268例糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫體質分布特點及其與中醫證候的相關性研究

張榮東，賴子建，林鶯，鄭佩蘭

(福建醫科大學附屬寧德市醫院，福建 寧德 352100)

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病患者常見的微血管并發癥之一，在繼發性腎臟病中占據相當大的比例，已成為許多國家和地區終末期腎臟病的主要原因，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一[1-2]。根據丹麥學者Mogensen的臨床分期標準，可將糖尿病腎病分為5期，各個時期糖尿病腎病患者的腎臟功能、腎臟病理及臨床表現均有不同的特征。糖尿病腎病Ⅲ期又稱早期糖尿病腎病期，是糖尿病腎病病變進入不可逆階段的轉折點，對于早期糖尿病腎病的治療方面，現代醫學缺乏特效療法，仍然以控制血糖為主，同時輔以對癥支持治療，而且治療效果并不理想。中醫藥在改善患者臨床癥狀、提高生活質量、逆轉疾病進展上具有顯著的優勢。而中醫體質是人體受先天稟賦和后天獲得的基礎上表現出來的綜合、相對穩定的特質，直接關系著機體對外界刺激的反應性和適應性上的差異，以及關系機體是否發病、影響疾病發生的傾向及轉歸等[3]。本研究從中醫體質學與證候學角度研究糖尿病腎病Ⅲ期患者的中醫體質特點、證候特點以及各體質與中醫證候之間的關系。一方面豐富了糖尿病腎病Ⅲ期患者的臨床辨治手段，另一方面通過對該病易感體質的研究，從中醫“治未病”角度出發，對其采用有效中藥干預，阻斷早期糖尿病腎病向臨床期糖尿病腎病的傳變。

1 資料與方法

1.1 研究對象

300例病例均來源于2016年5月—2018年5月在福建醫科大學附屬寧德市醫院中醫科、腎內科、內分泌科門診及住院的糖尿病腎病Ⅲ期患者。其中有效調查268份，男性153例，平均年齡(53.12±11.16)歲；女性115例，平均年齡(45.16±12.36)歲；平均病程(10.62±1.57)年。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準：按WHO診斷分類標準(1999)確診的2型糖尿病：臨床癥狀及隨機靜脈血漿血糖 ≥11.1 mmol/L；空腹靜脈血漿血糖≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗2 h靜脈血漿血糖≥11.1mmol/L，并符合Mogensen制定的DN分期標準診斷：尿微量白蛋白排泄率為20～200 μg/min或30～300 mg/24 h[4]。中醫體質辨識標準：參照王琦教授的《中醫九種基本體質分類量表》[5]，分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、瘀血質、氣郁質、特稟質9種體質類型。中醫癥候診斷標準：根據《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導原則》及《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則》辨證標準[6]。

1.3 納入標準

①年齡在18～75歲之間；②符合糖尿病腎病Ⅲ期診斷標準；③未接受過中醫藥系統治療者；④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①不符合納入標準者；②妊娠或哺乳期婦女；③排除患有嚴重的心、腦、肝、內分泌系統方面疾病的患者；④患者及家屬不配合者。

1.5 研究方法

研究以橫斷面調查方式開展，由經過培訓的中醫師施行現場問卷調查。根據納入及排除標準共篩選糖尿病腎病Ⅲ期患者300例，回收300份調查問卷，回收率100%，其中有效調查268份，有效率89.33%。其中中醫體質判定標準參照王琦教授的《中醫九種基本體質分類量表》進行判定，得出每名患者的體質類型。中醫證候診斷標準參照《中藥新藥治療消渴病(糖尿病)的臨床研究指導原則》及《中藥新藥治療慢性腎炎的臨床研究指導原則》辨證標準對糖尿病腎病Ⅲ期患者進行中醫辨證分型[6]。

1.6 統計學處理

2 結果

2.1 糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫體質分布

268例糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫體質分布從高到低依次為氣虛質71例占26.50%；痰濕質54例占20.15%；陰虛質43例占16.04%；血瘀質36例占13.43%；陽虛質33例占12.31%；濕熱質24例占8.96%；其它體質7例占2.61%。見表1。

表1 268例糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫體質類型分布

2.2 糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫證候分布

268例糖尿病腎病Ⅲ期患者在證候分布上由高至低依次為脾腎氣虛證91例占33.96%；氣陰兩虛證73例占27.24%；血瘀脈絡證36例占13.43%；陰虛熱盛證32例占11.94%；濕熱困脾證30例占11.19%；其它證型6例占2.24%。見表2。

