±0.2714.3±4.2聯合組治療前1.36±0.216.2±1.5(n=27)治療48周后1.71±0.3617.7±5.6t/P對照組內值2.326/0.0258.177/<0.001t/P聯合組內值4.364/<0.00110.307/<0.001t/P治療后組間值2.971/0.0052.319/0.025

3 討 論

HBV隸屬于嗜肝DNA病毒科，該病毒并不直接對宿主肝細胞產生損傷作用，可通過激活免疫系統對肝細胞產生過度免疫應答，從而間接導致病理性炎性損傷及壞死[9]，因此CHB患者肝功能恢復有賴于HBV清除效率。據相關文獻報道，NAs可通過阻斷HBV聚合酶上核苷結合位點，與自然底物三磷酸脫氧腺苷產生競爭作用，終止DNA鏈延伸及病毒復制流程[10]，藥物適應范圍較為廣泛，并且口服給藥相對方便，70%～90%患者可在短期內迅速控制HBV DNA水平[11]。恩替卡韋化學本質是環戊酰鳥苷的類似物，口服后可代謝為三磷酸鹽被迅速吸收，30～90 min內達到血藥濃度峰值[12]，可高選擇性抑制HBV多聚酶啟動及前基因組mRNA逆轉錄負鏈形成，同時導致病毒逆轉錄酶失活，其抗病毒作用相較于同類型的阿德福韋酯更強且藥效持久[13]。本研究中，2組患者治療后肝功能均有明顯提高，其中聯合組提高幅度更大，且HBV DNA轉陰率更高，這表明恩替卡韋可通過抑制HBV復制減少肝功能受損程度，聯合應用PegIFNα-2a還可加快肝功能轉歸，究其原因與二者從不同機制協同減弱HBV病理作用有關。有學者得到與本研究類似的結論，但考慮NAs對HBeAg、HBsAg血清學轉換率較低，往往需要長期治療甚至終身服藥，耐藥變異風險較大[14]，長期隨訪監測醫療資源投入較高，且患者用藥依從性也不易保持，一旦停藥容易引起病毒學復發甚至病情惡化，故臨床應用仍受到一定限制。

肝纖維化是肝炎向肝硬化進展的必經途徑，早期纖維化多局限于匯管區、肝小葉膠原性組織增生沉積，而晚期纖維化則將累及肝細胞外基質，引起肝竇毛細血管硬化及大血管血栓形成[15]。相關研究表明，肝纖維化組織本質是肝竇內星狀細胞與匯管區肌纖維母細胞異常激活而合成大量膠原纖維、彈性纖維、氨基多糖等聚集體[16]，是HBV感染后反復炎性刺激損傷、自修復過程的病理結局，因而抗病毒治療仍是減緩炎性壞死導致纖維化進程的主要臨床策略。本研究中，2組患者經過治療后肝纖維化指標及LSM值均顯著減低，且聯合組減低趨勢更大，提示PegIFNα-2a聯合恩替卡韋能通過有效抑制HBV復制，減少病毒DNA載量，削弱炎性損傷—修復循環作用，并減少肝臟細胞炎性壞死或凋亡，阻止或延緩纖維化進展。PegIFNα-2a采用40kDa分子量Peg合成，相比于采用12kDa分子量的PegIFNα-2b，血藥濃度更為穩定，藥物載體保護IFNα作用更強，半衰期也更長，藥物分布更易于集中在肝臟與外周血[17]，由于血液容量相仿，故前者無需參照體質量設計給藥劑量。

不同于慢性丙型肝炎(CHC)患者一經確診均需立即開展規范的抗病毒治療措施，CHB患者通常需確保抗病毒治療處于最佳時機，否則將造成醫療資源浪費，并增加后續治療難度[18]。何佳奇等[19]指出，如CHB患者免疫應答不充分，抗病毒治療無法協同免疫機制發揮最佳效果；如CHB患者免疫應答過強，則易在IFN治療中導致肝功能損害加重甚至肝衰竭。IFN作為具有免疫調節的天然細胞因子，同樣對肝臟內病毒具有較強清除能力，盡管耐藥率較低，但相對NAs類藥物作用較弱，且由于廣泛參與機體生理作用，該類藥物并不能應用于失代償期肝硬化及重型肝炎患者，可能引起較多藥物不良反應，其安全性一度遭到臨床質疑。本研究發現，2組治療后HBsAg、HBeAg/HbeAb、HBcAb轉陰率差異不大，但聯合組細胞免疫功能改善效果較對照組更佳，加用PegIFNα-2a也并未增加藥物不良反應發生率，這說明PegIFNα-2a能有效增強淋巴細胞對肝內感染靶細胞的特異性細胞毒性作用，調節細胞免疫功能維持在有助于抗病毒治療發揮作用的水平內。聯合用藥方案安全性較好，導致的不良反應均較為輕微，每日口服給藥方便，患者容易耐受，研究中未見脫落病例，一定程度減少其耐藥性，但仍需密切對患者臨床表現及生化指標進行持續監測。由于隨訪時間有限，2組免疫應答水平未獲得滿意療效，應在未來研究中通過擴大樣本量并延長觀察時間獲得更有說服力的結論。

表5 2組藥物不良反應發生率比較 [例(%)]

綜上所述，PegIFNα-2a聯合恩替卡韋治療CHB能通過有效消除HBV，改善患者肝功能、肝纖維化、LSM值及細胞免疫功能，近期療效較好且安全性突出，對患者預后康復有利。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

周紅、楊鳳：提出實驗思路，設計實驗方案，起草及修改論文；王容、唐坤倫：提出意見，指導修改；王文平：收集整理材料及文獻