抗核抗體對自身免疫性肝炎診斷價值的Meta分析

張敏杰，高玉芳，徐曉莉，李迎

自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)是由異常自身免疫反應介導的慢性肝細胞損傷，以血清轉氨酶升高、高γ-球蛋白血癥、存在自身抗體、肝組織病理學特征性變化以及對免疫抑制治療應答為主要特征[1]。對于AIH的診斷，美國肝病學會(AASLD)診斷指導建議及國際自身免疫性肝炎小組(IAIHG)修訂的描述性診斷計分系統都明確指出抗核抗體(antinuclear antibody，ANA)為其診斷指標之一。本研究通過收集ANA用于AIH診斷的研究數據，并進行Meta分析，旨在明確ANA診斷AIH的特異度及敏感度，綜合評價ANA對AIH的診斷價值，報道如下。

1 資料和方法

1.1 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：(1)研究類型。國內外已發表的采用間接免疫熒光法檢測AIH患者ANA的研究。(2)研究對象。確診的AIH患者，診斷根據肝組織病理檢查證實、AASLD診斷指導建議及IAIHG修訂的描述性診斷計分系統進行診斷。(3)檢測方法。待評價試驗選擇Hep-2細胞作為抗原以間接免疫熒光法檢測ANA，結果判斷以抗體滴度≥1∶100為陽性。(4)結局指標。合并敏感度、合并特異度、合并診斷優勢比、繪制受試者工作特征(summary receiver operating characteristic，SROC)曲線并計算曲線下面積(area under curve，AUC)。排除標準：(1)采用非間接免疫熒光法檢測ANA的研究；(2)納入病例為PBC和AIH重疊綜合征患者的研究；(3)無法獲取四格表數據或者數據有明顯錯誤的研究；(4)除AASLD診斷指導建議及IAIHG修訂的描述性診斷計分系統進行診斷之外的臨床診斷或未對診斷方法進行闡述的研究；(5)同一作者或者研究單位對同一人群進行的重復研究或重復發表、重復收錄的研究。

1.2 資料來源及文獻檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數據庫(CNKI)、萬方數據期刊全文數據庫、中國生物醫學文獻檢索數據庫(CBM)、維普中文科技期刊全文數據庫(VIP)、PubMed、EMbase、Medline、The Cochrane Library等數據庫中公開發表的采用間接免疫熒光法檢測自身免疫性肝炎患者ANA的研究，檢索時限從建庫到2018年10月。中文檢索詞為“自身免疫性疾病”“自身免疫性肝病”“自身免疫性肝炎”“抗核抗體”或“自身抗體”。英文檢索詞為“autoimmune diseases”“autoimmune liver diseases”“autoimmune hepatitis”“auto-antibodies”“anti-nuclear antibody”。同時手工檢索其他相關文獻以及納入研究的參考文獻，以補充獲取更多文獻。

1.3 文獻篩選、資料提取和質量評價 由2位作者獨立篩選文獻并提取資料，評價納入文獻偏倚風險，隨后進行結果對比，存在爭議的文獻由第三位作者和第四位作者協商決定。提取資料主要包括第一作者、研究年份、納入對照的類型及病例與對照總數、性別、年齡。四格表數據真陽性(TP)、假陽性(FP)、假陰性(FN)、真陰性(TN)。由2位作者獨立采用QUADAS-2(quality assessment of diagnostic accuracy studies-2)工具進行偏倚風險評價。

1.4 統計學方法 采用Meta-Disc 1.4軟件進行分析，首先分析各研究間的閾值效應，通過計算敏感度的對數與(1-特異度)對數的Spearman相關系數檢驗，P<0.05提示存在閾值效應。通過計算診斷優勢比(diagnostic odds ratio，DOR)的Cochran-Q值，I2值檢驗異質性。P>0.05，I2<50%則無統計學異質性，采用固定效應模型合并效應量；當P<0.05，I2>50%為存在統計學異質性，采用隨機效應模型。合并效應量包括：合并敏感度、合并特異度、合并診斷優勢比，擬合SROC曲線并計算AUC。采用Meta回歸分析異質性來源，采用Stata 12.0軟件繪制Deek's漏斗圖非對稱檢驗評估是否存在發表偏倚。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果及納入研究的基本情況 初檢共獲得相關文獻887篇，補充獲取文獻5篇。通過閱讀摘要剔除重復文獻和不相關文獻后獲得文獻335篇，剔除病例報道、臨床癥狀分析、綜述及無法獲取全文的會議內容的摘要獲得文獻227篇。再按照排除標準排除相關文獻200篇，最終共計27項研究納入Meta分析。納入研究的基本信息見表1。