2.3 糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫體質與證候的相關分析

268例糖尿病腎病Ⅲ期患者中氣虛質、痰濕質、陰虛質、血瘀質、陽虛質、濕熱質6種主要體質類型與脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、血瘀脈絡證、陰虛熱盛證、濕熱困脾證5種主要證型的相關分析，經卡方檢驗χ2=200.81，P<0.01，相關系數為0.66，兩者差異具有統計學意義。見表2。

表2 268例糖尿病腎病Ⅲ期患者中醫體質類型與證候的相關分析[例(%)]

注：χ2=200.81，P<0.01，相關系數為0.66，兩者呈中度相關

3 討論

3.1 體質類型特點原因分析

體質是人在整個生命過程中受先天稟賦和受后獲得的基礎上所形成的在形態結構、生理功能、心理狀態方面綜合的、相對穩定的特質[7-8]。一方面因體質稟賦于先天，受父母之精的影響，因此具有相對穩定性；另一方面體質由于受后天諸如地域、飲食、環境、疾病等因素的影響，造就了體質的可變性。不同個體之間體質差異甚遠。本課題通過對268例糖尿病腎病Ⅲ期患者體質的研究，發現在體質類型分布上由表1可知268例糖尿病腎病Ⅲ期患者以氣虛質(26.50%)、痰濕質(20.15%)、陰虛質(16.04%)、血瘀質(13.43%)、陽虛質(12.31%)、濕熱質(8.96%)為高頻體質。

探究其緣由，筆者認為一方面由于糖尿病腎病屬繼發性腎臟病，基礎疾病是糖尿病，糖尿病屬祖國醫學之“消渴”范疇，其基本病機為“陰虛燥熱”，而隨著消渴病的進展，其病機演變大概遵循燥熱陰虛→氣陰兩虛→陰陽兩虛這一基本規律，因此在糖尿病腎病Ⅲ期可發現氣虛質、陰虛質、陽虛質的高頻體質。另一方面：糖尿病腎病發展至Ⅲ期，各種病理產物的堆積，兼雜諸如血瘀、痰濕等病理產物；寧德地處東南沿海，氣候溫度高、濕度大，濕熱之邪偏盛，人們喜食“肥美”之物；再則久病服藥等因素；損傷脾胃，脾胃運化失常，水濕內生，郁而化熱，釀生濕熱，因此導致痰濕、血瘀、濕熱高頻體質的出現。如此在糖尿病腎病Ⅲ期患者的辨證治療上要顧及患者的體質特點，用藥有所側重。另一方面可為“治未病”提供參考依據。

3.2 證候相關性分析

中醫證候是在中醫基礎理論的指導下，對客體運動狀態的描述和概括，也就是客體在空間上運動所呈現的形狀和態勢，即客體的臨床表現，中醫證候是選擇相應治法的主要根據之一[9-11]。體質與疾病相關，一方面它決定客體發病與否，另一方面決定客體對某些致病因素的易感性和從化性[12]。正如矛盾論中所述外因是要通過內因起作用，內因是外因發展的根據。因此患者的體質與所患疾病的中醫證候有一定程度的相關，是辨證論治的基石，中醫證候隨個體體質的轉化而變化，體質是產生證候異同的關鍵因素，辨治原則須服從于體質，體質的特殊性決定著患者發病后中醫證候的傾向性，證候的特征包含著患者體質的特征[13]。

由本研究發現糖尿病腎病Ⅲ期患者在證候分布上以陰虛熱盛證、脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、濕熱困脾證、血瘀脈絡證為主，同時由表2 可知268例糖尿病腎病Ⅲ期患者的主要體質類型和證候類型具有明顯的相關性。氣虛質、陽虛質患者以脾腎氣虛證、氣陰兩虛證為主；濕熱質患者中主要證候以濕熱困脾證為主；血瘀質患者也主要以血瘀脈絡證為主；陰虛質以陰虛熱盛證、氣陰兩虛證為主；痰濕質多表現出脾腎氣虛證。由此可判斷不同體質類型可能決定糖尿病腎病Ⅲ期患者發病及發病后的證候特點。因此在糖尿病腎病Ⅲ期的辨證治療方面應重視體質與證候的關系，結合辨質與辨證的相統一來提高臨床療效。