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價 本研究共納入27項研究，包含AIH患者1 220例。病例選擇過程中所有研究均未采用隨機法。所有原始研究均未采用盲法檢測病例和對照ANA。其中13項研究[3,5,9-10,12-14,16,18,21,23,26-27]在待評價診斷試驗偏倚風險評價中為“低偏倚風險”，其余14項研究為“不清楚”。有12項研究[2-3,6,9-10,12,16,20-21,23,25-26]在待評價診斷試驗適用性評估中結果為“低不適用性考慮”，其余15項研究為“高不適用性考慮”。采用調整后的QUADAS-2工具進行偏倚風險評價及適用性判斷。病例選擇部分有2項研究[2,16]為“低偏倚風險”，8項研究[3-5,15,19-20,22,27]為“高偏倚風險”，其余17項研究偏倚風險為“不清楚”，金標準部分曹夢杰[28]的研究納入初診患者，存在“高偏倚風險”；5項研究明確列舉出病例的排除納入標準判定存在“低偏倚風險”；其余21項研究僅指出病例診斷標準而未明確列舉出病例的排除納入標準，因此均為“不清楚”。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 ANA對AIH的診斷價值評估： 納入27項研究對AIH組及對照組的ANA進行檢測，包括AIH病例1 220例，對照4 580例。Spearman相關系數為-0.086(P=0.668)，提示定量評價無閾值效應，采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：合并敏感度為0.76(95%CI0.73～0.78)，合并特異度為0.86(95%CI0.85～0.87)，合并診斷優勢比為24.44(95%CI15.81～37.78)，AUC為0.907 4，見圖1、圖2和圖3。

表1 納入研究的基本特征

注：a.AIH均符合1992年IAIHG診斷標準及以后修訂標準；b.HCV.丙型肝炎；HBV.乙型肝炎；VH.病毒性肝炎；AIC.自身免疫性膽管炎/膽管病變；CVH.慢性肝炎；CH-C.慢性丙型肝炎；CH-B.慢性乙型肝炎；SLE.系統性紅斑狼瘡；CH.不明原因肝炎；NASH.非酒精性脂肪性肝炎；DILI.藥物誘導性肝損傷；WD.肝豆狀核變性；UC.潰瘍性結腸炎；CD.克羅恩病；NAFLD.非酒精性脂肪性肝病；AID.自身免疫性疾病；ULFA.不明原因肝功能異常者；HC.健康對照

2.3.2 異質性檢驗： 非閾值效應引起的異質性檢驗結果顯示，27項研究診斷優勢比(DOR)對應的Cochran-Q=133.35(P=0.000)，I2=80.5%；上述Meta分析納入的研究間存在高度異質性。從臨床角度結合納入研究的特征按照以下因素進行Meta回歸分析，尋找異質性來源：時間范圍(分為>3年組和≤3年組)、診斷方法(分為肝組織病理確診組和非肝組織病理確診組)、對照類型(分為包含AID患者組和不包含AID患者組)。結果發現診斷方法是造成異質性的可能原因。剔除未經過肝組織病理確診的19項研究后發現有肝組織病理確診的8項研究間不存在異質性，AIH診斷優勢比對應的Cochran-Q=11.05(P=0.136 5)，I2=36.6%；8項研究包括AIH病例226例，對照者1 004例。Spearman相關系數為-0.143(P=0.736)，提示定量評價無閾值效應。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：合并敏感度為0.85(95%CI0.79～0.89)，合并特異度為0.87(95%CI0.85～0.89)，合并診斷優勢比為37.82(95%CI24.92～57.39)，AUC為 0.924。

圖1 抗核抗體診斷AIH合并敏感度的Meta分析

圖2 抗核抗體診斷AIH合并特異度的Meta分析

圖3 ANA診斷AIH的SROC曲線

2.3.3 敏感性分析和發表偏倚： 將大樣本或者結果差異較大的研究剔除后再次進行Meta分析，結果無變化，說明研究穩定性好，結果可信。采用線性回歸的方法檢驗是否存在發表偏倚，繪制Deek's漏斗圖，結果無明顯發表偏倚(P=0.614)，見圖4。

圖4 ANA診斷AIH的發表偏倚Deek's漏斗圖

3 討 論

AIH是一種由自身免疫功能紊亂引起的自身免疫性疾病，其特點是在肝臟出現病理性炎性反應的同時，血清中發現與肝抗原相關的循環自身抗體。其病因、臨床表現、組織病理學改變相互交叉重疊而又各不相同，使臨床診斷和鑒別診斷十分困難。肝組織病理學檢查是AIH診斷的“金標準”，但因為肝組織活檢特異性不強且受標本取材局限，影響檢查結果。目前，AIH診斷主要依據臨床表現、肝臟酶學檢查、血清蛋白定量、血清蛋白電泳、影像學檢查和自身抗體檢測。近年來隨著自身抗體檢測技術的不斷改進及其應用的不斷普及，肝病相關自身抗體檢測也已逐步成為AIH實驗室診斷的常用指標[29]。對于一些不明原因的肝功能異常患者聯合檢測ANA、AMA、抗平滑肌抗體(smooth-muscle antibody，SMA)、可溶性肝胰抗原抗體(soluble liver antigen/liver-pancreas，SLA/LP)、肝腎微粒體抗體(liver kidney microsomal antibody type 1，LKM-1)等自身抗體，可使其盡早得到正確的診斷和治療[30]。自身抗體的產生并伴隨不同程度的肝損害是AIH的主要特點，AIH與病毒性肝炎的臨床表現較為相似，但其發病機制不同且治療方式迥異。臨床上常將AIH誤診為普通肝炎或肝硬化，隨之進行抗病毒和增強免疫治療[31]。這與AIH治療原則恰恰相反，結果使患者長期無法治愈，嚴重影響預后。因此，及早進行恰當的實驗室檢查對疾病的確診、治療和預后有著重要作用。ANA、SMA、SLA/LP、LKM-1是目前公認的診斷AIH的重要血清學指標[32]，僅在70%的AIH患者中可以檢測到[33]，且ANA可見于多種結締組織疾病和其他自身免疫性疾病，對AIH的診斷不具有特異性。此外，有研究發現ANA對于AMA陰性的原發性膽汁性肝硬化(PBC)患者具有重要診斷意義。部分PBC患者血清中存在ANA，多為核點型和核膜型，ANA對AMA陰性PBC患者診斷具有較高特異性，可作為其診斷指標[34]。

本文通過對納入的27項研究進行Meta分析，計算合并診斷效應量、擬合SROC曲線比較ANA對AIH的診斷效能，通過分析研究間異質性來源，查找可能影響研究結果的因素，最后通過敏感性分析和檢測發表偏倚評估本研究的可信度。結果顯示，27項研究對AIH患者及對照者ANA進行檢測，合并敏感度為0.76，合并特異度為0.86，合并診斷優勢比為24.44，AUC為0.907，表明ANA對AIH具有較高的臨床診斷價值，本文納入的研究間存在高度異質性，經Spearman相關系數檢驗，異質性與閾值效應無關，因此結合QUADAS-2質量評價結果，進一步進行Meta回歸，試圖尋找異質性的可能來源。結果顯示，研究時間范圍、對照類型選擇均不是異質性的來源，說明試驗設計的差異不會造成研究結果的明顯變化。然后，將診斷方法作為協變量進行Meta回歸分析。發現對有肝組織病理確診的8項研究進行Meta分析其合并敏感度、合并特異度、合并診斷優勢比、AUC均較高，且各研究間不存在異質性，表明診斷方法的選擇是導致異質性的原因之一。有研究表明慢性乙型肝炎的發生和進展可能與自身免疫應答有關，病毒感染機體過程中機體免疫應答反應可能導致自身抗體的出現，也有可能是機體同時合并自身免疫性肝病，其具體機制尚未闡明。但慢性乙型肝炎患者血清中可以檢出低滴度的ANA，而且少數慢性乙型肝炎患者按照IAIHG評分系統可達到AIH的診斷標準[35]，說明慢性乙型肝炎合并AIH是存在的。為了判斷本研究的穩定性，以每次剔除1篇文獻的方法進行敏感性分析。結果顯示，每次剔除1篇研究后，合并DOR均未發生明顯變化，提示本文受單個研究的影響較小，分析結果穩定可靠。本研究還存在不足之處，盡管廣泛地收集關于ANA診斷AIH的相關文獻，但僅限于中英文，尚未對中英文之外文獻數據庫進行檢索，因此不可避免地存在出版偏倚和其他類型偏倚。ANA對AIH具有較高的臨床診斷價值，AIH診斷的“金標準”為組織病理學檢查，由于AIH病理檢查診斷困難，本研究納入的文獻除部分文獻符合病理診斷標準外其余均采用不同版本診斷標準診斷AIH，部分文獻未明確列舉出病例的排除納入標準。不同的診斷標準可能會對研究結果產生偏倚，因此更合理可靠的結果還需要更多高質量的研究來補充和完善。